張宏宇 呂有文 劉宏宇

(廣東深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院麻醉科，深圳市 518116)

神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察

張宏宇 呂有文 劉宏宇

(廣東深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院麻醉科，深圳市 518116)

目的 探討神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果。方法 選取接受臂叢神經(jīng)阻滯的擇期手術(shù)患者158例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各79例。觀察組在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下于肌間溝和腋路注射0.25%羅哌卡因，劑量分別為15 mL和25 mL；對(duì)照組給予腋路多點(diǎn)注射0.25%羅哌卡因共40 mL，分別阻滯肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng)。結(jié)果 觀察組臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)間、手術(shù)等待時(shí)間明顯短于對(duì)照組，首次阻滯成功率低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組二次阻滯成功率、鎮(zhèn)痛時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分、感覺阻滯評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組肌皮神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯神經(jīng)、感覺阻滯神經(jīng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果明顯優(yōu)于多點(diǎn)腋路臂叢神經(jīng)阻滯。

神經(jīng)刺激儀；肌間溝；腋路；臂叢神經(jīng)阻滯

在神經(jīng)刺激儀的引導(dǎo)下多點(diǎn)腋路臂叢神經(jīng)阻滯已普遍應(yīng)用，特別是針對(duì)患者進(jìn)行肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯，能有效提高臂叢神經(jīng)阻滯的成功率。本文對(duì)肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯與多點(diǎn)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床阻滯效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2014年5月于我院進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯的擇期手術(shù)患者158例，將患者按照入院編號(hào)，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各79例，觀察組男41例，女38例，平均年齡(33.2±2.1)歲；對(duì)照組男43例，女36例，年齡35～37歲，平均年齡(34.1±2.2)歲。兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①擇期手術(shù)的患者；②要求患者臂叢神經(jīng)組織未發(fā)生系統(tǒng)或局部病變； ③臂叢神經(jīng)良好，未發(fā)生功能性損傷；④腋動(dòng)脈能順利觸及；⑤體重在40 kg以上；⑥患者有完整的檢查結(jié)果和隨訪記錄。

1.3 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食禁水8 h，入室后監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SpO2，開放靜脈通道。① 觀察組：患者取平臥位，將頭側(cè)向非阻滯一側(cè)，觸清患者前中斜角肌間溝，在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，初始刺激強(qiáng)度1 mA，誘發(fā)相應(yīng)肌群收縮(屈肘、伸肘)，不去找明顯異感，在確定阻滯的神經(jīng)后，將引導(dǎo)刺激電流調(diào)整為0.4 mA，此時(shí)若依舊存在反射現(xiàn)象，回抽無空氣、血液、腦脊液，則注射0.25%羅哌卡因 15 mL，進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯；隨后患者取平臥位，阻滯一側(cè)上肢以肩外展90°，肘彎曲90°的標(biāo)準(zhǔn)平放于手術(shù)臺(tái)上，在腋中線部位觸及腋動(dòng)脈搏最強(qiáng)點(diǎn)，在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，初始刺激強(qiáng)度1 mA，誘發(fā)相應(yīng)肌群收縮，在確定阻滯的神經(jīng)后，將引導(dǎo)刺激電流調(diào)整為0.4 mA，此時(shí)若依舊存在反射現(xiàn)象，回抽無空氣、血液，則注射0.25%羅哌卡因25 mL，進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯；②對(duì)照組：患者取平臥位，阻滯一側(cè)上肢以肩外展90°，肘彎曲90°的標(biāo)準(zhǔn)平放于手術(shù)臺(tái)上，在腋中線部位觸及腋動(dòng)脈搏最強(qiáng)點(diǎn)，在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行多點(diǎn)腋路臂叢神經(jīng)阻滯，初始刺激強(qiáng)度1 mA，誘發(fā)相應(yīng)肌群收縮，在確定阻滯的神經(jīng)后，將引導(dǎo)刺激電流調(diào)整為0.4 mA，此時(shí)若依舊存在反射現(xiàn)象，回抽無空氣、血液，則注射0.25%羅哌卡因40 mL，分別對(duì)肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)進(jìn)行多點(diǎn)腋路臂叢神經(jīng)阻滯。多點(diǎn)腋路臂叢神經(jīng)的尋找方法為：①在腋動(dòng)脈外側(cè)找到正中神經(jīng)(中指和食指屈反射、手腕向橈側(cè)屈反射、手掌朝下)和肌皮神經(jīng)(前臂屈反射)；②在腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)找到尺神經(jīng)(食指和小拇指屈反射、手腕向尺側(cè)屈反射、大拇指向內(nèi)收縮)和橈神經(jīng)(在手腕和手指伸展時(shí)伴或不伴前臂伸展) 。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)受運(yùn)動(dòng)區(qū)域和感覺區(qū)域分別進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：痛覺和感覺均正常為4分；痛覺減弱，感覺正常為3分；痛覺完全失去，感覺正常為2分；痛覺完全失去，感覺部分失去為1分；感覺完全失去為0分。判定感覺區(qū)域的方法為：小魚際區(qū)-尺神經(jīng)；大魚際區(qū)-正中神經(jīng)；橈側(cè)手掌背部-橈神經(jīng)；前臂外側(cè)-肌皮神經(jīng)；判定運(yùn)動(dòng)區(qū)域的方法為：拇指朝內(nèi)收縮-尺神經(jīng)；手腕朝外舒展-橈神經(jīng)；前臂屈曲-肌皮神經(jīng)；手部屈曲-正中神經(jīng)。同時(shí)評(píng)估首次阻滯成功率，在阻滯30 min后如果鎮(zhèn)痛效果還未明顯出現(xiàn)，則要對(duì)相應(yīng)神經(jīng)采取腋路追加阻滯，并評(píng)估二次阻滯的成功率 ，運(yùn)動(dòng)阻滯效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：肌力正常為6分，肌力小幅度減退為5分，肌力嚴(yán)重減退為4分，肌體活動(dòng)小幅度受限為3分，肌體活動(dòng)嚴(yán)重受限為2分，接近完全癱瘓為1分，完全癱瘓為0分。

