吳多志 董振明

1.海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南?？?70311；2.河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050000

右美托咪定在高齡手術(shù)患者麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展

吳多志1董振明2

1.海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南?？?70311；2.河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050000

現(xiàn)階段，成人及小兒麻醉前通常應(yīng)用右美托咪定，其一方面能夠促進(jìn)腸蠕動(dòng)的減慢，另一方面還能夠?qū)πg(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)等進(jìn)行預(yù)防，且能夠有效保護(hù)心臟、腦，使血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定等，同時(shí)也不會(huì)抑制高齡患者的呼吸，既能夠應(yīng)用于心臟手術(shù)中，又能夠應(yīng)用于非心臟手術(shù)中。本研究對(duì)右美托咪定在高齡手術(shù)患者區(qū)域麻醉、全麻、麻醉期間、術(shù)后鎮(zhèn)痛、困難氣道中應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行了分析，以對(duì)右美托咪定在高齡手術(shù)患者麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

右美托咪定；高齡手術(shù)患者；麻醉；應(yīng)用；研究進(jìn)展

隨著生物醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展和不斷進(jìn)步，藥物的新劑型及品種越來越多，因此社會(huì)要求臨床醫(yī)務(wù)人員更為合理安全地用藥。近年來，越來越多的相關(guān)醫(yī)學(xué)研究報(bào)道［1-3］顯示，鹽酸右美托咪定能夠?qū)桓猩窠?jīng)興奮性進(jìn)行抑制，促進(jìn)迷走神經(jīng)興奮性的增強(qiáng)，其藥理特性包括促進(jìn)心率減慢、血壓及心肌氧耗降低、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等，故對(duì)患者的自主呼吸具有較輕的影響。此外，麻醉過程中協(xié)同鎮(zhèn)痛藥使用，能夠促進(jìn)阿片類鎮(zhèn)痛藥用量的減少，對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化，促進(jìn)心肌缺血發(fā)生率的降低，使循環(huán)保持穩(wěn)定，有效保護(hù)神經(jīng)及器官，在高齡患者中尤為適用。本研究闡述了不同條件下高齡患者對(duì)右美托咪定的應(yīng)用進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下：

1 右美托咪定在高齡手術(shù)患者區(qū)域麻醉中的應(yīng)用

在高齡患者低位手術(shù)麻醉中，椎管內(nèi)麻醉是臨床常用的方法，將合適的藥物選取出來一方面能夠達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛等作用，另一方面還能夠達(dá)到適度的鎮(zhèn)靜等作用。但是，通常情況下，如果患者在手術(shù)過程中清醒，那么其極易使患者發(fā)生恐懼等不良心理，無法對(duì)臨床治療進(jìn)行積極有效的配合，引發(fā)患者術(shù)后心理創(chuàng)傷。因此，要想促使患者痛苦減輕，使高齡患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)保持穩(wěn)定，將手術(shù)麻醉過程中產(chǎn)生的不良記憶消除掉，就應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。林崢等［4］研究表明，在高齡患者腰麻手術(shù)中首先給予患者5 μg或10 μg鹽酸右美托咪定+12.5 mg 0.5%布比卡因+生理鹽水，之后對(duì)患者進(jìn)行腰麻能夠促進(jìn)脊髓麻醉效果的增強(qiáng)。發(fā)生這一現(xiàn)象的原因?yàn)橛颐劳羞涠軌騽┝恳蕾囆约涌煅槠鹦俣龋s短腰麻起效時(shí)間，延長(zhǎng)腰麻衰退時(shí)間，從而縮短阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)消退時(shí)間。劉玲等［5］研究也表明，對(duì)鹽酸右美托咪定進(jìn)行有效應(yīng)用能夠促進(jìn)腰麻持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，但是如果為高齡患者，則應(yīng)該給予心動(dòng)過緩及過度鎮(zhèn)靜的危險(xiǎn)以充分的重視。韓梅等［6］對(duì)比了腰麻下右美托咪定和咪達(dá)唑侖在經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果提示，右美托咪定具有顯著的鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)不會(huì)抑制患者呼吸，且具有較長(zhǎng)的腰麻麻醉效果持續(xù)時(shí)間。蘭海濤等［7］隨機(jī)雙盲對(duì)照研究了75例平均年齡為56歲的患者的臨床資料，在鎮(zhèn)靜過程中分別應(yīng)用右美托咪定和咪達(dá)唑侖，結(jié)果顯示，對(duì)患者進(jìn)行腰麻過程中給予患者靜脈輸注0.5 μg/kg右美托咪定+15 mg 0.5%布比卡因能夠縮短感覺阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)衰退時(shí)間，而咪達(dá)唑侖只能夠產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果。郝靜等［8］觀察了高齡患者鎮(zhèn)靜中右美托咪定腰硬聯(lián)合麻醉效應(yīng)。結(jié)果顯示，給予患者負(fù)荷劑量0.5 μg/kg右美托咪定能夠控制患者腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）值為75～85，給予患者持續(xù)輸注0.2～0.5 μg/（kg·h）右美托咪定能夠使患者達(dá)到55%～75%的手術(shù)操作遺忘率，同時(shí)患者具有更為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。此外，給予患者連續(xù)輸注小劑量右美托咪定不會(huì)對(duì)患者的呼吸末二氧化碳分壓及呼吸頻率造成不良影響。王文凱等［9］研究表明，在高齡白內(nèi)障手術(shù)的區(qū)域麻醉中，右美托咪定也較為適用，其一方面能夠達(dá)到鎮(zhèn)靜效果，另一方面還不會(huì)抑制呼吸，并對(duì)鎮(zhèn)痛進(jìn)行輔助，促進(jìn)眼內(nèi)壓的降低。

