趙平凡 郭舒婕 職志威

門診患者突發(fā)意外事件的防范與管理

Prevention and management of accidents among outpatients

趙平凡 郭舒婕 職志威

為了防范門診患者突發(fā)意外事件發(fā)生，采取了一系列防范與管理措施：對門診就診患者進(jìn)行分診篩查、識別高?；颊?、合理配置人力資源、加強(qiáng)門診護(hù)理人員急救技能培訓(xùn)并定期考核、制訂急救應(yīng)急預(yù)案等。防范與管理措施的實(shí)施，有效防范了門診患者突發(fā)意外事件的發(fā)生，提高了搶救成功率，保障了門診患者就診安全。

門診患者；意外事件；防范

門診是患者集中就診的場所，患者多、病種復(fù)雜、可預(yù)見性差，患者在就診環(huán)節(jié)中可能發(fā)生各種意外，如暈厥、抽搐、休克等，尤其心、腦血管疾病的發(fā)病率逐年升高[1]。門診突發(fā)意外事件是指患者在門診掛號、候診、就診、繳費(fèi)和取藥等過程中所發(fā)生的意外事件[2]。由于就診意外有其突發(fā)性和不可預(yù)測性，患者及家屬常缺乏應(yīng)有的心理準(zhǔn)備，加上對醫(yī)學(xué)特殊性的不了解，一旦出現(xiàn)不良后果，醫(yī)患之間的糾紛難以避免。加強(qiáng)醫(yī)院門診薄弱環(huán)節(jié)的風(fēng)險管理，采取有效地防范措施十分必要。2012年1月-2014年12月我院門診出現(xiàn)突發(fā)意外事件175例，經(jīng)采取防范管理措施后，患者均得到及時救治，保證了患者的就醫(yī)安全，提高了門診醫(yī)護(hù)人員的防范突發(fā)意外事件的能力。

1 臨床資料

選取2012年1月-2014年12月在我院門診通道、候診區(qū)、診室、檢查室及治療室等不同場所發(fā)生意外事件的175例患者，其中猝死9例、急性心肌梗死17例、冠心病心絞痛11例、突發(fā)心律失常25例、先天性心臟病心臟手術(shù)后2例、癲癇發(fā)作18例、急性腦血管病12例、癔癥3例、上消化道出血5例、前置胎盤大出血3例、宮外孕3例、急性胃腸炎休克1例、急腹癥3例、高血壓6例、低血糖昏迷5例、呼吸衰竭3例、小兒高熱驚厥9例、嚴(yán)重過敏性休克5 例、不同原因引起的昏厥35 例。175例患者經(jīng)門診醫(yī)護(hù)人員及院內(nèi)急救小組及時妥善處理后，143例安全護(hù)送至病房、急診科繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)運(yùn)途中未出現(xiàn)死亡病例，另32例癥狀緩解后門診治療。

2 防范與管理

2.1 分診管理，篩查高?；颊?/p>

門診就診患者數(shù)量多，病種不同，病情復(fù)雜，且流動性強(qiáng)，要求分診護(hù)士分診時詳細(xì)聽取患者主訴，詢問癥狀、現(xiàn)病史和既往史，查閱患者的病歷記錄及檢查資料，觀察患者的狀態(tài)，需要時測量生命體征，結(jié)合患者年齡、性別等快速、準(zhǔn)確地作出評估判斷，遇到疑難病例相互商討或請教醫(yī)生。禁止分診護(hù)士不見患者，只依據(jù)患者家屬描述分診。由于患者家屬描述不準(zhǔn)或有誤，會延誤患者病情，應(yīng)真正做到“一問、二看、三檢查、四分診”[3]。將普通患者導(dǎo)入常規(guī)就診流程，將高?；颊邔?dǎo)入綠色通道，優(yōu)先安排就診,為急危重癥患者提供快速高效的服務(wù)系統(tǒng)[4]。當(dāng)就診患者進(jìn)入候診區(qū)時，要求分診護(hù)士主動巡視候診區(qū)，對患者進(jìn)行初步評估，準(zhǔn)確回答患者提出的問題，宣傳就診須知，根據(jù)掛號序號為患者估算等候的時間。分診環(huán)節(jié)共篩查出51例急危重癥患者，45例患者在候診時病情發(fā)生變化，分診護(hù)士及時采取針對性措施，確保了患者安全。

