郭俊唐　梁朝陽　劉陽

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微創(chuàng)手術時代胸外科進修醫(yī)師培訓體會

郭俊唐梁朝陽劉陽

【摘要】以胸腔鏡和機器人外科為代表的微創(chuàng)手術逐步在胸外科普及，如何高效、規(guī)范地對進修醫(yī)師進行微創(chuàng)手術技能培訓是臨床教學中一個重要課題。我們通過進行臨床三基訓練，分階梯進行微創(chuàng)外科技能的訓練，讓進修醫(yī)師接受互聯(lián)網(wǎng)時代多種學習方式，以及進行并發(fā)癥預防和處理的培訓等，提高了學習效率，縮短了學習曲線，是一種值得推廣的臨床教學方法。

【關鍵詞】胸腔鏡；胸外科；進修醫(yī)師；微創(chuàng)手術

隨著腔鏡技術及機器人外科的發(fā)展，微創(chuàng)外科時代真正到來了。以胸腔鏡手術為代表的微創(chuàng)技術正逐步成為普胸外科手術的主流方式[1]。但由于我國地域廣闊，經濟發(fā)展不平衡，胸腔鏡手術在各地發(fā)展也很不平衡，胸腔鏡醫(yī)師還沒有規(guī)范化培訓的科學模式。進修醫(yī)師大多數(shù)帶著學習胸腔鏡技術的任務和抱負來到大的醫(yī)學中心，如何讓他們在半年或一年的時間里達成既定學習目標，掌握胸腔鏡的基本技能，是我們經常思考的問題。在近幾年的教學實踐中，我們積累了一些經驗，總結如下。

1　臨床“三基”的訓練

無論是開放手術時代還是微創(chuàng)手術時代“三基”都是外科醫(yī)生臨床工作必備的敲門磚[2]。為了提高基礎醫(yī)療質量，讓進修醫(yī)生快速進入工作狀態(tài)，進修醫(yī)師入科后，科室組織專家教授進行入科教學專題講座。講座內容涉及普胸外科臨床工作所需要的基本專業(yè)理論、解剖及生理病理，常見病的診治，影像讀片知識及急診處理流程等。督促進修醫(yī)生工作之余閱讀推薦的經典胸外科手術專著。一邊熟悉胸部局部解剖，一邊利用醫(yī)院的PACS影像系統(tǒng)讀片，結合解剖知識講解影像，讓胸部局部解剖和斷層解剖了然于心。對于特殊病例可以將影像學進行三維重建，立體顯示腫瘤的位置，血管的走形，分析手術入路、難點和可能發(fā)生的情況[3]。微創(chuàng)時代胸外科手術中助手動手機會較少，助手扶鏡或者擔任一助過程中可以結合影像學特點觀摩手術。術后第一天科室利用早交班時間回顧前一日手術情況，進行簡短的討論。待術后病理回報后再次回顧分析病例?！盎仡^看”是一種很好的臨床學習方法，能系統(tǒng)地將解剖、影像和手術操作、病理結合起來，如此循環(huán)數(shù)個病例，能起到事半功倍的效果。到了培訓的后期，大多數(shù)醫(yī)生能利用影像資料自己進行術前分期，分析手術的特點、難點。

2　微創(chuàng)外科技能的訓練

習慣于開放手術的醫(yī)生要熟悉腔鏡手術需要一個學習曲線。

首先是模擬訓練箱訓練和動物實驗[4]。模擬訓練箱訓練包括夾持黃豆、剝葡萄皮、鏡下縫合等操作。目的是讓訓練者習慣抬頭盯著屏幕操作，而不是低頭直視下操作，熟悉二維視野中的空間感和方位感，體會鏡下打結和縫合與直視下操作的區(qū)別。通過3～5次的訓練，達到手眼協(xié)調，動作精準，學會內鏡下縫合和器械打結。

