王小燕　夏國光北京積水潭醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京　100035

多發(fā)性骨髓瘤性胸腔積液3例

王小燕夏國光▲
北京積水潭醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京100035

多發(fā)性骨髓瘤可出現(xiàn)髓外浸潤，但累及胸膜腔出現(xiàn)骨髓瘤性胸腔積液罕見。本文回顧性分析北京積水潭醫(yī)院2012年6月～2013年6月收治的3例骨髓瘤性胸腔積液患者的病例資料，其中有2例IgA型，出現(xiàn)于多發(fā)性骨髓瘤疾病進展期；1例為不分泌型，以胸腔積液為首發(fā)癥狀。前2例患者雖給予積極化療但病情無好轉(zhuǎn)，最后合并肺部感染而死亡，另外1例患者失訪?；仡櫧?0年文獻報道，骨髓瘤性胸腔積液以IgG型為多見，其次為IgA型；可為單側(cè)胸腔積液，亦可累及雙側(cè)；胸腔積液多出現(xiàn)于多發(fā)性骨髓瘤疾病進展期，部分患者以胸腔積液為首發(fā)癥狀。這類患者化療效果不佳，預(yù)后差，生存時間一般不超過1年。

骨髓瘤性胸腔積液；多發(fā)性骨髓瘤；漿細(xì)胞瘤；髓外浸潤

［Abstract］Multiple myeloma can appear marrow infiltration，but rare involving the pleural cavity，appear myeloma pleural effusion.This article retrospectively reviews the medical records of 3 patients diagnosed with myelomatous pleural effusion from June 2012 to June 2013 in Beijing Jishuitan Hospital.2 patients of our cases are IgA subtype and showed clinical aggressive characteristics.Chemotherapy turned out useless，and the 2 patients are death for pulmonary infection.1 patient has no secretory type，pleural effusion is the first symptom，and loss to follow-up.Recent decade literature reviews show myeloma pleural effusion dominance of IgG and IgA subtypes.Pleural fluid exist in single thorax or bilateral.Pleural effusion appear in progressive stage of myeloma disease，part of patients take pleural effusion as the first symptoms.This disease shows clinical deterioration and poor prognosis.The media survival period from the development of myelomatous pleural effusion is less than one year.

［Key words］Myelomatous pleural effusion；Multiple myeloma；Plasmacytomal；Extramedullary infiltration

多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是漿細(xì)胞克隆性增生的惡性腫瘤，可出現(xiàn)髓外浸潤，但惡性胸腔積液較為罕見。筆者回顧性分析北京積水潭醫(yī)院（以下簡稱 “我院”）2012年6月～2013年6月收治的多發(fā)性骨髓瘤住院患者61例，發(fā)現(xiàn)骨髓瘤性胸腔積液患者3例。現(xiàn)將3例多發(fā)性骨髓瘤性胸腔積液的患者報道如下，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師對這種少見的胸腔積液類型的認(rèn)識。

