張威 燕冰

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低能量Lisfranc損傷的治療

張威 燕冰

【摘要】目的 探討低能量Lisfranc損傷的治療和療效。方法 選取2011 年11月～2014年11月來我院就診的26例低能量Lisfranc損傷的患者進行回顧性分析，根據(jù)Nunley分型，12例患者使用石膏固定治療，另外14例患者使用手術切開復位內(nèi)固定治療，術后定期隨訪并對功能進行評價，評價標準采用美國矯形足踝協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）中足評分量表。結(jié)果 26例患者全部獲得12～36月隨訪，平均（24.5±4.3）月。AOFAS評分優(yōu)18例、良6例、可1例、差1例，優(yōu)良率92.3%。結(jié)論 低能量Lisfranc損傷根據(jù)Nunley分型，Ⅰ型采取石膏固定保守治療，Ⅱ型和Ⅲ型采取閉合或切開復位內(nèi)固定術，均取得良好療效。

【關鍵詞】低能量；Lisfranc損傷；治療

Lisfranc損傷指的是跖跗關節(jié)損傷，包括相關的韌帶損傷、骨折及脫位。其發(fā)病率占所有骨折的0.2%，但漏診率較高，可高達20%[1]。近年來隨著對Lisfranc損傷的認識，特別是對低能量Lisfranc損傷的重視，其診斷率逐年上升。從2011年11月～2014年11月，將我院門診及住院部收治26例低能量Lisfranc損傷患者，根據(jù)分型采取相應治療方案，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共26例，男19例，女7例，年齡19～52歲，平均（28.7±9.2）歲。致傷原因：運動損傷11例，扭傷9例，墜落傷3例，交通傷3例。根據(jù)Nunley分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例。其中Ⅱ型患者中有2例患者拒絕手術，要求行石膏固定保守治療。最終保守治療患者12例，分別為Ⅰ型10例、Ⅱ型2例；手術患者14例，分別為Ⅱ型8例、Ⅲ型6例，其中閉合復位內(nèi)固定6例，均為Ⅱ型患者，切開復位內(nèi)固定8例。所有患者術前進行常規(guī)的負重足部正位、側(cè)位及斜位X線檢查，伴有跗骨骨折及Ⅲ型患者加做CT及二維、三維重建。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療方法 根據(jù)患足疼痛、腫脹程度等癥狀及本人意愿，7例在門診進行石膏固定，叮囑患者離院后口服止疼及消腫藥物對癥治療，并告知患足免負重，抬高休息。其余5例患者住院治療，進行石膏固定后給予止疼、消腫藥物及理療對癥治療。所有患者于6周后來院復查。若仍有疼痛，適當負重情況下繼續(xù)石膏固定4周。

1.2.2 手術方法 （1）閉合復位內(nèi)固定術：選擇腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，將拇趾及第2、3足趾向遠端牽引，點式復位鉗于內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣和第2跖骨基底外側(cè)緣鉗夾，復位中間柱，C臂透視位置滿意后，1.0 mm克氏針從內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣向第2跖骨基底臨時固定，然后由遠及近復位固定內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱。透視所有跖跗關節(jié)復位良好后，內(nèi)側(cè)及中間柱更換為3.5 mm空心釘，外側(cè)柱保留2.0 mm克氏針固定。（2）切開復位內(nèi)固定術：選擇腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，手術切口根據(jù)受傷位置選擇足背第1、2跖骨間，必要時在第3、4跖骨間另做切口，兩切口間保持至少3 cm距離，保護好腓淺神經(jīng)、足背動脈，暴露跖跗關節(jié)，清理關節(jié)內(nèi)骨折碎片及夾雜在其中的軟組織，使用點式復位鉗于內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣和第2跖骨基底外側(cè)緣鉗夾，復位中間柱，C臂透視位置滿意后，1.0 mm克氏針從第2跖骨基底向內(nèi)側(cè)楔骨以及從內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣向第2跖骨基底臨時固定，然后復位并由遠及近固定內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱。透視所有跖跗關節(jié)復位良好后，內(nèi)側(cè)及中間柱更換為3.5 mm空心釘或2.7 mm微型鋼板固定，外側(cè)柱保留2.0 mm克氏針固定。合并跗骨骨折的切開復位固定后處理跖跗關節(jié)。

2 結(jié)果

26例患者進行12～36個月隨訪，平均（24.5±4.3）月。保守治療12例中，10周后來院復查時，1名Ⅱ型患者因部分負重時患足仍持續(xù)疼痛，于1周后選擇手術治療，術后隨訪效果滿意。所有手術患者傷口均于2周內(nèi)愈合，無傷口周圍皮膚壞死、感染、內(nèi)置物斷裂及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。1名Ⅲ型患者術后1年出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，患者拒絕再次手術。根據(jù)AOFAS中足評分[2]：優(yōu)18例、良6例、可1例、差1例，優(yōu)良率92.3%。

