張弘強(qiáng) 廖樹(shù)鋒 胡循貴

(廣西防城港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，防城港市 538021，E-mail：41661103@qq.com)

臨床創(chuàng)新

腦室后角穿刺加尿激酶灌注聯(lián)合腰大池引流治療全腦室鑄型出血▲

張弘強(qiáng) 廖樹(shù)鋒 胡循貴

(廣西防城港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，防城港市 538021，E-mail：41661103@qq.com)

目的 觀察后角穿刺加尿激酶灌注聯(lián)合腰大池引流治療急性全腦室鑄型出血的療效。方法 64例急性全腦室鑄型出血患者隨機(jī)分為對(duì)照組31例和觀察組33例。兩組均在氣管插管全麻下手術(shù)，對(duì)照組經(jīng)腦室前角穿刺后給予尿激酶腦室灌注引流，結(jié)合腰大池引流；觀察組經(jīng)腦室后角穿刺后給予尿激酶腦室灌注引流，結(jié)合腰大池引流。觀察兩組患者腦室血腫清除時(shí)間、腰大池引流的拔管時(shí)間、慢性腦積水發(fā)生率和生存質(zhì)量。結(jié)果 觀察組腦室血腫清除時(shí)間和引流管拔管時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，感染率及腦積水發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，生存質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 腦室后角穿刺加尿激酶灌注聯(lián)合腰大池引流治療急性全腦室鑄型出血效果明顯，預(yù)后較好，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

腦出血；腦室鑄型；后角穿刺；腰大池引流；尿激酶

腦室出血是腦外科常見(jiàn)的疾病之一，發(fā)病率高，占自發(fā)性顱內(nèi)出血的20%～60%，重型全腦室鑄型出血后容易形成急性梗阻性腦積水[1]。腦室前角穿刺引流簡(jiǎn)單易行，但不能很好地引流沉積在腦室后角的積血，存在引流時(shí)間長(zhǎng)、效果欠佳的缺點(diǎn)，特別在治療重型腦室出血時(shí)存在明顯不足，而腦室后角穿刺引流則可解決此問(wèn)題。筆者對(duì)33例全腦室鑄型出血患者進(jìn)行腦室后角穿刺引流，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年2月至2015年11月我院收治全腦室鑄型出血患者64例，均經(jīng)顱腦CT檢查確診；單側(cè)腦室鑄型40例，雙側(cè)腦室鑄型24例，出血量25～70 ml；臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐，部分合并偏癱、意識(shí)障礙。將64例患者按照入院順序隨機(jī)分為觀察組33例和對(duì)照組31例。兩組年齡、性別、Graeb分級(jí)、出血部位、出血量、臨床體征等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：常規(guī)行腦室前角穿刺引流，于冠狀縫前2 cm、中線旁2.5 cm處為穿刺點(diǎn)，顱骨鉆孔后開(kāi)放硬腦膜，用腦室穿刺針向雙側(cè)外耳道假想連線方向穿刺，置入腦室引流管，深度約6.5 cm，確保通暢后外接三通、腦室引流瓶；根據(jù)積血情況單側(cè)腦室鑄型選擇單側(cè)引流，雙側(cè)腦室鑄型選擇雙側(cè)引流。

1.2.2 觀察組：行腦室后角穿刺引流，穿刺點(diǎn)一般位于聽(tīng)眥線上約5 cm層面，與枕部矢狀線交點(diǎn)，向左/右旁開(kāi)約8 cm位置(根據(jù)CT圖像準(zhǔn)確定位)；切開(kāi)頭皮，顱骨鉆孔，開(kāi)放硬腦膜后用腦室穿刺針平衡于聽(tīng)眥線平面向中心點(diǎn)穿刺，置入腦室引流管，深度約5 cm，確保通暢后外接三通、腦室引流瓶；根據(jù)積血情況單側(cè)腦室鑄型選擇單側(cè)引流，雙側(cè)腦室鑄型選擇雙側(cè)引流。