1　病例資料

病例1：53歲女性，因“多部位疼痛1年半，胸悶、腹痛2月”于2012年9月13日入我院?；颊?年半前出現(xiàn)多部位疼痛，主要累及左側(cè)季肋部、左側(cè)腰背部、左髖部，疼痛呈持續(xù)性鈍痛。行頭顱及骨盆平片見多發(fā)穿鑿樣骨破壞。全身骨掃描提示左側(cè)第3前肋、第7后肋、L2椎體多發(fā)異?，F(xiàn)象。免疫固定電泳見單克隆IgA-λ條帶。骨髓穿刺示骨髓瘤細(xì)胞占30%。骨髓血免疫分型：4.76%細(xì)胞 （占全部有核細(xì)胞）表達CD138、CD38、clamda，不表達CD45、CD19、CD27、CD28、cytokeratin、CD56、CD117cakappa、kappa、lamda，為惡性單克隆漿細(xì)胞?；驒z測IgH重排（-）。尿輕鏈低于正常范圍。診斷為多發(fā)性骨髓瘤IgA-λ型Ⅲ期A。先后給予6次化療，評效穩(wěn)定。2月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、腹痛，為進一步診治入院。既往：6年前行膽囊切除術(shù)，無藥敏史。個人史、家族史無特殊。入院后行胸腔彩超提示雙側(cè)胸腔積液。PET-CT示胸椎前間隙及腹膜后多發(fā)致密條索影，彌漫分布，F(xiàn)DG攝取增高，雙側(cè)部分胸膜FDG攝取增高，雙側(cè)胸腔積液，盆腔少量積液。胸水常規(guī)示黃色微混濁液體，白細(xì)胞1250個/mL，單核細(xì)胞70%，多核細(xì)胞30%，黎氏蛋白定性陽性。胸水生化：LDH 1270 U/L，GLU 27 mg/dL，TP 1749 mg/dL，ADA 49 U/L，CL 630 mg/dL。胸水細(xì)胞病理學(xué)檢查見到大量異常細(xì)胞。尿輕鏈未見異常。骨髓常規(guī)提示骨髓瘤細(xì)胞0.5%?？紤]多發(fā)性骨髓瘤髓外進展。給予患者PAD方案化療，過程中患者出現(xiàn)肺部感染，2012年10月1日因肺部感染加重、呼吸衰竭死亡。

病例2：53歲男性，因“右肩部疼痛1年余，喘憋10余天，發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天”于2013年4月2日入我院?；颊?011年4月提重物后出現(xiàn)右肩部疼痛，活動障礙，外院X線片檢查提示右鎖骨骨折，保守治療。2個月后右背部出現(xiàn)直徑10 cm左右的無痛性腫塊，右肩部疼痛無好轉(zhuǎn)。我院胸部CT提示右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端、右側(cè)第9肋溶骨性破壞，軟組織腫塊形成，胸部多發(fā)骨破壞。全身骨掃描提示右鎖骨遠(yuǎn)端、右第6、9后肋多發(fā)顯像異常，右鎖骨病理性骨折。免疫球蛋白提示IgA 11.7 g/L，血KAP輕鏈10.7 g/L。免疫固定電泳在β區(qū)可見一條單克隆IgA-κ成分。24 h尿KAP輕鏈257.4 mg。右背部腫物穿刺活檢病理提示骨髓瘤。骨髓穿刺漿細(xì)胞占4.5%。骨髓流式細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常漿細(xì)胞占3.81%，為克隆性異常漿細(xì)胞。染色體報告為46，XY。診斷為多發(fā)性骨髓瘤IgA-κ型Ⅲ期A明確。先后化療8次，后給予局部腫塊放療，評效為VGPR。2013年1月陰莖出現(xiàn)無痛性腫塊，初為1 cm大小，之后逐漸增大。外院行腫物切除術(shù)，病理提示漿細(xì)胞瘤。10 d前出現(xiàn)喘憋，4 d前出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，1 d前發(fā)現(xiàn)右髖部包塊，為進一步診治入院。既往體健，無藥敏史，無吸煙史，個人史及家族史無特殊。入院行胸部CT發(fā)現(xiàn)雙肺滲出性病變，右肺為主，右肺中葉肺不張，右側(cè)胸腔積液，心包積液，少量腹腔積液，胸廓多發(fā)骨質(zhì)破壞。心臟彩超提示心臟右外側(cè)壁實性腫物，心包積液9～19 mm。腹部彩超發(fā)現(xiàn)右腎與肝臟之間實性腫物。血IgA 21.3 g/L，κ輕鏈15.6 g/L，其余免疫球蛋白降低。胸水常規(guī)：黃色渾濁液體，白細(xì)胞247個/mL，單核細(xì)胞92%，多核細(xì)胞8%，黎氏蛋白定性陽性；生化：GLU 188 mg/dL，TP 1761 mg/mL，CL 622 mg/dL，LDH 141 U/L，ADA 4 U/L。胸水行流式細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，41.98%細(xì)胞（占全部有核細(xì)胞）為惡性單克隆漿細(xì)胞，心包積液流式示88.4%細(xì)胞（占全部有核細(xì)胞）為惡性漿細(xì)胞。結(jié)合骨髓染色體G顯帶及FISH分析，考慮疾病全面進展。行VCDT方案化療，療效欠佳。患者心功能不全癥狀進行性加重，合并肺部感染，2013年6月22日因進食過程中出現(xiàn)誤吸窒息死亡。

