膿毒癥并ARDS患者Sonoclot凝血功能檢測(cè)的研究

孫鴻鵬 張謙 周厚榮 楊秀林 文明祥 馮立云

(1.遵義醫(yī)學(xué)院研究生院，貴州 遵義 563000；2.貴州省人民醫(yī)院急診內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

膿毒癥并ARDS患者Sonoclot凝血功能檢測(cè)的研究

孫鴻鵬1張謙2△周厚榮2楊秀林2文明祥2馮立云1

(1.遵義醫(yī)學(xué)院研究生院，貴州 遵義 563000；2.貴州省人民醫(yī)院急診內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

目的 通過(guò)Sonoclot凝血功能分析，觀察膿毒癥(sepsis)并急性呼吸窘迫綜合癥(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者凝血功能變化，與傳統(tǒng)檢測(cè)方法進(jìn)行相關(guān)性分析。方法 按2012柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)將膿毒癥并ARDS患者分為輕度組14例、中度組13例、重度組13例，以28 d為終點(diǎn)分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組，入院當(dāng)日、治療72 h及治療28 d，行Sonoclot凝血功能分析，同步使用傳統(tǒng)方法檢測(cè)其凝血功能相關(guān)指標(biāo)；并做好各組的APACHEⅡ評(píng)分，比較入院時(shí)，治療72 h及治療28 d后的外周血Sonoclot的全血凝固活化時(shí)間(SonACT)、纖維蛋白凝結(jié)速率(CR)、血小板功能(PF)、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血小板(PLT)、血纖維蛋白原量(FBG)及APACHEⅡ評(píng)分。 結(jié)果 中-重度組凝血功能變化與輕度組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重度組凝血功能變化與中度組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重度組中2例發(fā)生了DIC。治療后組與治療前組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，預(yù)后不良組與預(yù)后良好組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；中-重度組中CR與FBG呈正相關(guān)(r=0.574,P<0.01)；中-重度組中SonACT與APTT呈正相關(guān)(r=0.734，P<0.01)；中-重度組中SonACT與PT呈正相關(guān)(r=0.753，P<0.01)。結(jié)論 Sonoclot的SonACT、CR、PF與臨床相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)有良好的相關(guān)性，與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具有相關(guān)性，可用來(lái)監(jiān)測(cè)凝血功能及指導(dǎo)抗凝治療。

膿毒癥; 急性呼吸窘迫綜合癥; Sonoclot凝血功能分析

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)指心源性以外的各種肺內(nèi)外因素所致的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主的急性呼吸衰竭，發(fā)生率達(dá)1.5～3.5/10萬(wàn)人，死亡率達(dá)40%。臨床上以膿毒癥并發(fā)ARDS最為多見(jiàn)[1]。研究[2-3]證實(shí)ARDS病程中因?yàn)榇嬖诖罅垦仔砸蜃?，?jí)聯(lián)反應(yīng)的激活，微血管內(nèi)皮的損害，最終引起凝血系統(tǒng)的過(guò)度活化。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)。一旦出現(xiàn)DIC死亡率極高，早期發(fā)現(xiàn)凝血功能變化以及干預(yù)治療是提高患者生存率的重要手段。本研究是通過(guò)Sonoclot凝血功能分析儀對(duì)膿毒癥并ARDS患者進(jìn)行凝血功能的監(jiān)測(cè)，結(jié)合APACHEⅡ評(píng)分，探討膿毒癥并ARDS患者凝血機(jī)制的變化與病情程度及預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2013年2月至2015年2月，入住我科ICU的40例膿毒癥并ARDS患者。按2012柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]分為輕度、中度、重度三組，其中輕度組14例，中度組13例，重度組13例，所有病例以患者28 d轉(zhuǎn)歸結(jié)果為終點(diǎn)，病情明顯改善或改善為預(yù)后良好組，無(wú)改善或死亡為預(yù)后不良組。

1.2 標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):符合 SSC《2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南》[5]及2012柏林定義ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性腎衰竭、肝功能衰竭及免疫相關(guān)疾病等可能影響檢測(cè)結(jié)果的患者。3周內(nèi)均未服用抗血小板、抗凝及影響凝血因子的藥物。排除入組后24 h內(nèi)死亡、因各種原因放棄治療及不同意參加本研究者。

1.3 方法 入院當(dāng)天、治療72 h及入院后28 d，抽取患者外周血用Sonoclot分析儀(美國(guó)Sonoco公司生產(chǎn))分別查取ACT、CR、PF，同時(shí)用傳統(tǒng)凝血機(jī)制檢測(cè)方法測(cè)定PT、APTT、PLT及FBG。并記錄患者年齡、性別、APACHE Ⅱ評(píng)分、氧和指數(shù)(PaO2/FiO2)等一般資料。

