施夏青 蘭 頻 陳朝暉 潘 鋒

負(fù)壓封閉引流術(shù)治療毒蛇咬傷臨床觀察

施夏青 蘭 頻 陳朝暉 潘 鋒

毒蛇咬傷；負(fù)壓封閉引流

毒蛇咬傷，尤其是血液毒為主的毒蛇咬傷常導(dǎo)致咬傷患肢的腫脹、感染、壞死等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命。近幾年負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vaccum sealing drainage，VSD）被引進(jìn)國內(nèi)，并被廣泛應(yīng)用于骨科和普通外科等科室，用于減輕患肢腫脹，減少軟組織炎癥和感染，取得較滿意的療效。本文對比分析2013 年3月—2014年11月本院急診科收治的48例肢體嚴(yán)重腫脹需要切開減壓的蛇咬傷患者應(yīng)用與未應(yīng)用VSD的差別。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 48例患者均為四肢遠(yuǎn)端蛇咬傷，肢體嚴(yán)重腫脹需切開減壓[1]，根據(jù)是否應(yīng)用VSD技術(shù)分為兩組，對照組23例，男18例，女5例，年齡21～68歲，就診時間30min～13h，上肢咬傷4例，下肢咬傷19例；治療組25例，男20例，女5例，年齡23～71歲，就診時間30min～12h，上肢咬傷4例，下肢咬傷21例。兩組咬傷毒蛇的種類、患者性別、年齡、就診時間分布、上下肢分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 VSD系統(tǒng) （1）生物半透薄膜：為聚胺甲酸乙酯薄膜，具有良好的透濕透氧性能，防水并阻止細(xì)菌入侵。（2）聚乙烯醇泡沫：質(zhì)地柔軟，富有彈性，無毒無刺激，無免疫活性，生物相容性好，具有良好的親水、吸液透過性能。（3）中心負(fù)壓引流裝置：負(fù)壓大小為-40～-60kPa。

1.3 治療方法 所有患者入院后均行常規(guī)抗蛇毒血清注射、抗破傷風(fēng)、對癥支持等治療。對照組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上，入院后24h內(nèi)予以患肢切開減壓，在臂叢阻滯或硬膜外麻醉下沿縱軸切開腫脹肢體，清除一切失活組織，注意避免過度清創(chuàng)，予稀碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口至凈，嚴(yán)格止血，處理所有活動性出血，創(chuàng)面敷料包扎。治療組在接受常規(guī)治療外，入院后24h內(nèi)上述方法予患肢切開減壓后，根據(jù)創(chuàng)面大小剪裁聚乙烯醇泡沫材料，使其與組織緊密貼合，不留死腔，創(chuàng)周皮膚予生物半透薄膜覆蓋，連接負(fù)壓源，調(diào)整負(fù)壓到-40～-60kPa持續(xù)負(fù)壓吸引。治療后患者創(chuàng)口肉芽組織豐滿，無明顯壞死或感染征象，即行二期縫合，如創(chuàng)面較大，不能直接縫合的患者，則行創(chuàng)面植皮。比較兩組患者10天內(nèi)實(shí)現(xiàn)二期縫合/植皮的概率以及時間，同時對兩組患者的住院時間及住院費(fèi)用進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者切開減壓后患肢疼痛麻木感及被動牽拉痛均明顯緩解。術(shù)后，對照組患者平均換藥次數(shù)為1天2次，治療組術(shù)后需進(jìn)行引流管沖洗，換藥時間為5～7天，VSD引流量30～90mL/24h。治療組中10天內(nèi)實(shí)現(xiàn)二期縫合/植皮18例，對照組8例，治療組顯著高于對照組（P＜0.05）。治療組實(shí)現(xiàn)二期縫合/植皮所需的時間及住院時間均較對照組縮短（P＜0.01），但治療費(fèi)用較對照組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