動物實驗機會珍貴，必須要珍惜。術前要熟悉超聲刀的應用，了解內鏡切割縫合器的規(guī)格和應用常識。通常三人為一組，輪流擔任主刀、一助和扶鏡手，保證每人都有手術操作的機會。術者體會電凝鉤、超聲刀的手法特點，爭取完成分離、結扎、止血等基本操作，條件允許時體會切割縫合器和血管夾的使用。通過動物實驗，鞏固模擬箱訓練成果，為臨床實踐打下基礎。

更多的訓練來自于手術實踐。一個優(yōu)秀的腔鏡外科醫(yī)生首先是從優(yōu)秀的扶鏡手成長起來的。扶鏡手相當于術者的眼睛，角色很重要。所以要教育進修醫(yī)生樂于接受這個看起來枯燥無味又費體力的工作。初期的扶鏡手主要任務是熟悉腔鏡，術中要保持視野清晰，遠近合適，角度轉換及時。逐步熟悉腔鏡下解剖，腔鏡下解剖具有放大作用，學習解剖有著無法比擬的優(yōu)勢。術者操作過程中講解解剖知識、操作要領和注意事項。進修醫(yī)生在原有解剖知識的基礎上熟悉各個肺葉切除的特點，縱隔淋巴結的區(qū)位，前縱隔的解剖以及胸腹腔鏡食管癌切除中胃游離的解剖、食管癌二野淋巴結的清掃等等[5-6]。待熟悉后扶鏡手要把自己當成主刀，理解主刀的意圖，及時跟進，必要時可以提出自己的意見。成熟的扶鏡手和術者的配合像是一個人一樣，大大提高手術效率。經過3~6個月的扶鏡手訓練后，可以逐步過渡到一助，一助的主要任務是協(xié)助主刀暴露，待建立方位感后可以完成鏡下打結、切割縫合器的使用等操作，為過渡到術者打下良好的基礎。一助的訓練達到百例手術以上后可以在有經驗醫(yī)生的指導下完成簡單的胸部手術，如肺大皰切除、肺楔形切除術和后縱隔腫瘤切除術。

3　互聯(lián)網(wǎng)時代的教學。

目前大多數(shù)胸腔鏡都帶有錄像功能，對一些經典手術和疑難手術我們都將視頻保存下來。進修醫(yī)師可以利用這些資料進行學習。視頻資料遠較書本教學生動，而且可以反復觀看，是大家最樂于接受的學習資料。對于自己參與的手術視頻反復播放后能很好的與影像、解剖相結合，加上帶教老師的解說變能更好的理解手術。比如胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術胸內吻合，以往開放手術二助很難看到荷包縫合、吻合、懸吊等步驟，胸腔鏡下便可清晰展示。左右喉返神經鏈淋巴結清掃是食管癌手術的難點，帶教老師通過手術錄像講解便能化神奇為平常[7-8]。

現(xiàn)在是互聯(lián)網(wǎng)時代和信息時代，互聯(lián)網(wǎng)將世界變小了。互聯(lián)網(wǎng)時代的醫(yī)生是幸運的，微創(chuàng)手術的學習方式在這個時代也日新月異。除了傳統(tǒng)的在醫(yī)院和圖書館學習，醫(yī)生只要有智能手機或者PAD在家里甚至隨時隨地都可以觀摩手術，可以通過專業(yè)醫(yī)學網(wǎng)站看專家講課、科室查房討論、手術錄像等，也可以通過微信公眾號看手術直播，向專家提問互動。各種文獻查詢、全文資料下載也非常便利。進修醫(yī)師應該充分利用這些便利條件，在一個單位進修便可學到全國甚至全球頂尖高手的手術技藝。手術直播比錄像更真實生動，術中遇到的困難波折能全程感受，推薦作為首選。每家醫(yī)院都有自己的長處，要善于發(fā)現(xiàn)，采各家之所長，學貫中西，融會貫通。