2.2 合理配置人力資源，提高護(hù)理安全質(zhì)量

就診高峰期，患者由于環(huán)境嘈雜、候診時間長，易出現(xiàn)焦躁情緒，導(dǎo)致病情加重或意外發(fā)生。我們在就診高峰時期增加護(hù)理人員，疏導(dǎo)診區(qū)候診秩序，安撫患者，防止患者因情緒波動而發(fā)生意外。輔助檢查科室均設(shè)置了接診崗位，接診護(hù)士負(fù)責(zé)對所有檢查患者登記排序，解答患者提出的問題，管理、發(fā)放報告單并協(xié)助技師工作，安排危重患者提前檢查。同時，門診每層樓內(nèi)設(shè)2名不固定的導(dǎo)醫(yī)崗位。采取流動式咨詢導(dǎo)診服務(wù)，一方面為患者提供適時的咨詢導(dǎo)診幫助，另一方面對在大廳內(nèi)候診的患者群進(jìn)行動態(tài)巡視觀察，及時發(fā)現(xiàn)高?；颊摺ν话l(fā)意外的患者和其他人群，能夠就地展開急救，對在樓層大廳候診患者突發(fā)意外的環(huán)節(jié)加強(qiáng)了管理。

2.3 制訂急救應(yīng)急預(yù)案

制訂門診患者突發(fā)意外現(xiàn)場急救應(yīng)急預(yù)案，明確各項職責(zé)及相關(guān)流程，設(shè)立急危重癥優(yōu)先處置通道?！暗谝荒繐簟闭呤紫扰袛啵鶕?jù)病情，啟動黃色或紅色預(yù)警，迅速采取急救措施，及時通知就近科室醫(yī)務(wù)人員，同時通知急救科，由其他人員通知門診辦公室，由門診辦公室立即調(diào)用應(yīng)急的搶救設(shè)備，組織相關(guān)科室和技術(shù)力量進(jìn)行救治。我院由院前急救小組承擔(dān)院內(nèi)急救任務(wù)，急救小組配備專用的急救箱、除顫器、氣管插管設(shè)備、簡易呼吸器、小型氧氣瓶、常用急救藥品等，使用后由急診科專門負(fù)責(zé)儀器的護(hù)理人員清點(diǎn)并使急救物品處于備用狀態(tài)。門診根據(jù)科室、專業(yè)特點(diǎn)配備搶救物品，如內(nèi)科門診、內(nèi)鏡中心、門診手術(shù)室等，搶救物品使用率高，為其配置搶救車、氣管插管、氧氣、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀、心臟除顫儀等，要求科室做到急救藥品、器材及物品“五定”(定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期檢查維修、定期消毒滅菌)。每一樓層配備一套完善的搶救物品，要求門診護(hù)理人員熟知急救物品的位置，患者突發(fā)意外時，按照就近原則，及時調(diào)用急救物品進(jìn)行搶救。

2.4 加強(qiáng)門診護(hù)理人員急救技能培訓(xùn)

門診患者流動性強(qiáng)，病情變化快，發(fā)生突發(fā)意外的時間、地點(diǎn)、病因及病情嚴(yán)重程度等均存在不確定性[5]。為了增強(qiáng)門診護(hù)理人員的急救意識和提高他們的急救能力，護(hù)理部制訂了培訓(xùn)考核計劃，進(jìn)行全員培訓(xùn)。培訓(xùn)方法包括理論授課、技能練習(xí)及突發(fā)事件實(shí)戰(zhàn)演練，每月進(jìn)行理論授課和技術(shù)操作訓(xùn)練各1次，每半年至少進(jìn)行1次突發(fā)事件實(shí)戰(zhàn)演練。理論和技能培訓(xùn)內(nèi)容包括心肺復(fù)蘇及心血管急救指南、門診區(qū)域突發(fā)應(yīng)急事件搶救預(yù)案及流程、除顫技術(shù)操作規(guī)范、簡易呼吸器操作流程、2人及4人搬運(yùn)法、平車的使用流程等。突發(fā)事件實(shí)戰(zhàn)演練方案由門診護(hù)士長和科護(hù)士長負(fù)責(zé)設(shè)計，對可能出現(xiàn)的意外情況和應(yīng)對措施認(rèn)真討論推敲，對演練時間、地點(diǎn)、演練告示牌的擺放、場景選擇、人員安排和保障措施等作出詳細(xì)的規(guī)劃。每次演練前做好告示。急救能力考核采取定期考試與隨機(jī)現(xiàn)場提問的考核方式，考核每個護(hù)理人員是否能夠熟練掌握吸氧、吸痰、簡易呼吸器、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、徒手心肺復(fù)蘇術(shù)操作和相關(guān)理論知識，以及遇到突發(fā)事件時他們的應(yīng)急和應(yīng)變能力。每次考核后進(jìn)行總結(jié)，分析不足并改進(jìn)。實(shí)戰(zhàn)演練是讓護(hù)理人員在貼近實(shí)際狀況和高度緊張的環(huán)境下，根據(jù)演練情景的要求通過實(shí)際操作完成應(yīng)急響應(yīng)任務(wù)[6]。在實(shí)戰(zhàn)演練過程中，門診護(hù)理人員通過反復(fù)強(qiáng)化學(xué)習(xí)急救知識和對流程的實(shí)景演練，解決搶救過程中出現(xiàn)的各種突發(fā)事件，將救護(hù)操作技術(shù)納入模擬的實(shí)戰(zhàn)情境之中，突出重點(diǎn)、難點(diǎn)訓(xùn)練，讓門診護(hù)理人員動手操作、親身體驗(yàn)、主動解決問題，明確自己急救理論和應(yīng)急技能的薄弱環(huán)節(jié)，激發(fā)學(xué)習(xí)的積極性，護(hù)理人員由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，提高了他們的風(fēng)險防范能力，使患者發(fā)生意外事件時能夠得到及時、正確地處理。