1.4 治療方法 常規(guī)治療：抗感染、機(jī)械通氣、對(duì)癥支持治療；對(duì)處于高凝期的患者，立即靜脈注射肝素25～50 mg，監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，并根據(jù) SonACT、CR決定是否需要補(bǔ)充凝血因子，對(duì)于SonACT明顯延長(zhǎng)，纖維蛋白凝結(jié)速率下降，表明凝血因子缺乏，則立即輸入新鮮冰凍血漿或冷沉淀等改善凝血功能，血小板功能降低者則輸入血小板；并持續(xù)監(jiān)測(cè)到Sonoclot值恢復(fù)正常，其他各項(xiàng)凝血機(jī)制相關(guān)指標(biāo)亦恢復(fù)正常；這一期應(yīng)根據(jù)檢測(cè)結(jié)果逐步減少肝素用量，直至完全停用。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者一般資料比較 各組患者年齡、性別未見(jiàn)明顯差異。APACHEⅡ評(píng)分顯示重度ARDS組較輕中度ARDS組變化明顯(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 Sonoclot凝血功能分析與病情嚴(yán)重程度的變化特點(diǎn) 隨著ARDS病情發(fā)展，中-重度SonACT、CR、PF、PT、APTT、PLT、FBG與輕度組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 ARDS患者入院時(shí)Sonoclot凝血功能分析及凝血指標(biāo)(±s)

注：與輕度組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.3 Sonoclot凝血功能分析與傳統(tǒng)凝血測(cè)定方法數(shù)值的相關(guān)性 中—重度組中CR與FBG呈正相關(guān)(r=0.574,P<0.01)；中—重度組中SonACT與APTT呈正相關(guān)(r=0.734，P<0.01)；中-重度組中SonACT與PT呈正相關(guān)(r=0.753，P<0.01)

2.4 治療結(jié)果 13例重癥膿毒癥并ARDS患者治療72 h后，ACT及CR趨于正常，PF較前回升，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明經(jīng)治療后，凝血因子的消耗得以糾正。

2.5 膿毒癥并ARDS患者預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床特征 40例膿毒癥并ARDS患者中預(yù)后不良10例，預(yù)后良好30例。預(yù)后不良組APACHEⅡ評(píng)分外周血PT、APTT、SonACT明顯高于預(yù)后良好組(P<0．05)；PaO2/FiO2、CR、PF、PLT、FBG明顯低于預(yù)后良好組(P<0．05)；兩組間性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。

3 討 論

近年來(lái),新型凝血和血小板功能分析儀(Sonoclot)廣泛用于臨床，它在纖維素形成早期即可檢測(cè)到血液黏滯度改變，受血液稀釋的影響小，敏感度高，同時(shí)可以提供整個(gè)凝血過(guò)程，并能進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確率高于常規(guī)的凝血實(shí)驗(yàn)方法[6]。與傳統(tǒng)的凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)比較，Sonoclot分析儀是一種快速、床旁監(jiān)測(cè)全凝血過(guò)程的方法，主要應(yīng)用于[7-9]：(1)體外循環(huán)后凝血功能的監(jiān)測(cè)，為肝素抗凝、魚(yú)精蛋白中和提供幫助；(2)肝移植圍手術(shù)期凝血功能的監(jiān)測(cè)；(3)提供干擾凝血狀態(tài)的藥物治療、液體療法的準(zhǔn)確結(jié)果，評(píng)價(jià)干擾或糾正凝血狀態(tài)藥物作用。Sonoclot分析儀參數(shù)包括：ACT 為血液標(biāo)本保持液態(tài)的時(shí)間，主要反映凝血因子的功能； CR反映纖維蛋白形成的速率，間接反映FBG的水平，較臨床上FBG數(shù)量監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確； PF是目前唯一能對(duì)血小板功能準(zhǔn)確定量的檢測(cè)。它準(zhǔn)確反映凝血因子的狀況、血小板的功能，綜合評(píng)定血液凝固的全過(guò)程以及凝血因子與血小板的相互作用。

本實(shí)驗(yàn)中，Sonoclot凝血功能分析表明，其SonACT、CR、PF等指標(biāo)與膿毒癥并ARDS患者凝血功能異常各期的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)及病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后有良好的相關(guān)性，在后續(xù)的治療中Sonoclot更發(fā)揮著無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，膿毒癥并ARDS患者在高凝期，ACT正常，CR上升；在膿毒癥并ARDS患者處于嚴(yán)重高凝傾向，Sonoelot可表現(xiàn)為ACT縮短，CR明顯上升，我們可以立即予以肝素進(jìn)行抗凝治療。當(dāng)SonACT明顯延長(zhǎng)，CR下降，表明凝血因子缺乏，提示我們應(yīng)立即輸入新鮮冰凍血漿或冷沉淀,PF下降，則輸入血小板。

綜上所述，Sonoclot凝血功能分析與傳統(tǒng)凝血測(cè)定方法具有良好的相關(guān)性，可以用于監(jiān)測(cè)凝血功能變化，并指導(dǎo)治療。Sonoclot可以進(jìn)行床邊快速檢測(cè)，幾分鐘即出結(jié)果，可廣泛應(yīng)用于臨床。

[1] 葉樹(shù)鳴, 梁志欣, 李影, 等. 189例急性呼吸窘迫綜合征患者的病死危險(xiǎn)因素分層分析[J]. 國(guó)際呼吸雜志，2013， 33(7): 533-536.

