高雷，閆桂森，郭源，王滿宜

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

跟骨延長截骨術(shù)與跟骨骰骨楔骨截骨術(shù)治療兒童柔韌性扁平足效果比較

高雷，閆桂森，郭源，王滿宜

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

目的 比較跟骨延長截骨術(shù)與跟骨骰骨楔骨截骨術(shù)(簡稱3C截骨術(shù))治療兒童柔韌性扁平足的臨床效果。方法選擇保守治療無效、行手術(shù)治療的柔韌性扁平足患兒28例(44足)，其中行跟骨延長截骨術(shù)29足(跟骨延長組)，跟骨骰骨楔骨截骨術(shù)15足(3C截骨組)。兩組術(shù)前及術(shù)后6個月采用美國足踝醫(yī)師學(xué)會制定的后足評分系統(tǒng)(ACFAS)評價后足功能(包括主觀評分和客觀評分)；行足負(fù)重正位及側(cè)位X線檢查，測量正位及側(cè)位跟骨距骨角、跟骨傾斜角、距舟覆蓋角、正位及側(cè)位距骨第一跖骨角。結(jié)果與術(shù)前比較，跟骨延長組和3C截骨組術(shù)后ACFAS主觀評分均升高(P均<0.05)；兩組術(shù)后ACFAS主觀、客觀評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與術(shù)前比較，跟骨延長組術(shù)后正位及側(cè)位跟骨距骨角均降低；兩組術(shù)后距舟覆蓋角、正位及側(cè)位距骨第一跖骨角均降低，跟骨傾斜角均升高(P均<0.05)。跟骨延長組術(shù)后正位及側(cè)位跟骨距骨角、距舟覆蓋角均低于3C截骨組(P均<0.05)。結(jié)論跟骨延長截骨術(shù)和3C截骨術(shù)治療柔韌性扁平足效果均較好，但前者對足部順列的糾正效果優(yōu)于后者。

柔韌性扁平足；跟骨延長截骨術(shù)；跟骨骰骨楔骨截骨術(shù)

扁平足在嬰幼兒時期比較常見，患兒的足弓隨著年齡增長而逐漸發(fā)育，10歲以后足弓高度與成人接近[1，2]。臨床上除少數(shù)由于跗骨聯(lián)合等導(dǎo)致的僵硬性扁平足外，絕大部分是柔韌性扁平足，即存在距下關(guān)節(jié)活動，于足尖負(fù)重時足弓可恢復(fù)的扁平足[3]。少數(shù)柔韌性扁平足患者存在頑固性疼痛、胼胝，甚至潰瘍，規(guī)范保守治療后不能緩解[4]。截骨術(shù)是目前臨床上治療柔韌性扁平足的常用方法，跟骨延長截骨術(shù)和跟骨骰骨楔骨截骨術(shù)(簡稱3C截骨術(shù))的治療效果均較好，但是關(guān)于兩種手術(shù)方法的治療效果臨床對比分析較少。為此我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年7月～2015年1月北京積水潭醫(yī)院小兒骨科收治的柔韌性扁平足患兒28例(共44足)，男18例、女10例，年齡7～16歲、平均11.5歲；單側(cè)12例，雙側(cè)16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查確診為柔韌性扁平足(非負(fù)重時足弓存在，負(fù)重時足弓塌陷或者消失)；②經(jīng)門診指導(dǎo)規(guī)范保守治療(足弓墊及跟腱拉伸等)至少6個月，癥狀不能緩解。排除合并足部先天性疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病及僵硬性扁平足患者。根據(jù)手術(shù)方法進(jìn)行分組，其中行跟骨延長截骨術(shù)29足(跟骨延長組)，行3C截骨術(shù)15足(3C截骨組)。