3討 論

患肢局部腫脹、壞死是毒蛇咬傷患者常見的臨床表現(xiàn)，主要由血液毒引起，患肢切開減壓是針對腫脹壓迫的患肢的有效治療手段。近幾年的文獻(xiàn)報道蛇咬傷患者潰瘍壞死多在入院后3～5天內(nèi)發(fā)生[2]，因此，早期預(yù)防治療尤為重要，對于嚴(yán)重腫脹的患者在早期實(shí)行切開減壓，可以減少蛇咬傷患者入院后潰瘍的發(fā)生率，并可以預(yù)防、阻止骨筋膜室綜合征（OCS）的發(fā)生與發(fā)展[1]。但傳統(tǒng)切開減壓的方式仍有很高比例的患肢潰瘍、壞死，并且術(shù)后的護(hù)理工作較為繁重。

本組患者均具備切開減壓指征，并在入院后24h內(nèi)均實(shí)現(xiàn)切開減壓。應(yīng)用VSD技術(shù)的治療組患者減壓術(shù)后更換敷料的時間一般在5～7天，大部分患者在經(jīng)過一個換藥周期的負(fù)壓引流后，切口肉芽組織生長已較滿意，可實(shí)現(xiàn)二期縫合，對于部分患肢皮膚缺損較大的創(chuàng)口則實(shí)現(xiàn)植皮。另外不能在一個換藥周期內(nèi)實(shí)現(xiàn)二期縫合/植皮的患者，除1例患者因指端皮膚壞死清除未凈，經(jīng)過3次清創(chuàng)才實(shí)現(xiàn)二期縫合外，其余患者在兩個換藥周期后即完成二期縫合/植皮。而對照組在傳統(tǒng)換藥方式下，引流效果欠佳，壞死物清除較慢，腫脹消退時間較長，多數(shù)切口在換藥期間需進(jìn)行二次、三次清創(chuàng)，而不能實(shí)現(xiàn)短期內(nèi)的二期縫合/植皮。

VSD技術(shù)在其可靠的引流基礎(chǔ)上，減少了術(shù)后護(hù)理換藥的工作量，提高了患者術(shù)后的滿意度和舒適度，縮短住院時間。VSD技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：（1）預(yù)防和抗感染：封閉式的負(fù)壓引流，阻止外部細(xì)菌入侵，同時持續(xù)的負(fù)壓吸引，減少創(chuàng)面毒素、壞死物、滲出物的堆積，去除了細(xì)菌的生存培養(yǎng)基[3-4]；（2）降低組織間壓，利于血液循環(huán)，從而減輕患肢腫脹[5]；（3）負(fù)壓狀況可刺激組織生長[6-7]。

但同時由于VSD器械、材料費(fèi)用的增加，住院費(fèi)用稍較傳統(tǒng)減壓方式增加，臨床上需結(jié)合患者的實(shí)際情況考慮。另外，在應(yīng)用VSD技術(shù)的過程中，也需要考慮以下幾個問題，以確保毒蛇咬傷患者切開減壓的有效性和安全性：（1）切開減壓的時機(jī)要慎重選擇，因為血液毒常引起凝血功能異常，血小板計數(shù)減少，過早切開或在凝血功能極度異常的狀態(tài)下切開容易引起大出血，而過晚切開則容易造成肢體不可逆的巨大損傷；（2）切開減壓過程中止血一定要充分，否則在后期負(fù)壓吸引的過程中，血凝塊易阻塞管道，或持續(xù)出血不止，從而影響手術(shù)效果；（3）術(shù)中不可過度清創(chuàng)，VSD后期的引流可以促進(jìn)部分殘留的壞死物質(zhì)的排出，但同時也要注意減壓要充分，以免術(shù)后組織持續(xù)壞死；（4）術(shù)后應(yīng)給予生理鹽水或雙氧水沖洗，確保引流管的通暢，有效，如果引流管材料干硬、鼓起或阻塞，引流容易失效；（5）生物半透薄膜的透濕透氧能力有限，臨床上還是需密切觀察切開患者皮膚情況，適時地消毒皮膚，更換生物半透膜。

總之，VSD技術(shù)給毒蛇咬傷患者的治療帶來了新的契機(jī)，在把握好時機(jī)，掌握好指征的前提下合理應(yīng)用，對毒蛇咬傷患者的恢復(fù)極為有利。

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（收稿：2015-02-09 修回：2015-07-20）

浙江省麗水市中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，浙江大學(xué)麗水醫(yī)院急診科（麗水323000）

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