3 小結(jié)

門診就診患者突發(fā)意外的急救工作，是門診安全管理的重要組成部分，急癥救治工作質(zhì)量是衡量醫(yī)院整體水平、服務(wù)質(zhì)量、應(yīng)急能力的一個重要標(biāo)準(zhǔn)[7]。我院對門診就診患者進(jìn)行分診篩查高?；颊?、合理配置醫(yī)護(hù)人員、強(qiáng)化門診護(hù)理人員急救技能培訓(xùn)并定期考核、制訂急救應(yīng)急預(yù)案、加強(qiáng)急救物品的管理等，提高了門診就診患者突發(fā)意外事件的搶救成功率，保障了門診就診患者的安全。近3年來，我院門診就診人次每年都在不斷增加，但門診患者突發(fā)意外事件明顯減少，說明我們的預(yù)防管理措施到位，能夠有效防范門診患者突發(fā)意外事件的發(fā)生，提高搶救成功率，保障門診患者就診過程的安全。

[1] 韓雅玲，姚天明．心血管內(nèi)科專業(yè)新進(jìn)展及展望．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2010，35(4)：355-358．

[2] 吳莉莉．沈天潔，楊安宇．門診突發(fā)事件的急救與管理．護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(14)：1292-1293．

[3] 冷育清，李玉芬，商月娥，等．門診高危患者就診過程中的風(fēng)險管理．中華護(hù)理雜志，2010，45(11)：1006-1008．

[4] 朱江.急診科開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實(shí)踐及成效.中國臨床護(hù)理，2011，3(6)：472.

[5] 王建英.門診護(hù)理風(fēng)險與管理對策.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(22)：100-101.

[6] 朱紫英.對基層醫(yī)院門診護(hù)士開展突發(fā)事件實(shí)戰(zhàn)演練的實(shí)踐.護(hù)理學(xué)雜志，2010，30(9)：60-62.

[7] 郭麗霞，曾華志，梁玨. 門急診護(hù)理風(fēng)險因素分析及防范措施.中國臨床護(hù)理，2011，3(6)：527-528.

腔鏡手術(shù)治療。2組患者性別、年齡、病情方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)后注意患者體位、預(yù)防并發(fā)癥、心理護(hù)理等。觀察組采用質(zhì)量護(hù)理持續(xù)改進(jìn)方式進(jìn)行護(hù)理，具體方法如下。

1.2.1 成立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，明確目標(biāo)

由科主任、主治醫(yī)生及護(hù)士長組成護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，召開小組會議，對腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥和不良事件發(fā)生案例進(jìn)行原因分析、討論，制訂針對術(shù)后并發(fā)癥和不良事件的護(hù)理改進(jìn)措施。

1.2.2 加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)

組織護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥和不良事件的風(fēng)險預(yù)控意識，采用崗位負(fù)責(zé)制和組長負(fù)責(zé)制相結(jié)合的方法，每日記錄各項工作內(nèi)容，定期檢查。