1.5 記錄指標(biāo) 記錄臂叢神經(jīng)阻滯開始和結(jié)束時(shí)間、止血帶使用情況。在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪并記錄臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間(即患者開始有痛覺的時(shí)間)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以 (x±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臂叢神經(jīng)阻滯的效果比較 觀察組患者臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)間、手術(shù)等待時(shí)間明顯短于對(duì)照組，首次阻滯成功率低于對(duì)照組，兩組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組二次阻滯成功率、鎮(zhèn)痛時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臂叢神經(jīng)阻滯效果比較 (x±s)

2.2 運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分、感覺阻滯評(píng)分比較 觀察組尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分、感覺阻滯評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組肌皮神經(jīng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者30 min后運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分 (x±s)

表3 兩組患者30 min后感覺阻滯評(píng)分

3 討 論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是在臂叢神經(jīng)周圍注入局部麻藥，使神經(jīng)支配區(qū)域神經(jīng)傳導(dǎo)受阻的一種麻醉方式，臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛，在上臂、肩部、手部等肢體部位進(jìn)行手術(shù)時(shí)通常采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。

3.1 手術(shù)效果及原因 本研究中觀察組臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)間、手術(shù)等待時(shí)間明顯短于對(duì)照組，首次阻滯成功率低于對(duì)照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明在神經(jīng)刺激儀的引導(dǎo)下，肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果明顯優(yōu)于多點(diǎn)腋路臂叢神經(jīng)阻滯，與張瑋瑋等[4]的研究結(jié)果相符。觀察組二次阻滯成功率與對(duì)照組齊平，異感發(fā)生率低于對(duì)照組。對(duì)照組患者橈側(cè)阻滯效果不全，患者對(duì)止血帶使用感覺難受。觀察組患者阻滯持續(xù)時(shí)間明顯長于對(duì)照組(P<0.05)。將麻醉藥注入橈神經(jīng)所在的腋路深處時(shí)，更容易向尺神經(jīng)所在的淺部擴(kuò)散，而淺部區(qū)域則難以向深處擴(kuò)散。劉大船等[6]研究表明，在正中神經(jīng)部位注入麻醉藥也容易在臂叢前方淺層區(qū)域滯留，本研究中對(duì)照組患者橈神經(jīng)阻滯評(píng)分較低的原因主要是在尺神經(jīng)部位注入麻醉藥停留在淺層神經(jīng)血管間隙中，難以向深處擴(kuò)散。