1.2.3 穿刺成功后處理：兩組患者穿刺成功后均反復(fù)沖洗，爭(zhēng)取在早期盡量清除部分血腫，也減少血塊堵管。術(shù)后腦室引流瓶置于側(cè)腦室水平上10～15 cm。于術(shù)后第1、3、5、7天行頭顱CT復(fù)查。術(shù)后第2天開(kāi)始每天在三通管向腦室注入尿激酶3萬(wàn)～5萬(wàn)U，1～2次/d，注藥后抬高引流瓶大于30 cm；2 h后恢復(fù)原有引流瓶高度持續(xù)引流。一般術(shù)后第3天左右進(jìn)行腰大池置管持續(xù)外引流術(shù)，通過(guò)調(diào)整腰大池引流瓶高度控制引流速度及引流量。交替開(kāi)放腦室及腰大池引流管實(shí)現(xiàn)對(duì)第三、四腦室血塊的早期溶解、清除；如有血凝塊阻塞，使用尿激酶注入促進(jìn)通暢，控制每日引流腦脊液的總量在200 ml左右。根據(jù)CT檢查腦室血腫明顯消失，腦室引流管引流液轉(zhuǎn)清，夾閉腦室引流管觀察24 h患者無(wú)不適，頭顱CT復(fù)查明確腦室無(wú)擴(kuò)張后，拔除腦室引流管；繼續(xù)保留腰大池引流管引流至進(jìn)一步轉(zhuǎn)清后拔除；必要時(shí)拔除腰大池引流管后再行腰椎穿刺放腦脊液。

1.3 觀察指標(biāo) 腦室血腫清除時(shí)間、腰大池引流時(shí)間、生存質(zhì)量、顱內(nèi)感染及慢性腦積水發(fā)生率。于治療后3個(gè)月行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分[2](Glasgow Outcome Scale，GOS)評(píng)定生存質(zhì)量：1 分(死亡)：死亡；2 分(植物生存)：僅有最小反應(yīng)，隨著睡眠清醒周期，眼睛能睜開(kāi)；3 分(重度殘疾)：重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料；4 分(輕度殘疾)：殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；5 分(恢復(fù)良好)：恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腦室血腫清除時(shí)間及腰大池引流時(shí)間比較 觀察組腦室血腫清除時(shí)間及腰大池引流時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組腦室血腫清除時(shí)間及腰大池引流時(shí)間比較(x±s，h)

2.2 兩組生存質(zhì)量比較 觀察組生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組(u=2.709，P=0.038)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生存質(zhì)量比較(n，%)

2.3 兩組并發(fā)癥比較 觀察組感染率和腦積水發(fā)生率均較對(duì)照組低(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組腦出血患者感染、腦積水情況比較(n，%)

3 討 論

全腦室鑄型出血是指出血點(diǎn)在脈絡(luò)叢或腦室壁1.5 cm范圍以內(nèi)出血部位在腦室的出血類型，分原發(fā)性和繼發(fā)性，為出血性腦血管疾病之重癥類型，疾病發(fā)生急驟，發(fā)展迅速，病情危險(xiǎn)，死亡率高。其主要由急性腦積水導(dǎo)致。目前普遍認(rèn)為，腦積水形成和第三、四腦室血凝塊擠壓腦深部重要結(jié)構(gòu)以及腦血管痙攣是導(dǎo)致重型全腦室鑄型出血患者死亡的主要原因。因此，防治梗阻性腦積水、解除積血對(duì)下丘腦和腦干的壓迫、盡快清除腦室積血、減少腦血管痙攣、預(yù)防感染，是搶救患者生命成功的關(guān)鍵[3]。而降低感染率、減少慢性腦積水的發(fā)生率是提高患者愈后及生存質(zhì)量的根本。本文結(jié)果顯示，觀察組腦室血腫清除時(shí)間及腰大池引流時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)，顱內(nèi)感染率和慢性腦積水發(fā)生率均較對(duì)照組低(P<0.05)，生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與袁曉兵等[4]報(bào)告相符。本文觀察組死亡率為6.06%，顱內(nèi)感染率為3.03%，均稍低于張代龍等[5]的報(bào)告，可能與本文觀察組的病例數(shù)較少有關(guān)。