1.2.3 監(jiān)督管理

組長隨機(jī)檢查護(hù)理人員工作，每周對護(hù)理人員工作表現(xiàn)進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量評估，查缺補(bǔ)漏，及時發(fā)現(xiàn)問題并及時反饋意見，制定對策進(jìn)行改進(jìn)并提出下一步工作計劃，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作順利進(jìn)行和不斷改進(jìn)[4]。

1.3 評價指標(biāo)

比較2組患者術(shù)后2個月后穿刺口出血率、腸道損傷率、下肢靜脈血栓形成發(fā)生率、痊愈時間及術(shù)后不良事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組穿刺口出血率、腸道損傷率、下肢靜脈血栓形成發(fā)生率均低于對照組。見表1。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 2組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后不良事件發(fā)生率低于對照組。見表2。

表2 組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率比較 例(%)

2.3 2組患者痊愈時間比較

觀察組痊愈時間早于對照組。見表3。

表3 2組患者痊愈時間比較 (d,±s)

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行的手術(shù)，利用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭(直徑為3～10 mm)插入腹腔內(nèi)，運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級信號處理系統(tǒng)，并且實(shí)時顯示在專用監(jiān)視器上，醫(yī)生通過監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對患者的病情進(jìn)行分析判斷[8]。我院腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥和不良事件的主要原因有兩個方面。一方面，護(hù)理人員對腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估不夠重視，預(yù)控意識欠缺，與患者缺乏溝通，工作流于形式化，健康宣教落實(shí)不到位，致使護(hù)理質(zhì)量不高；另一方面，患者心理壓力較大，衛(wèi)生不到位，飲食不合理。

本研究中，觀察組中54例患者術(shù)后穿刺口出血，出血率為8.64%；38例患者腸道損傷，腸道損傷率為6.08%；下肢靜脈血栓形成43例，占6.88%；對照組中125例患者術(shù)后穿刺口出血，出血率為21.44%，腸道損傷117例，占20.07%，下肢靜脈血栓形成100例，占17.15%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對照組。觀察組痊愈時間為(55.50±5.35)d，對照組為(33.25±4.31)d，觀察組痊愈時間早于對照組。表3可以看出，觀察組發(fā)生不良事件18例，發(fā)生率2.88%；對照組發(fā)生不良事件32例，發(fā)生率5.49%，觀察組術(shù)后不良事件發(fā)生率明顯低于對照組。

有研究[6]表明，每年全球有44 000～98 000例患者因醫(yī)療不良事件而導(dǎo)致患者意外死亡。而在醫(yī)療不良事件中，護(hù)理不良事件是一個重要部分，在今后的工作中必須加強(qiáng)對護(hù)理工作的重視，開展護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)不僅可以在一定程度上保證護(hù)理質(zhì)量，而且可以不斷地針對護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。本文研究結(jié)果與有關(guān)研究[7]結(jié)果一致。

綜上所述，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)能夠有效減少腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥及其不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。

參考文獻(xiàn)

[1] 王玉媛,袁江麗,鄭燦燕. 舒適護(hù)理對婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響. 齊魯護(hù)理雜志,2011,17(23):68-69.

[2] 徐蓉. 綜合護(hù)理干預(yù)對腦卒中偏癱患者康復(fù)的影響. 中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(29):3318-3319,3324.

[3] 程衛(wèi),李曉菁,何薇薇. 37例婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥分析. 中國內(nèi)鏡雜志,2012,11(4):414-417.

[4] 于麗君,張震宇. 婦科腹腔鏡手術(shù)3993例并發(fā)癥分析. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,22(4):290-293.

[4] 何峰,楊海超,彭永燕,等. 泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的臨床觀察. 中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(9):990-991.

[5] 沈志奇,韓晶茹,于云. 動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)后持續(xù)性血小板減少患兒的護(hù)理. 中華護(hù)理雜志,2013,48(4):358-359.

[6] 肖紅，鄭陳光，馬剛，等.醫(yī)療不良事件報告對保障患者安全的研究.醫(yī)學(xué)信息，2014，27(3)：514.

[7] 王秀麗.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用研究.濟(jì)南：山東大學(xué)，2013.