3.2 各方觀點(diǎn) 對(duì)于神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯和多點(diǎn)腋路臂叢神經(jīng)阻滯，目前學(xué)術(shù)界有兩種觀點(diǎn)：①肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯與多點(diǎn)腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果相似。 ②肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果低于多點(diǎn)腋路臂叢神經(jīng)阻滯。許峰等[5]的研究結(jié)果表明，肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯與多點(diǎn)腋路臂叢神經(jīng)阻滯成功率分別為58.0%和91.0%，但Sen等[7]的研究結(jié)果表明，肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯與多點(diǎn)腋路臂叢神經(jīng)阻滯成功率相近。本研究結(jié)果更支持Sen等[7]的觀點(diǎn)。

3.3 臂叢神經(jīng)阻滯的關(guān)鍵因素 注射局部麻醉藥對(duì)臂叢神經(jīng)的有效性對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯起到?jīng)Q定性作用。在神經(jīng)刺激儀的引導(dǎo)作用下，給患者注射小劑量、低濃度局部麻醉藥也能起到良好的臂叢神經(jīng)阻滯效果。此外，神經(jīng)刺激儀電流的大小與阻滯成功率密切相關(guān)，一般推薦的刺激電流應(yīng)不超過0.5 mA。本研究中刺激電流均低于0.4 mA，在患者出現(xiàn)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)反射后再注射羅哌卡因，使穿刺針能準(zhǔn)確地找到神經(jīng)。

[1] 楊綱華,盧增停,馬鈞陽,等.神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)行肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯用于高齡患者的臨床觀察[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2014,37(6):34-36.

[2] 陳 益,龔 璇,夏 瑞.三種不同方法臂叢神經(jīng)阻滯效果的比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(4):686-687.

[3] 董榮昌,王譽(yù)霖,楊 梅,等.神經(jīng)刺激儀與異感定位兩種方法對(duì)腋路臂叢阻滯效果的比較[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(17):23-24.

[4] 張瑋瑋,楊云萍,陳 強(qiáng),等.在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下比較鎖骨下和鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果[J].山西醫(yī)藥雜志,2014,43(13):1570-1572.

[5] 許 峰,李 熹.神經(jīng)刺激儀輔助下垂直鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床體會(huì)[J].淮海醫(yī)藥,2012,30(1):64-65.

[6] 劉大船,王 雷.不同入路持續(xù)性臂叢神經(jīng)阻滯在上肢術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果[J].中國老年學(xué)雜志,2014,(20):5895-5896.

[7] Sen S,Sari S,Kurt I,et al.The use of train of four monitoring for clinical evaluation of the axillary brachial plexus block[J].J Clini Monit Comput,2014,28(3):243-249.

Effects of nerve stimulator guided interscalene brachial plexus block and axillary brachial plexus block

ZhangHongyu,LvYouwen,LiuHongyu(DepartmentofAnesthesiology,GuangdongShenzhenLonggangDistrictOrthopaedicHospital,Shenzhen518116China)

Objective To explore clinical effects of nerve stimulator guided interscalene brachial plexus block and axillary brachial plexus block. Methods A total of 158 cases of brachial plexus block selective surgery were randomly divided into observation group and control group, 79 cases in each group. Guided by nerve stimulation, the observation group were given muscle sulcus and axillary 0.25% ropivacaine injection, with a dose of 15mL and 25mL respectively; Control group were given axillary multipoint injection with 0.25% ropivacaine,the total dose were 40mL,the block of musculocutaneous nerve, median nerve, radial nerve and ulnar nerve respectively. Results Brachial plexus block time, operation time of observation group were significantly shorter than that of control group, the first block success rate was lower than control group, both the differences were statistically significant between the two groups (P<0.05) .There were no significant difference in the second block success rate and the analgesic time between the two groups(P>0.05). There were no significant difference in the scores of nerve block and sensory nerve block between the two groups(P>0.05). Conclusion The effect of interscalene brachial plexus block and axillary brachial plexus block guided by nerve stimulator is better than that of axillary multipoint block.

nerve stimulator; Interscalene;Axillary; Brachial plexus block

張宏宇(1982～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉或疼痛。

R 614

B

1673-6575(2016)01-0039-03

10.11864/j.issn.1673.2016.01.13

2015-10-11

2015-12-10)