1.2 手術(shù)方法 兩組均取仰臥位，采用全身麻醉或者硬膜外麻醉。跟骨延長組行跟骨延長截骨術(shù)：采用經(jīng)跗骨竇改良Ollier切口，切開皮膚及皮下組織，顯露淺層腓骨長短肌腱及腓腸神經(jīng)，腓骨肌腱行鞘內(nèi)松解，并切除隔膜。將跗骨竇內(nèi)軟組織自跟骨峽部掀向背側(cè)，標(biāo)記跟骰關(guān)節(jié)，但不打開關(guān)節(jié)囊，保持關(guān)節(jié)囊的完整性以穩(wěn)定跟骨前側(cè)截骨塊。截骨線的起點(diǎn)位于跟骰關(guān)節(jié)近端1.5～2.0 cm處，止點(diǎn)位于前距和中距關(guān)節(jié)面之間。確定止點(diǎn)時可使用彎鉗穿過跟骨峽部滑向內(nèi)側(cè)，到達(dá)中距關(guān)節(jié)面，向前探查，找到中距關(guān)節(jié)和前距關(guān)節(jié)的間隙，術(shù)中保持截骨平面從近端外側(cè)略向遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)傾斜。截骨完成后，維持足處于外翻位，從前足背外側(cè)穿針進(jìn)入跟骰關(guān)節(jié)，C型臂X線機(jī)透視確保內(nèi)固定通過跟骰關(guān)節(jié)的解剖中心。撐開延長前在兩側(cè)截骨端從外向內(nèi)打入Steinmann針，作為把手或使用專用的撐開器。截骨端撐開時，舟骨和跟骨前側(cè)截骨端作為一個整體圍繞距骨頭向跖側(cè)和內(nèi)側(cè)移動。通過透視確定距舟覆蓋角恢復(fù)到正常解剖范圍(5°～39°)，插入合適尺寸的梯形植骨塊，使用Steinmann針逆行穿過植骨塊，打入后側(cè)截骨塊進(jìn)行固定。3C截骨組行3C截骨術(shù)：通過跟骨外側(cè)斜行切口行跟骨內(nèi)移截骨，切口位于腓骨肌腱的后外側(cè)(注意避免損傷腓腸神經(jīng))，于跟骨背側(cè)骨膜外、跟腱前側(cè)和距下關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊之間插入彎鉗。保證彎鉗一直處于骨膜外，不要戳破骨膜，進(jìn)入跟骨內(nèi)側(cè)面，位于脛后血管神經(jīng)束的深面。于跟骨跖側(cè)進(jìn)行骨膜外保護(hù)，在跟骨外側(cè)自背側(cè)向跖側(cè)斜行切開骨膜，剝開5 mm骨膜，暴露距下關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊。使用電鋸或者寬骨刀進(jìn)行截骨，截骨上端應(yīng)距離距下關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊1 cm，方向與足底呈45°，截骨方向保持為橫截面。使用Steinmann針?biāo)酱蛉敫呛髠?cè)骨塊，作為截骨方向的參考，并在內(nèi)移操作時作為把手。保持足處于跖屈位，進(jìn)行內(nèi)移糾正并確保骨塊沒有背側(cè)移位。糾正完成后，足背伸，使截骨端可以得到穩(wěn)定加壓。通過內(nèi)側(cè)切口顯露內(nèi)側(cè)楔骨，于楔骨中1/3的跖側(cè)面行閉合楔形截骨，使前足可跖屈和旋前，以重建足弓。通過延長跟骨切口的遠(yuǎn)端部分顯露骰骨，把腓骨肌腱牽向跖側(cè)。在骰骨中部進(jìn)行截骨，把楔形楔骨塊插入骰骨。使用骨圓針、Steinmann針、螺釘或者鋼板進(jìn)行固定。兩組術(shù)中均行Silfverskiold試驗(yàn)[5]判斷跟腱攣縮情況，存在跟腱攣縮者切斷腓腸肌腱膜或者延長跟腱。術(shù)后均采用石膏前后托中立位制動，跟腱延長者使用長腿前后托制動。術(shù)后6周拆除石膏，X線片顯示截骨愈合后拔針，不負(fù)重下行功能鍛煉1個月，逐漸負(fù)重行走。

1.3 相關(guān)指標(biāo)比較 ①后足功能：兩組術(shù)前及術(shù)后6個月采用美國足踝醫(yī)師學(xué)會制定的后足評分系統(tǒng)(ACFAS)[6]評價后足功能，該評分系統(tǒng)包括主觀和客觀評分兩部分。主觀評分通過量表讓患者對于疼痛、外觀和功能進(jìn)行自評，滿分50分?？陀^評分由臨床醫(yī)師通過門診檢查獲得，包括踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)活動情況、單肢提踵能力、痛性跛行等，滿分32分。評分越高說明后足功能越好。②放射學(xué)參數(shù)：患者術(shù)前及術(shù)后6個月行足負(fù)重正位及側(cè)位X線檢查，參照Davids等[7]的方法測量正位及側(cè)位跟骨距骨角、跟骨傾斜角、距舟覆蓋角、正位及側(cè)位距骨第一跖骨角。測量10次，取平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后后足功能比較 與術(shù)前比較，跟骨延長組和3C截骨組術(shù)后ACFAS主觀評分均升高(P均<0.05)；兩組術(shù)后ACFAS主觀、客觀評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后ACFAS主觀、客觀評分比較(分