(收稿日期：2015-05-04)

1.2 低溫環(huán)境

為了保證良好的工作環(huán)境，手術(shù)間的溫度一般在22～24℃，這對全身裸露接受手術(shù)的患者無疑是冷環(huán)境。全身麻醉1 h后，人體約75%的熱量通過皮膚對流、輻射等途徑散失，而熱量的散失取決于皮膚和環(huán)境之間的溫度差，溫差越大，散熱量越多[7]。幾層手術(shù)敷料在較長時間的大手術(shù)中起不到保暖作用[8]。老年患者因機(jī)體產(chǎn)熱少，因此更容易發(fā)生低體溫。

1.3 麻醉因素

1.3.1 全身麻醉

全身麻醉1 h內(nèi)，由于冷反應(yīng)閾值降低，體溫降低未能得到及時的冷反應(yīng)調(diào)節(jié)，熱量從機(jī)體核心向外周轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致核心溫度降低1～1.5℃[9]。麻醉藥物本身可降低代謝率20%～30%，是導(dǎo)致中心溫度下降的重要原因之一[10]。行氣管插管后，氣體直接進(jìn)入肺部，通過呼吸道可丟失機(jī)體10%的熱量[1]，使中心體溫下降1～2℃[11]。

1.3.2 椎管內(nèi)麻醉

操作過程中皮膚暴露、硬膜外用藥后阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張散熱、肌肉松弛后喪失產(chǎn)熱功能同時阻滯溫感覺的傳入等[12]，均可使體溫下降。局部麻醉藥物引起外周血管擴(kuò)張，相對較高的皮膚溫度可誤導(dǎo)中樞溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使其耐受較高的熱量喪失仍不觸發(fā)冷反應(yīng),這種情況下血管收縮和寒戰(zhàn)閾值可降低0.5℃[9]。

1.4 消毒液的刺激

使用室溫碘伏消毒皮膚時，因消毒液揮發(fā)帶走體內(nèi)大量熱量，同時由于冷刺激作用于機(jī)體外周溫度感受器和中樞冷敏神經(jīng)元，使產(chǎn)熱中樞興奮性降低，散熱中樞興奮性增高[13]，導(dǎo)致低體溫的產(chǎn)生。

1.5 體腔暴露及沖洗

開腹手術(shù)時，暴露體表面積大及腹腔內(nèi)容物的時間長，水分從手術(shù)切口蒸發(fā)等均是重要的散熱原因。 此外術(shù)中使用大量冷0.9%氯化鈉溶液沖洗[14]，患者身體上的覆蓋巾部分被沖洗水浸濕，均可導(dǎo)致機(jī)體熱量的散失。

1.6 術(shù)中失血及輸液、輸血的冷稀釋作用

術(shù)中輸入未加溫的液體和血液是老年患者體溫降低的主要原因[6]。每輸入1L室溫的晶體液可降低人體體溫0.25℃[15]。成人靜脈輸注環(huán)境溫度下的1 000 mL液體或每輸入1U 4℃血液，核心體溫約降低0.25℃[16]。

1.7 創(chuàng)傷因素

急性創(chuàng)傷患者失血、疼痛及在檢查和診治過程中，由于脫衣、穿刺等軀體暴露，輸注大量的液體和藥物，可使體溫明顯降低[17]。創(chuàng)傷患者生存率與低溫基本平行，如果創(chuàng)傷患者低溫持續(xù)4 h，死亡率可達(dá)40%; 體溫降至32℃以下，死亡率為100%; 未采取保溫措施的低溫創(chuàng)傷患者手術(shù)后清醒時間、住院時間明顯延長，傷口感染率、死亡率增加[17]。

1.8 其他原因

醫(yī)護(hù)人員保暖意識淡薄, 術(shù)前、術(shù)中執(zhí)行各項操作時讓患者身體暴露過多、時間過長，導(dǎo)致患者低體溫。術(shù)前禁食、禁飲，熱量攝入減少，機(jī)體代謝率下降等；術(shù)中非手術(shù)部位的暴露過多，患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中保暖措施不到位等，均會使老年患者體溫下降。林衛(wèi)紅等[18]研究證實(shí)，術(shù)中采用不加溫的二氧化碳?xì)飧箷鸹颊呤中g(shù)期間體溫下降, 術(shù)后寒顫發(fā)生率升高。

2 低體溫預(yù)防措施

2.1 加強(qiáng)圍手術(shù)期體核溫度的監(jiān)測

體表各部位溫度相差很大，室溫23℃時，足部溫度為27℃；手部溫度為30℃時，軀干溫度為32℃；頭部溫度33℃時，核心溫度則比較均衡。核心溫度可在肺動脈、鼓膜、食管遠(yuǎn)端、鼻咽部、口腔、直腸等處測出。口溫測量適用于清醒合作患者；鼻咽部溫度測量在人為降溫時反應(yīng)體溫的變化較為迅速；直腸溫度不易受外界因素影響，是比較理想的測量部位，測量直腸溫度時應(yīng)將探頭置于超過肛門口6 cm處[9]。全身麻醉超過30 min、手術(shù)時間超過1 h時，均應(yīng)作體溫監(jiān)測[5]。做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，防止低體溫并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度

