劉淑霞 李海香 譚敏珍

·臨床護理· 兒科護理

新生兒導管相關血流感染的危險因素分析及護理對策

Risking factors of catheter-related blood infection among neonates and the nursing countermeasures

劉淑霞 李海香 譚敏珍

目的 探討新生兒導管相關血流感染(catheter related blood stream infection, CRBSI)發(fā)生的危險因素，并提出有效的預防措施。 方法 回顧性分析2011年6月-2015年6月新生兒ICU 196例留置導管患兒的臨床資料，采用單因素分析及多元回歸分析法研究新生兒CRBSI發(fā)生的危險因素。結果 新生兒CRBSI的發(fā)生率為14.4/千導管日；感染細菌以凝固酶陰性葡萄球菌為主，占80.65%。誘發(fā)CRBSI的獨立危險因素是使用臍靜脈導管(UVC)及UVC留置時間≥7 d。 結論 新生兒發(fā)生 CRBSI的致病菌主要為來自體表的凝固酶陰性葡萄球菌，主要危險因素為留置UVC及UVC留置時間過長，臨床可根據(jù)風險因素進行持續(xù)質量改進，減少CRBSI的發(fā)生。

嬰兒，新生；導管相關血流感染；護理

新生兒導管相關血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)是指留置血管內(nèi)導管的新生兒出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，抽取外周血液培養(yǎng)為陽性，伴有發(fā)熱、炎癥等感染表現(xiàn)，且排除其他相關的血行感染源[1]。新生兒CRBSI的臨床發(fā)生率為0.93%～25.00%[2]，嚴重影響新生兒的存活率和生活質量。由于新生兒機體功能不成熟且免疫力低下，如果臨床治療、護理措施不得當，將極有可能發(fā)生CRBSI。為了解靜脈內(nèi)留置導管新生兒的CRBSI發(fā)生情況及高危誘發(fā)因素，本研究通過回顧性分析我院NICU 196例發(fā)生CRBSI的患兒資料，探討其導管相關血流感染的相關因素，為預防和護理新生兒CRBSI提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年6月-2015年6月我院新生兒ICU收治的196例留置血管內(nèi)導管12 h以上的新生兒為研究對象，剔除入院或轉入48 h內(nèi)發(fā)生CRBSI的患兒。

1.2 方法

在查閱相關文獻的基礎上，采用回顧性分析方法收集可能導致CRBSI的指標：性別、出生體質量、胎齡、導管留置時間、導管類型[經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)、臍靜脈導管(UVC)或中心靜脈導管(CVC)]等內(nèi)容。

1.3 評價標準

依據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[3]和美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測中心[4]的相關標準進行CRBSI診斷: ①有血管導管置管史; ②有感染的臨床表現(xiàn)，如體溫>38℃，伴或不伴寒顫、低血壓等；③排除導管以外的感染源；④外周靜脈或導管血培養(yǎng)陽性；⑤導管拔除后體溫正常。CRBSI發(fā)生率=CRBSI管道例數(shù)/1 000留置管道總天數(shù)[5]。

1.4 統(tǒng)計學分析

在EpiData軟件中進行數(shù)據(jù)錄入。運用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學分析，采用χ2檢驗、多因素Cox比例風險模型處理，計算風險比率(risk ratio，RR)和95%置信區(qū)間(95%CI)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 新生兒一般情況

196例患兒，男108例，女88例；出生體質量1 100～2 661 g；胎齡29～36周；留置導管269例，其中先后留置2種管道患兒55例，先后留置3種管道患兒9例；留置UVC 135例，CVC 45例，PICC 89例；31例發(fā)生CRBSI，新生兒導管相關血流感染發(fā)生率為14.4/千導管日(31/2 156)；血培養(yǎng)致病病原體以凝固酶陰性葡萄球菌為主，占80.65%(25/31)。

2.2 CRBSI的危險因素分析

2.2.1 單因素分析

將與CRBSI發(fā)生的相關因素進行單因素分析，結果顯示出生體質量、胎齡、導管類型和UVC留置時間為CRBSI發(fā)生的相關危險因素。見表1。

2.2.2 多因素分析

將單因素分析中得到的相關因素納入多元逐步回歸Cox比例風險回歸模型進行多因素分析，最后進入主效應方程的因素為導管類型和UVC留置時間。結果顯示，留置UVC和留置UVC時間≥7 d是新生兒CRBSI發(fā)生的獨立危險因素。見表2。