腦室前角穿刺為目前臨床上大多數(shù)醫(yī)師采取的腦室外引流的方式，但由于腦室鑄型特別是合并第三、四腦室鑄型時(shí)，在第三、第四腦室或者室間孔發(fā)生梗阻，加上側(cè)腦室腔隙狹長(zhǎng)，重力原因使溶解的血塊下沉，造成血腫不易清除、梗阻不易消除。因此，腦室前角穿刺引流不能很快引流出血凝塊，延長(zhǎng)了拔管時(shí)間，而長(zhǎng)時(shí)間的留置引流管也會(huì)造成顱內(nèi)感染率的增加及慢性腦積水發(fā)生率的增加，不利于原發(fā)病的治療和并發(fā)癥的預(yù)防[6]。采用腦室后角引流，抬高腦室引流瓶后，隨著腦脊液流動(dòng)，各腦室內(nèi)溶解后的積血容易往后角低處沉積，隨著后角的積血量增大，從引流管排出的速度增快。相比于腦室前角引流，腦室后角引流的血腫可以更早被地清除。本研究中，觀察組感染率和腦積水發(fā)生率均較對(duì)照組低(P<0.05)。

尿激酶是一種纖溶酶原激活劑，能直接激活纖維蛋白溶酶原使其轉(zhuǎn)變成纖溶酶，使血腫早期溶解，有利于血腫在短時(shí)間內(nèi)被引流、排出。在溶解顱內(nèi)血腫時(shí)，由于尿激酶是在腦室內(nèi)與血腫發(fā)生作用，并非作用于血管內(nèi)，避免了其在出血點(diǎn)的濃度升高，故相對(duì)安全，再出血的發(fā)生率很低[7-9]，本研究也未見(jiàn)到再出血的病例。

由于腰大池引流管內(nèi)徑小，引流腦脊液時(shí)緩慢、均勻，容易控制速度及引流量，謹(jǐn)慎操作可避免椎管內(nèi)壓力快速降低所致的枕骨大孔疝的發(fā)生；同時(shí)，腰大池置管操作簡(jiǎn)便，可置管時(shí)間長(zhǎng)，也容易做到充分引流，避免了反復(fù)腰椎穿剌導(dǎo)致患者痛苦[10]。有學(xué)者報(bào)告，第三、四腦室空間狹窄、積血流動(dòng)慢，周圍下丘腦及腦干很容易受壓，腦干的受壓如不能盡早解除，則對(duì)患者后期的預(yù)后及恢復(fù)有很大影響[11]。因此需要聯(lián)合腰大池引流，使腦脊液從側(cè)腦室經(jīng)三腦室、中腦導(dǎo)水管、四腦室流動(dòng)，促進(jìn)早期清除三腦室及四腦室的血腫從而解除梗阻，恢復(fù)腦脊液循環(huán)，減少血塊對(duì)腦干的壓迫，避免腦干功能的進(jìn)一步受損。在拔除腦室引流管后，腰大池仍持續(xù)引流血性腦脊液，每日引流量與行腰椎穿刺術(shù)釋放腦脊液對(duì)比更為充分，可以盡快使腦脊液變清，減少慢性腦積水出現(xiàn)的概率，提高好轉(zhuǎn)率。

綜上所述，采用腦室后角穿刺加尿激酶灌注聯(lián)合腰大池引流治療急性全腦室鑄型出血效果明顯、預(yù)后較好、并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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廣西防城港市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)(201419)

張弘強(qiáng)(1981～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：腦卒中治療。

R 743.34

A

0253-4304(2016)07-1007-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.34

2016-03-16

2016-05-20)