手術(shù)患者入室前30 min開啟空調(diào)，控制手術(shù)間的溫度22～25℃、相對濕度40%～60%，對于老年患者尤其在麻醉及消毒皮膚和鋪巾時,室內(nèi)溫度保持在27～30℃[14]。壽紅艷等[19]認(rèn)為手術(shù)間溫度維持在22℃左右，既能有效地預(yù)防老年人圍手術(shù)期核心體溫過度下降，又能防止或減少微生物繁殖，同時還能滿足工作人員舒適的要求。

2.3 術(shù)中輸液、輸血的管理

2.3.1 輸液管理

電子輸血、輸液加溫儀能降低圍手術(shù)期患者低體溫的發(fā)生。李曉玲等[20]的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，輸入經(jīng)輸血、輸液加溫儀加溫的液體能提供更確切的液體溫度，更能保障術(shù)中患者的體溫在正常水平，特別是緊急搶救、年老體弱、手術(shù)時間長、輸液和輸血量大的患者更適合選擇電子輸血、輸液加溫儀來維持體溫于正常水平。有文獻(xiàn)[12]報道，對液體中的藥物加溫至接近人體體溫的溫度不會對其藥效產(chǎn)生不良的影響，大多數(shù)常用抗生素在37℃條件下6～8 h，藥量、pH值及外觀均無明顯變化。

2.3.2 輸血管理

大量快速輸血時將手術(shù)間溫度控制在24～25℃，加溫后的血液盡快輸完。王宏等[21]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：將血袋置于35～38℃水中,輕輕搖動血袋,并不斷測試水溫,15min左右取出備用，輸注后能夠減少輸血反應(yīng)，輸注過程暢通。血液制品不論采用何種方法加溫，血液溫度不宜超過35℃[1]。使用加熱的37℃的靜脈液體、血液制品、灌注液對保持正常體溫有幫助，可預(yù)防低溫的發(fā)生[22]。

2.4 預(yù)防皮膚與體腔熱量的散失

采用加溫碘伏對胸、腹部手術(shù)患者行術(shù)野大面積消毒，對機(jī)體生理功能影響小[13]。李剛等[23]的研究證實(shí)，聚維酮碘溶液利用棕色聚乙烯塑料瓶密閉包裝放置在電熱恒溫水浴箱40℃加溫后立即使用，其有效碘含量不變，因此加溫至40℃的聚維酮碘溶液用于術(shù)中皮膚、黏膜消毒可預(yù)防低體溫。術(shù)中使用40℃左右0.9%氯化鈉溶液加熱器械和紗布后接觸患者體腔，或用溫?zé)峒啿几采w暴露臟器，及時更換并保持紗布溫度38℃左右，能減少因體液蒸發(fā)和暴露而丟失的熱量；進(jìn)行體腔沖洗時，使用加溫至37～40℃的沖洗液，以減少機(jī)體深部熱量的散失，有利于維持患者手術(shù)中正常體溫[1，24]。

2.5 保溫裝置

2.5.1 保暖覆蓋物

通過保暖物品覆蓋皮膚可以減少熱量丟失。手術(shù)區(qū)域外用保暖性能好的被服或手術(shù)巾遮蓋，使之與周圍的冷空氣隔離。單層覆蓋物可減少約30%的熱量丟失[9]，盡量避免弄濕被服，保持手術(shù)床及覆蓋物干燥[25]。

2.5.2 紅外輻射加溫

將熱敏皮膚溫度探頭固定在前額上或固定在拇指遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)上，接上電源開關(guān)，利用定位燈設(shè)定高度，讓紅色定位光斑與溫度探頭對齊，設(shè)定加溫模式給患者加溫。有研究[2]表明，排除手術(shù)因素造成的術(shù)中失血，經(jīng)紅外輻射加溫手術(shù)前后各項凝血指標(biāo)無明顯變化，說明紅外輻射加溫是一種療效確切、使用安全的術(shù)中保溫方法。