2 右美托咪定在高齡手術(shù)患者全麻中的應(yīng)用

在全麻中應(yīng)用右美托咪定能夠使患者的血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，促進(jìn)插管和拔管應(yīng)激反應(yīng)的減輕、全麻藥物用量的減少，在一定程度上保護(hù)心肌，具有多重效果。如果患者合并高血壓、冠心病，那么該方法就更為適用。右美托咪定促進(jìn)血壓降低和心率減慢的途徑為對(duì)α2腎上腺能受體（交感神經(jīng)末梢突觸前膜）進(jìn)行激動(dòng)，促進(jìn)交感神經(jīng)活性的降低，對(duì)去甲腎上腺素釋放進(jìn)行抑制，能夠促進(jìn)手術(shù)刺激引發(fā)的過快心率及過高血壓的有效減緩，使穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)得到切實(shí)有效的保持。齊曉非等［10］研究提示，給予高齡冠心病患者上腹部手術(shù)后，在圍術(shù)期給予患者持續(xù)靜脈輸注右美托咪定能夠在極大程度上降低患者的自主神經(jīng)變異性，對(duì)手術(shù)干擾心臟自主神經(jīng)功能的現(xiàn)象進(jìn)行抑制，從而切實(shí)有效地保護(hù)心肌。Kunisawa等［11］研究也提示，圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定能夠降低血管手術(shù)術(shù)后心肌梗死的發(fā)生率。A1-Mustafa等［12］研究表明，麻醉誘導(dǎo)前對(duì)接受腹腔鏡膽囊手術(shù)的高齡患者應(yīng)用0.4 μg/kg右美托咪定能夠促進(jìn)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的顯著減輕，從而將心腦血管意外的發(fā)生率降低到最低限度。右美托咪定一方面能夠促進(jìn)麻醉藥用量的減少，另一方面還能夠促進(jìn)芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥的減少，麻醉誘導(dǎo)前對(duì)接受冠狀動(dòng)脈搭橋治療的高齡患者應(yīng)用右美托咪定能夠減少1/3的芬太尼用量。Kayafn等［13］研究表明，對(duì)0.3～0.6 μg/kg右美托咪定進(jìn)行同時(shí)應(yīng)用能夠有效降低異氟烷的最低肺泡有效濃度（MAC）。右美托咪定麻醉作用的產(chǎn)生途徑可能是通過α2-AR對(duì)咪唑啉受體進(jìn)行介導(dǎo)，進(jìn)而促進(jìn)患者吸入麻醉藥用量的減少。通常情況下，丙泊酚、芬太尼等手術(shù)過程中應(yīng)用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物會(huì)抑制高齡患者的呼吸，使患者的拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間延遲、插管及拔管過程中缺乏穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。而右美托咪定能夠?qū)桓谢钚赃M(jìn)行抑制，從而在插管及拔管過程中對(duì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行維持。Erdurmus等［14］在完成手術(shù)時(shí)給予高齡患者0.5 μg/kg右美托咪定，然后對(duì)其清醒和拔管過程中的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行了觀察。結(jié)果顯示，右美托咪定能夠促進(jìn)拔管過程中循環(huán)及氣道反射的減輕。A1 Mustaf等［15］前瞻性雙盲研究了30例平均年齡為68歲合并輕中度心血管疾病的高齡患者的臨床資料。結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)前給予患者輸注1 μg/kg負(fù)荷劑量右美托咪定，之后給予患者持續(xù)輸注0.7 μg/（kg·h）右美托咪定能夠?qū)颊卟骞苓^程中血壓明顯降低的現(xiàn)象進(jìn)行抑制，同時(shí)還能夠促進(jìn)患者插管過程中心血管反應(yīng)的減少。