[2] Levi M, Keller TT, Van Gorp E,et al. Infection and inflammation and the coagulation system[J]. Cardiovasc Res，2003， 60(1): 26-39.

[3] Zeerleder S, Hack CE, Wuillemin WA. Disseminated intravascular coagulation in sepsis[J]. Chest，2005， 128(4): 2864-2875.

[4] Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition[J]. JAMA， 2012， 307(23): 2526-2533.

[5] Dellinger RP,Mitchell ML,Andrew R,et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012[J].Intensive Care Med,2013,39:165-228.

[6] Wan P, Tong HS, Zhang XQ,et al. Diagnosis of overt disseminated intravascular coagulation in critically Ill adults by Sonoclot coagulation analysis[J]. Int J Hematol， 2014， 100(2): 125-131.

[7] Ganter MT,Hofer CK.Coagulation monitoring:current techniques and clinical use of viscodlastic poin-t of care coagulation devices[J].J Anesth Analg,2008,106(5):1366-1375.

[8] Casutt M,Kristoffy A,Schuepfer G,et al.Effects on coagulation of balanced (130/0.42) and non-balanced (130/0.4) hydroxyethyl starch or gelatin compared with balanced Ringers solution:an in virto st udy using two different viscoelastic coagulation tests ROTEM and Sonoclot[J].BJA,2010,105 (3):273-281.

[9] Babski DM,Brainard BM,Ralph AG,et al.Sonoclot evaluation of single and multiple does subcutaneous unfractionated heparin therapy in healthy adult dogs [J].J Vet Intern MED,2012,26(3):631-638.

Sonoclot blood coagulation function detection in patients with sepsis and ARDS

SunHongqeng1,ZhangQian2,ZhouHourong2,YangXiulin1,WenMingxiang2,FengLiyun1.

1.GraduateschoolofZunyimedicalcollege,zunyi563000,China.2.DepartmentofEmergency,GuizhouProvincialPeople,Hospital,Guiyang550002,China.

Objective To observe coagulation change in patients with sepsis and acute respiratory distress syndrome (ARDS) by Sonoclot coagulation function detection and further analyze its correlations with traditional detection methods. MethodsAccording to 2012 Berlin ARDS diagnostic criteria, patients with sepsis and ARDS were divided into three groups: mild group, 14 cases; moderate group, 13 cases; severe group, 13 cases. 28d after clinical treatment as the end point, they were divided into good prognosis group and poor prognosis group. Sonoclot coagulation function detection, as well as traditional detection methods to detect the indicators related to coagulation, were performed on the day of the admission, 72h after the treatment, and the 28th day in the treatment respectively. Meanwhile, APACHElI score of each patient was done. Finally, Sonoclot of peripheral blood clotting activation time (SonACT), fibrin coagulation rate (CR), platelet function (PF), prothrombin time (PT ), partial thromboplastin time (APTT), platelet (PLT), the amount of fibrinogen (FBG) and APACHElI score at different detection time were compared. Results There was a statistically significant change in coagulation between mild group and moderate/severe group (P<0.05);There was no statistically significant change in coagulation between moderate group and severe group (P>0.05).Two cases in severe group occurred DIC . There was a statistically significant difference before and after the treatment(P<0.01).The coagulation of good prognosis group and poor prognosis group had a statistically significant difference.CR and FBG presented a significant positive correlation in moderate/severe group (r=0.574,P<0.01). SonACT and APTT presented a significant positive correlation in moderate/severe group (r=0.734,P<0.01). And SonACT and PT presented a significant positive correlation in moderate/severe group (r=0.753,P<0.01). Conclusion SonACT, CR and PF have good correlations with clinical laboratory tests and are associated with disease severity and prognosis, which can be used to monitor blood coagulation function and instruct anticoagulant therapy.

Sepsis; Acute respiratory distress syndrome; Sonoclot coagulation analysis

貴州省貴陽(yáng)市科技計(jì)劃項(xiàng)目[筑科合同(20141001)63號(hào)]

R563.8

A

1000-744X(2016)01-0019-03

2015-10-09)

△通信作者，E-mail:zhangqian800@126.com