2.5.3 升溫毯

術(shù)中使用升溫毯通過熱輻射改善患者體表微循環(huán)，提高外周皮膚溫度，減少體表熱量向周圍環(huán)境擴(kuò)散。術(shù)中及術(shù)后復(fù)蘇期給予患者升溫毯保溫可有效預(yù)防和減少圍手術(shù)期寒顫的發(fā)生，減輕患者在麻醉復(fù)蘇期的疼痛[26]。

2.5.4 循環(huán)水毯

患者身下墊循環(huán)水毯，調(diào)節(jié)溫度至38～40℃，可有效地避免體溫下降。使用循環(huán)水毯前10～15 min開啟電源，當(dāng)患者躺在溫暖的水毯上30 min后，循環(huán)水毯會傳導(dǎo)(21±9) kcal/h(1 kcal=4.186 kJ)的熱量至患者身體背部[27]。

2. 5.5 覆蓋充氣式保溫毯

通過對體表施加一定溫度的高對流氣體，并根據(jù)手術(shù)、患者情況調(diào)控所需充氣溫度[7]，一方面能提高外周皮膚溫度,減少體內(nèi)熱量向外周的轉(zhuǎn)移；另一方面防止體表熱量向周圍環(huán)境擴(kuò)散。使用保溫毯可使患者體溫在手術(shù)開始60 min后開始降低，顯著提高了患者術(shù)中中心體溫[28]。也有研究[5]表明，麻醉后即對患者健肢實(shí)施保溫毯管型包裹并予以繃帶固定，能有效維持術(shù)中體溫在正常范圍。

2.6 其他保暖措施

因?yàn)槿斯け蔷哂羞m度濕化、有效加溫和濾過功能，對于高齡以及麻醉時間較長的手術(shù)患者可使用人工鼻，能保持呼吸道內(nèi)恒定期濕度和溫度[14]。有研究[18]表明, 術(shù)中使用CO2加溫至37℃建立氣腹, 能有效降低術(shù)中低體溫和術(shù)后寒顫的發(fā)生。手術(shù)期間術(shù)野使用手術(shù)貼膜，術(shù)野上下覆蓋無菌布類，在不影響無菌操作時，用一定厚度的棉被覆蓋可預(yù)防術(shù)中低體溫。護(hù)送患者至手術(shù)室的途中，避免通過寒冷的通道，不暴露患者。

3 小結(jié)

綜合保溫是降低老年患者術(shù)后手術(shù)部位感染率的有效措施[29]。同等條件下，低溫持續(xù)時間超過2 h的患者病死率達(dá)24%,而體溫正常者僅為4%,持續(xù)4 h以上的低溫，病死率可達(dá)40%[3]。實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)采取保溫措施后，能使手術(shù)前后體溫基本保持平穩(wěn)，患者出現(xiàn)寒顫、切口滲血、蘇醒延遲的概率顯著降低。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行充分的術(shù)前評估，對于存在潛在的手術(shù)時間長、體表暴露面積大、輸液和輸血量大以及沖洗較多等因素導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生低體溫的患者，積極采取綜合性保溫措施，能有效降低術(shù)后低體溫的發(fā)生率，避免因低體溫而出現(xiàn)新的并發(fā)癥?？傊?，目前保溫的方法很多，單獨(dú)使用一種方法不能得到滿意的保溫效果，可采取幾種方法聯(lián)合保溫，使體溫對老年患者在術(shù)中及術(shù)后的影響降至最低。

參考文獻(xiàn)

[1] 侯琳琳 ,李艷萍, 楊慶璽.全身麻醉手術(shù)患者體溫降低的原因分析及護(hù)理對策.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,33(1):56-58.

[2] 余瑞樂.紅外輻射加溫對全麻患者術(shù)中體溫及凝血功能的影響.臨床醫(yī)學(xué),2006,26(5):60-61.

[3] 鄧晨暉,劉暉明,劉新蓮.充氣式保溫毯預(yù)防老年患者術(shù)中低體溫的作用觀察. 廣東醫(yī)學(xué),2009,30(7):1195-1196.

[4] 汪春蘭,黃靜,孫育紅.婦科腹腔鏡手術(shù)不同年齡患者術(shù)中體溫變化的觀察.山西醫(yī)藥雜志,2011,40(7):673-674.

[5] 陳佳,莊敏,虞瑾華,等.健肢保溫干預(yù)對老年粗隆間骨折患者術(shù)中低體溫的影響.齊魯護(hù)理雜志,2011,17(17):26-27.