3 右美托咪定在高齡手術(shù)患者麻醉期間的應(yīng)用

機(jī)體在圍麻醉期的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因?yàn)榱糁脷夤軐?dǎo)管、疼痛等，導(dǎo)致患者具有較快的心率、較高的血壓計(jì)不平衡的心肌氧供需。一方面促進(jìn)了高血壓高齡患者心血管意外等并發(fā)癥發(fā)生的顯著增加，如心律失常、心肌缺血等；另一方面也進(jìn)一步提升了沒有基礎(chǔ)疾病的高齡患者心血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在這種情況下對(duì)患者應(yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜藥物效果不顯著，而對(duì)患者應(yīng)用大劑量咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥會(huì)對(duì)患者呼吸進(jìn)行一過性抑制，促進(jìn)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的增加，進(jìn)而使患者離開麻醉復(fù)蘇室時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。在圍拔管期對(duì)高血壓高齡患者應(yīng)用右美托咪定能夠?qū)颊叩难獕哼M(jìn)行有效控制，同時(shí)不會(huì)引發(fā)呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)，促進(jìn)了高血壓患者氣管拔管安全性的提升。Wijeysundera等［16］研究表明，對(duì)接受胸科手術(shù)的高齡患者應(yīng)用右美托咪定能夠促進(jìn)患者躁動(dòng)評(píng)分的顯著降低、拔管過程中應(yīng)激反應(yīng)的顯著減輕，使患者具有更為平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)。

4 右美托咪定在高齡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

對(duì)于高齡患者來說，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛極為重要，而通常情況下，阿片類術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物很有可能抑制患者呼吸。Rutkowskak等［17］對(duì)接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的高齡患者術(shù)后應(yīng)用了右美托咪定，結(jié)果顯示，其鎮(zhèn)痛效果良好。Bi11ings等［18］給予接受全款置換術(shù)治療的高齡患者持續(xù)輸注0.2 μg/（kg·h）右美托咪定+芬太尼，結(jié)果顯示，其具有較為安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)也促進(jìn)了芬太尼用量的減少及其經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）效應(yīng)的改善。Hatheri11等［19］研究表明，術(shù)后給予接受腹主動(dòng)脈手術(shù)治療的高齡患者靜脈輸注右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果良好，同時(shí)和芬太尼相比，其具有更高的有效性和安全性。對(duì)接受開胸手術(shù)治療的高齡患者進(jìn)行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，給予患者輸注0.5 μg/kg右美托咪定20 min+小劑量0.125%布比卡因能夠促進(jìn)阿片藥物使用量的減少、潛在呼吸抑制發(fā)生率的降低。從這里可以看出，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中對(duì)右美托咪定進(jìn)行有效應(yīng)用一方面能夠促進(jìn)阿片類鎮(zhèn)痛劑藥量的減少，另一方面還能夠促進(jìn)患者不良反應(yīng)的減少，將術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性提升到最大限度。