表1 新生兒CRBSI發(fā)生危險因素的單因素分析

表2 新生兒CRBSI發(fā)生危險因素的多元逐步回歸Cox比例風險回歸模型分析

3 討論

3.1 新生兒CRBSI發(fā)生情況的相關分析

CRBSI的發(fā)生對新生兒的存活和生命質量造成嚴重的威脅。發(fā)展中國家新生兒ICU 2002～2005年的新生兒CRBSI平均發(fā)生率為7.8～18.5/千導管日[6]。本研究結果顯示我院新生兒ICU新生兒CRBSI發(fā)生率為14.4/千導管日，感染率相對偏高，這可能與我院新生兒ICU病房環(huán)境和病床設置及醫(yī)療設施等方面不夠完善且醫(yī)護人員學歷層次相對較低有關。因此，加強病區(qū)環(huán)境建設、及時更新醫(yī)療技術和設施及加強導管感染知識的培訓是降低新生兒CRBSI發(fā)生率的重要舉措。一種細菌在ICU病房中的感染率代表了發(fā)生該細菌感染的風險性[7]。本研究在對發(fā)生CRBSI的新生兒進行血培養(yǎng)時發(fā)現(xiàn)，80%以上的致病病原體為凝固酶陰性葡萄球菌，高于相關文獻[8]報道的39.3%～59.0%。凝固酶陰性葡萄球菌是新生兒體表主要的常駐細菌之一，可能與穿刺留置管道過程中未嚴格無菌操作有關，也可能與留置過程中穿刺點的敷料更換不及時或者局部皮膚清潔、消毒不徹底有關。因而需加強對穿刺點周圍的清潔、消毒，減少感染細菌的定植。

3.2 新生兒CRBSI感染的危險因素

單因素分析發(fā)現(xiàn)，新生兒CRBSI的發(fā)生與出生體質量及胎齡有關：入住新生兒ICU的新生兒大多為早產(chǎn)、低出生體質量或危重兒，其機體各組織器官功能尚未成熟，免疫功能相對低下，對外界疾病的抵抗能力不完善[9]。為了贏得搶救的先機，新生兒不得不接受血管內(nèi)導管穿刺等侵入性治療。但諸如此類的侵入性操作卻破壞了新生兒本來就不完善的保護屏障，從而大大增加了新生兒CRBSI的發(fā)生率，嚴重影響患兒的疾病恢復。在危重新生兒的搶救中，UVC是主要的搶救治療措施之一，UVC是在新生兒緊急情況下給藥、輸液及采集血標本的重要靜脈通道[10]。相對于普通的靜脈置管方式，UVC的置管操作相對簡單、較容易留置、能避免反復穿刺、有效減少搶救準備時間，因此UVC是臨床搶救新生兒最常用的靜脈導管。但UVC置管屬于侵入性操作，而且與UVC銜接的是臍靜脈血管殘端，銜接局部皮膚較難清潔、消毒。一旦穿刺銜接口消毒不徹底或者敷料未能及時更換，將極有可能導致CRBSI。本研究單因素及多因素分析結果顯示，留置UVC及UVC時間過長是新生兒CRBSI的獨立危險因素，需充分引起臨床醫(yī)護人員的關注。3.3 基于風險因素構建針對性的持續(xù)質量改進體系

持續(xù)質量改進能根據(jù)臨床發(fā)生的具體問題提出相應的解決措施[11]。為了有效減少和預防CRBSI的發(fā)生，提出以下改進措施。①構建CRBSI高危人群預警護理提示系統(tǒng)[12]。本研究結果顯示，低出生體質量、低胎齡、留置UVC及留置時間過長的新生兒是CRBSI的易感人群，臨床護理工作中可以在床頭卡、病歷或護理記錄等方面做醒目的標志或記錄，做好預防工作。②合理留置深靜脈導管，減少UVC的留置及留置時間。本研究及相關研究[13]結果均提示留置UVC患兒的CRBSI發(fā)生率遠高于留置PICC或CVC的發(fā)生率，因此臨床進行UVC穿刺前應全面評估新生兒的靜脈血管，在不影響疾病治療的前提下盡量減少UVC置管。另外，還需加強對新生兒病情的全面監(jiān)控，把握拔管時機，縮短UVC留置時間。③加強UVC的消毒護理。由于UVC銜接的是臍靜脈血管殘端，全面清潔、消毒顯得格外重要。清潔、消毒前需做好手衛(wèi)生，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，同時局部消毒范圍直徑應>10 cm，確保臍帶在無菌的環(huán)境中自然干燥結痂，預防臍部感染的發(fā)生。

綜上所述，我院新生兒ICU新生兒CRBSI發(fā)生率相對較高，體質量、孕齡與其發(fā)生相關，而留置UVC及UVC留置時間過長是發(fā)生新生兒CRBSI的獨立危險因素。臨床護理工作中可根據(jù)風險因素提出有針對性的護理質量改進措施，以預防和減少新生兒CRBSI的發(fā)生。

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2015-08-20)