3 討論

Lisfranc損傷目前臨床較常使用的分型是Myerson分型，較好地包括了常見的損傷類型，對臨床治療有一定的指導意義。Nunley等[3]于2002年提出針對低能量Lisfranc損傷的分型和治療方案，Ⅰ型屬于Lisfranc韌帶損傷，X線片顯示正常，骨掃描結(jié)果陽性，可保守治療；Ⅱ型第1、2跖骨分離1～5 mm，足弓高度正常；Ⅲ型第1、2跖骨分離＞5 mm，伴隨足弓高度的丟失；Ⅱ型及Ⅲ型應閉合或切開復位內(nèi)固定治療。Lisfranc韌帶的強度是背側(cè)韌帶的3倍，遠大于跖筋膜，是鏈接內(nèi)側(cè)柱和中間柱穩(wěn)定的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[4-5]。絕大多數(shù)Lisfranc損傷需要手術治療，常見的方法有閉合復位內(nèi)固定、切開復位內(nèi)固定和關節(jié)融合術，常使用克氏針、螺釘及鎖定鋼板固定。手術的基本要求是解剖復位，內(nèi)側(cè)柱和中間柱堅強固定，外側(cè)柱彈性固定，重建整個跖跗關節(jié)的骨性及軟組織穩(wěn)定性，以利于Lisfranc韌帶瘢痕的愈合。在不波及關節(jié)面移位及不是很大程度的新鮮骨折可嘗試閉合復位，否則應切開復位。因為較小的骨折片、脛前肌及腓骨長肌肌腱容易嵌入骨折間隙，而造成復位不佳及術后疼痛、功能障礙及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。

據(jù)Alberta等[6]報道，Lisfranc損傷術后有接近30%的患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。因此，當Lisfranc關節(jié)存在多方向不穩(wěn)，或關節(jié)面損壞嚴重，則首選關節(jié)融合術，以避免術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。而Ly和Cootzee[7]等認為，對于不伴有骨折的單純Lisfranc損傷，使用一期關節(jié)融合術的短期和中期效果較切開復位內(nèi)固定術更好。有研究顯示，Lisfranc損傷手術治療可在傷后6周內(nèi)任何時間進行，結(jié)果無明顯差別。而6周以后，Lisfranc韌帶回縮，組織疤痕使術中解剖范圍增加，導致手術效果降低。3個月內(nèi)無骨折Lisfranc損傷，仍可實行切復內(nèi)固定術，超過3個月的損傷，以融合手術為好。而超過6個月的損傷則手術后期功能較差[8]。因此，對于Lisfranc損傷，特別是低能量損傷類型，應提高認識和警覺，避免漏診、誤診，及時治療。

參考文獻

[1]Myerson M. The diagnosis and treatment of injuries to the Lisfranc joint complex[J]. The Orthopedic clinics of North America，1989，20（4）：655-664.

[2]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot & ankle international，1994，15（7）：349-353.

[3]Nunley JA，Vertulio CJ. Classification，investigation，and management of midfoot sprains: Lisfranc injuries in the athlete[J].American Journal of Sports Medicine，2002，30（6）：871-878.

[4]Leenen LP，van der Werken C. Fracture-dislocations of the tarsometatarsal joint， a combined anatomical and computed tomographic study[J]. Injury，1992，23（1）：51-55.

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[6]Alberta FG，Aronow MS，Barrero M，et al. Ligamentous lisfranc joint injuries: a biomechanical comparison of dorsal plate and transarticular screw fixation[J]. Foot & ankle international，2005，26 （6）：462-473.

[7]Thuan VLy，Chris Coetzee J. Treatment of primarily ligamentous Lisfranc joint injuries: primary arthrodesis compared with open reduction and internal fixation. A prospective，randomized study[J].The journal of bone and joint surgery（American volume），2006，88（3）：514-520.

[8]Calder JD，Whitehouse SL，Saxby TS. Results of isolated Lisfranc injuries and the effect of compensation claims[J]. The journal of bone and joint surgery（British volume），2004，86（4）：527–530.

【中圖分類號】R683.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）09-0055-02

doi：10.39696/j.issn.1674-2016.09.038

作者單位：鄭州市骨科醫(yī)院微創(chuàng)骨科，河南 鄭州 450052

The Treatment of Low Energy Lisfranc Injury

ZHANG Wei YAN Bing, Department of Minimally Invasive Orthopedics, Orthopedics Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou He’nan 450052, China

[Abstract]Objective To investigate the treatment and effect of low energy Lisfranc injury. Methods From November 2011 to November 2014, 26 cases of patients with low energy Lisfranc injury were selected and were retrospectively analyzed. According to the classification of Nunley, 12 cases were treated with plaster fixation and 14 cases were treated with open reduction and internal fixation. Postoperative follow-up and the evaluation of the function, the evaluation criteria of the score scale of American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Results All 26 patients were followed up, and the follow-up time was 12～36 months, with the average of (24.5±4.3)months. According to the AOFAS scoring standard, the excellent result was achieved in 18 cases, good in 6 cases, acceptable in 1 case and failure in 1 case, with a satisfactory rate at 92.3 %. Conclusion According to the classification of Nunley, a good effect was achieved for the low energy Lisfranc injury by plaster fixation for typeⅠand open reduction and internal fixation for type Ⅱ and type Ⅲ.

[Key words]Low energy, Lisfranc injury, Treatment