[6] 孫建蘭.老年腹腔手術(shù)患者低體溫的原因及護(hù)理干預(yù).齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,31(20):3351.

[7] 壽紅艷,張旭彤,王建光,等.充氣式保溫毯對老年病人術(shù)中低體溫的預(yù)防效果.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,34(6):447-449.

[8] 張付成，夏海燕.術(shù)中體溫監(jiān)測和防治低體溫對患者術(shù)后的影響.吉林醫(yī)學(xué),2012,33(7):1516-1517.

[9] 趙晶，羅愛倫．麻醉與圍術(shù)期體溫調(diào)節(jié)．中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2003，1(10)：887-888.

[10] 普鷹,龔錦,岑剛，等.腹腔鏡胃腸術(shù)中低體溫的危險因素分析.護(hù)理研究,2011,25(11):2871-2872.

[11] 郭麗.全麻術(shù)后體溫過低的原因及護(hù)理措施.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇,2005,9(10):915,921.

[12] 張文娟.手術(shù)期體溫監(jiān)測及保溫措施對創(chuàng)傷全麻手術(shù)患者的影響.中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(8):123-124.

[13] 黨玉連,肖雨清,李文珍,等.不同溫度碘伏對手術(shù)野消毒后患者生理功能的影響.護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(4):31-32.

[14] 李莉.老年患者術(shù)中低體溫的原因分析及預(yù)防護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志， 2008,23(24):2273-2274．

[15] 李斌,張患平,楊莘,等.充氣預(yù)熱在預(yù)防病人術(shù)中、術(shù)后低體溫中的應(yīng)用.護(hù)理研究,2009,23(5C):1374-1375.

[16] 張秀平,任杰平.手術(shù)中期病人低體溫原因分析與護(hù)理研究進(jìn)展.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2008,14(16):1833-1835.

[17] 洪華,謝小玲,黃小紅,等.術(shù)中保溫對低體溫創(chuàng)傷手術(shù)患者預(yù)后的影響.中國實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(11):15-16.

[18] 林衛(wèi)紅,張麗清,錢黃靜,等.加溫二氧化碳建立氣腹對腹腔鏡手術(shù)患者體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生的影響.中華護(hù)理雜志,2007,42(10):953-954.

[19] 壽紅艷,徐旭仲，張旭彤.手術(shù)室環(huán)境溫度對老年人手術(shù)期間核心溫度變化的影響.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(6):555．

[20] 李曉玲,文素芳,等.電子輸血輸液加溫儀在預(yù)防乳腺癌患者術(shù)中低體溫的效果觀察.現(xiàn)代臨床護(hù)理,2010,9(11):12-14，19.

[21] 王宏,李文華,安梅.加溫輸血的臨床應(yīng)用及效果觀察.實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13(10):1704-1705.

[22] 羅得,劉永梅.手術(shù)中期輕度低溫對老年患者的影響．解放軍護(hù)理雜志，2005,22(8):57-58.

[23] 李剛，肖漢揚(yáng)，吳駿,等.加溫到40℃對0.5%聚維酮碘溶液穩(wěn)定性的影響.藥學(xué)實(shí)踐雜志，2007,25(4):267.

[24] 陳濤.護(hù)理干預(yù)對宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)中體溫的影響.當(dāng)代護(hù)士，2011(11):72-73.

[25] 王郁.全麻術(shù)中綜合保溫措施效果的研究.重慶醫(yī)學(xué),2007,36(9):859-860.

[26] 劉春英,祁津,田慧,等.一次性升溫毯用于硬膜外麻醉手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后復(fù)蘇期的觀察.天津護(hù)理,2011,19(3):158-159.

[27] Taguchi A, Ratnaraj J, Kabon B, et al. Effects of a Circulating-water garment and forced-air warming on body heat content and core temperature.Anesthesiology. 2004,100(5):1058-1064.

[28] 陶潔茹,朱莉敏,胡明品.老年病人全麻術(shù)中低體溫的預(yù)防策略.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,40(3):310-311.

[29] 車紅英,龐曉軍,梁華珍.綜合保溫對降低老年患者手術(shù)部位感染率的效果觀察.醫(yī)學(xué)信息, 2011,24(8):3537-3538.

(收向日期：2015-01-15)

2012年河南省科技廳項目(編號：122400450019)

450003 鄭州，河南省人民醫(yī)院門診部

護(hù)理管理

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.01.030

2015-06-10)