5 右美托咪定在高齡手術(shù)患者困難氣道中的應(yīng)用

通常情況下，清醒鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)下對(duì)困難氣道高齡患者進(jìn)行纖支鏡氣管插管會(huì)引發(fā)患者不適，一方面誘發(fā)心血管反應(yīng)，嚴(yán)重的情況下促進(jìn)心腦血管意外的發(fā)生；另一方面還具有較差的插管條件，需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物輔助。大部分傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物會(huì)抑制呼吸，無法對(duì)有效的自主通氣進(jìn)行保持。臨床普遍認(rèn)為［15-18］，右美托咪定一方面能夠使患者保持舒適，從而對(duì)臨床治療進(jìn)行積極有效的配合；另一方面還能夠?qū)ψ灾魍膺M(jìn)行維持，并對(duì)患者穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行保持，從而促進(jìn)清醒插管過程中高齡患者耐受性的提升，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。Hong等［20］研究表明，對(duì)可能有困難呼吸道的氣管插管高齡患者應(yīng)用光導(dǎo)纖維經(jīng)鼻插管過程中給予患者10 min以上1 μg/kg右美托咪定、靶控輸注異丙酚均能夠?qū)M意的插管條件提供出來，令大部分患者滿意，但是和異丙酚相比，右美托咪定的耐受、自主呼吸維持作用及鎮(zhèn)靜作用更好，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。多數(shù)相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者［19-22］對(duì)高齡患者的臨床資料進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，給予患者輸注0.5 μg/kg負(fù)荷劑量右美托咪定10 min，之后給予患者持續(xù)輸注0.5 μg/（kg·h）右美托咪定能夠?qū)踩难鲃?dòng)力學(xué)參數(shù)提供出來，對(duì)完成清醒插管進(jìn)行成功輔助。多數(shù)相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者［23-26］對(duì)應(yīng)用右美托咪定的成人的臨床資料進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，在清醒纖支鏡插管過程中應(yīng)用右美托咪定能夠使患者保持穩(wěn)定的循環(huán)和較高的舒適度，且不會(huì)抑制患者呼吸，具有較高的有效性和安全性，但是仍然需要多中心實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)高齡患者的應(yīng)用劑量及安全性。

大量相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者［24-29］研究表明，右美托咪定能夠有效保護(hù)神經(jīng)，預(yù)處理和后處理均能夠?qū)θ毖阅X損傷進(jìn)行積極對(duì)抗。右美托咪定能夠?qū)ⅹ?dú)特的鎮(zhèn)靜類型提供出來，將意識(shí)有效保留下來。因此，在心臟手術(shù)、非心臟手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)、合并心腦血管疾病等的高齡患者等中均可以應(yīng)用，但是仍然需要相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者研究和總結(jié)其不同給藥方式下的給藥時(shí)機(jī)及應(yīng)用劑量。目前，臨床還沒有極為明確其作用機(jī)制，仍然需要相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者系統(tǒng)性大樣本研究其長(zhǎng)期用藥的安全性。相信隨著臨床不斷深入地研究右美托咪定，必然能夠幫助人們更為深刻地認(rèn)識(shí)其藥理特性，繼續(xù)增加其臨床適應(yīng)證。希望通過相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者的努力，將更好的服務(wù)提供給患者，將麻醉質(zhì)量提升到最高限度。

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Research progress of Dexmedetomidine in the application of the anesthe鄄sia of elderly patients with surgery

WU Duozhi1DONG Zhenming2
1.Department of Anesthesio1ogy，Hainan Provincia1 Peop1e's Hospita1，Hainan Province，Haikou570311，China；2.Department of Anesthesio1ogy，the Second Hospita1 of Hebei Medica1 University，Hebei Province，Shijiazhuang 050000，China

In this stage，the adu1t and pediatric usua11y use Dexmedetomidine before anesthesia.On one hand，it can s1ow down bowe1 movements；on the other hand，it can a1so prevent postoperative nausea and vomiting，protect heart，brain effective1y and maintain hemodynamic stabi1ity，without inhibiting the breathing of the e1der1y patients. Dexmedetomidine can be app1ied to cardiac surgery and non-cardiac surgery.This paper ana1yzes the app1ication of Dexmedetomidine in the e1der1y patients undergoing regiona1 anesthesia，genera1 anesthesia，during anesthesia，postoperative ana1gesia，difficu1t airway，so as to review the research progress of Dexmedetomidine in the app1ication of the anesthesia of e1der1y patients with surgery.

Dexmedetomidine；E1der1y patients with surgery；Anesthesia；App1ication；Research progress

R614.2

A

1673-7210（2016）07（c）-0070-04

2016-03-27本文編輯：張瑜杰）

海南省重點(diǎn)科技計(jì)劃應(yīng)用研究及產(chǎn)業(yè)化項(xiàng)目（SQ2013ZDXM0339）。

吳多志（1967.1-），男，碩士，主任醫(yī)師，海南省人民醫(yī)院麻醉手術(shù)中心副主任；研究方向：圍術(shù)期器官保護(hù)與檢測(cè)。