4　并發(fā)癥預防和處理的培訓。

手術并發(fā)癥是一個無法回避的問題。臨床工作就像足球比賽一樣，有進攻更要有好的防守。并發(fā)癥處理也是進修醫(yī)師學習的一個重要內容。向帶教老師學習并發(fā)癥處理的辦法，思考并發(fā)癥發(fā)生的因素，從中汲取經驗教訓。胸腔鏡手術中遇到腔鏡不能處理的情況或超出腔鏡適應證時必須果斷中轉開胸，必須認識到主動中轉開胸手術不是手術的失敗，而是保證安全的保證。術后并發(fā)癥不可避免，但可以降低發(fā)生率。通過查閱文獻、回看錄像、同行交流等方式，不斷總結，不斷提高手術技能。

隨著科技的不斷進步，3D胸腔鏡腹腔鏡、機器人手術系統(tǒng)等設備將逐步在胸外科普及開來，手術視野將變得更加立體，更加逼真。信息技術、計算機技術的快速發(fā)展必將帶動影像分析、視頻傳輸?shù)燃夹g的進步，未來住院醫(yī)師及進修醫(yī)師的學習方式將更加豐富。希望我國未來年輕的胸外科醫(yī)師能夯實臨床基本功，緊跟時代步伐，通過正規(guī)化的培訓掌握胸部微創(chuàng)手術技能，更好地為患者服務。

參考文獻

[1] 杜恒，廖虎，宋志芳，等． 胸腔鏡手術在中國地市級醫(yī)院胸外科應用現(xiàn)狀的問卷調查[J]． 中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20 （3）：347-351．

[2]郭俊唐，梁朝陽，劉陽，等． 胸外科進修醫(yī)師教學的實踐體會[J]．西北醫(yī)學教育，2014，22（1）：194-196．

[3]蔡開燦，熊剛，劉素娥． 胸腔鏡手術的局部解剖學教學[J]． 局解手術學雜志，2014，23（4）：435-436．

[4]高蕊，張勇，付軍科，等． 應用系統(tǒng)腔鏡培訓在胸腔鏡教學中的探索[J]． 西北醫(yī)學教育，2013，21（5）：1056-1058．

[5]Liu C，Pu Q，Guo C，et al． Non-grasping en bloc mediastinal lymph node dissection for video-assisted thoracoscopic lung cancer surgery[J]． BMC Surgery，2015（15）：38．

[6]李輝． 胸腔鏡外科醫(yī)師規(guī)范化培訓新模式的探索[J]． 衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（4）：136-137．

[7]Mao T，F(xiàn)ang W，Gu Z，et al． Video-assisted thoracolaparoscopic esophagectomy：the experience of Shanghai Chest Hospital[J]．Journal of Thoracic Disease，2013，5（6）：906-909．

[8]張仁泉，朱克超，王云海． 利用電視胸腔鏡治療食管癌的教學體會[J]． 安徽醫(yī)藥，2013，17（3）：535-536．

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Experiences of Training Refresher Doctors in Thoracic Surgery in Minimally Invasive Surgery Era

GUO Juntang LIANG Chaoyang LIU Yang, Department of Thoracic Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

[Abstract]Minimally invasive surgery such as video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) and robotic-assisted surgery have developed widely in thoracic surgery. In this minimally invasive surgery era, it is an important task to train refresher doctors learning thoracic minimally invasive surgery efiectively and legally. Systematic employee orientation and "three basic" training including basal knowledge and basal theories, the basal skills are important foundations for clinical practice. At the same time, the teachers implemented minimally invasive surgery skills training step by step.Several study types by mobile internet were also recommended. During daily clinical practice, prevent and management of complication was trained. The training process was proved to shorten the learning curve significantly and be an efiective teaching method.

[Key words]VATS, Thoracic surgery, Refresher doctors, Minimally invasive surgery

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．03．002

【文章編號】1674-9308（2016）03-0003-02

【中圖分類號】G642

【文獻標識碼】A

作者單位：100853 北京，解放軍總醫(yī)院胸外科