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05。

2.2 兩組手術(shù)前后放射學(xué)參數(shù)比較 與術(shù)前比較，跟骨延長組術(shù)后正位及側(cè)位跟骨距骨角均降低；兩組術(shù)后距舟覆蓋角、正位及側(cè)位距骨第一跖骨角均降低，跟骨傾斜角均升高(P均<0.05)。跟骨延長組術(shù)后正位及側(cè)位跟骨距骨角、距舟覆蓋角均低于3C截骨組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后放射學(xué)參數(shù)比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與3C截骨組術(shù)后比較，#P<0.05。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，至少20%的成人存在扁平足，大多數(shù)為柔韌性扁平足，無臨床癥狀[3]，不需治療[3，8,9]；但當(dāng)患者出現(xiàn)負(fù)重時疼痛，影響日常活動且長期保守治療疼痛不能緩解時，則需行足部手術(shù)給予糾正[4]。治療柔韌性扁平足的手術(shù)方法較多，目前應(yīng)用最多的是能夠保留距下關(guān)節(jié)活動的截骨術(shù)[10,11]。由于扁平足患者靜態(tài)負(fù)重時距下關(guān)節(jié)呈外翻狀態(tài)，即距下關(guān)節(jié)復(fù)合體相對距骨頭背屈、旋前和圍繞距骨頭外旋[12]，故目前采用的截骨術(shù)均以糾正距下關(guān)節(jié)外翻為目的。

3C截骨術(shù)最早由Rathjen和Mubarak提出，是針對Koutsogiannis跟骨后側(cè)內(nèi)移截骨的改良截骨術(shù)[10]。3C截骨術(shù)的本質(zhì)是通過跟骨后側(cè)截骨端的內(nèi)移，改變腓腸肌和比目魚肌復(fù)合體的力臂，減小對距下關(guān)節(jié)的外翻應(yīng)力，但未真正對距下關(guān)節(jié)外翻進(jìn)行糾正，僅是通過代償性畸形改善踝外翻的角度，因此可看成是對足臼的Chiari截骨[13]。該方法聯(lián)合楔骨閉合楔形截骨術(shù)、骰骨開放楔形截骨術(shù)和距舟關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)，均是為了改善殘余的前足及中足背屈和外旋功能。本研究結(jié)果顯示，3C截骨組手術(shù)前后評估后足距骨和跟骨相對關(guān)系的正位及側(cè)位跟骨距骨角比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同樣說明了3C截骨術(shù)是通過足臼外代償畸形改善后足外翻的。跟骨延長截骨術(shù)是由Evans提出的，Mosca完善了這一手術(shù)方法，包括切口部位、特殊截骨部位和方向、骨移植物形狀、足跖外側(cè)軟組織限制處理等[4,13]。由于跖筋膜的長度固定，跟骨延長后產(chǎn)生的卷揚(yáng)機(jī)效應(yīng)使距下關(guān)節(jié)復(fù)合體相對距骨頭跖屈、旋前和足臼圍繞距骨頭內(nèi)旋，可直接糾正靜態(tài)負(fù)重時距下關(guān)節(jié)的外翻畸形。一項(xiàng)對尸體扁平足模型進(jìn)行跟骨延長截骨術(shù)的三維CT研究證明，跟骨延長后中足相對后足內(nèi)收和跖屈，骰骨和舟骨作為一個整體移動，所以跟骨延長截骨術(shù)可看成是對足臼的Salter截骨[12，13]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，跟骨延長組術(shù)后正位及側(cè)位跟骨距骨角、距舟覆蓋角、正位及側(cè)位距骨第一跖骨角均降低，跟骨傾斜角均升高，且術(shù)后正位及側(cè)位跟骨距骨角、距舟覆蓋角均低于3C截骨組；上述結(jié)果說明跟骨延長截骨術(shù)對柔韌性扁平足患兒足部順列的糾正效果優(yōu)于3C截骨術(shù)。

Phillips[14]對跟骨延長截骨術(shù)患者進(jìn)行7～20年(平均13年)的隨訪，結(jié)果23例患者中17例療效達(dá)到優(yōu)良。Anderson等[15]對9例跟骨延長截骨患者隨訪平均6.5年，隨訪結(jié)果顯示效果較好。Rathjen等[10]結(jié)果顯示，3C截骨術(shù)患者短期臨床效果滿意。Blot等[11]研究顯示，單純跟骨內(nèi)移截骨術(shù)患者遠(yuǎn)期X線參數(shù)會發(fā)生改變，部分治療效果可能喪失。因此，對于3C截骨術(shù)的治療效果還需進(jìn)一步長期隨訪觀察。跟骨延長截骨術(shù)可增加外側(cè)柱的壓力，有導(dǎo)致跟骰關(guān)節(jié)半脫位的可能(本研究跟骨延長組均采用預(yù)穿針的方法，避免跟骰關(guān)節(jié)半脫位)。Adams等[16]研究顯示，無論是否存在跟骰關(guān)節(jié)半脫位都不會影響臨床評分，但我們認(rèn)為應(yīng)該考慮到半脫位和距下關(guān)節(jié)并發(fā)癥對臨床評分的長期影響。本研究兩組術(shù)后ACFAS主觀和客觀評分比較均無明顯差異，可能還需要延長隨訪時間進(jìn)一步觀察。

綜上所述，跟骨延長截骨術(shù)和3C截骨術(shù)治療柔韌性扁平足效果均較好，但前者對足部順列的糾正效果優(yōu)于后者。

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