病例3：69歲女性，主因“胸悶、胸痛10余日，發(fā)熱1周”于2013年4月2日入我院。10余天前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，伴有左胸中下部隱痛不適，乏力。胸部CT發(fā)現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液，左肺上葉尖后段胸膜下結(jié)節(jié)影，右肺中下葉膨張不全，胸椎、肋骨及胸骨內(nèi)低密度灶，骨髓腔內(nèi)密度增高，胸椎椎旁軟組織不均勻增厚。為進一步診治入院。既往有高血壓及糖尿病，無藥敏史及吸煙、飲酒史，個人史及家族史無特殊。入院后行胸腔穿刺，胸水常規(guī)：淡黃色微渾濁，白細(xì)胞計數(shù)816個/mL，其中單核細(xì)胞96%，多核細(xì)胞4%，黎氏蛋白定性陽性。生化：GLU 79 mg/dL，TP 3300 mg/dL，CL 649 mg/dL，LDH 200 U/L，ADA 10 U/L，CEA 0.55 ng/mL，AFP 1.56 ng/mL。胸水細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞。胸水流式細(xì)胞學(xué)檢查：84.69%細(xì)胞（占全部有核細(xì)胞）表達CD38、CD56、CD138、cλ；不表達CD27、CD28、CD117、CD20、CD19、cκ、cIgM、HLADR、λ、κ，為惡性單克隆漿細(xì)胞。尿輕鏈陰性。血清免疫固定電泳未見單克隆成分。全身骨掃描提示多發(fā)骨顯像異常，累及顱骨、左第5、6后肋、T11～L1椎體、右股骨粗隆、左股骨及左脛骨上端，考慮為轉(zhuǎn)移性病灶。右側(cè)胸腔行胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸壁多發(fā)結(jié)節(jié)，病理考慮漿細(xì)胞瘤可能性大。骨髓穿刺檢查幼稚漿細(xì)胞占6.5%。骨髓活檢髓腔內(nèi)漿細(xì)胞腫瘤。最后診斷為多發(fā)性骨髓瘤不分泌型Ⅲ期A型 （DS分期），ISS分期Ⅰ期。2013年5月4日出院，之后患者失訪，治療及預(yù)后不詳。

2　討論

多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞克隆性增生的惡性腫瘤，引起骨骼的溶骨性破壞，血清出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，抑制正常免疫球蛋白的合成，尿中出現(xiàn)本周蛋白，最后導(dǎo)致貧血和腎功能損害。13%的多發(fā)性骨髓瘤患者伴有髓外浸潤［1］，通常累及鼻腔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、脾臟、淋巴結(jié)、肺等部位，少數(shù)患者病程中可出現(xiàn)胸腔積液。多發(fā)性骨髓瘤患者的胸腔積液可由心肌淀粉樣變性、慢性心力衰竭、低蛋白血癥、腎病綜合征、慢性腎功能不全、肺栓塞等原因引起；骨髓瘤細(xì)胞直接累及胸膜導(dǎo)致的骨髓瘤性胸腔積液則罕見，發(fā)生率＜1%［2］。本文通過對我院多發(fā)性骨髓瘤性胸腔積液的患者報道及總結(jié)文獻［2-20］，有助于提高臨床醫(yī)師對這種少見的胸腔積液類型的認(rèn)識。

骨髓瘤性胸腔積液以IgG型最多，其次為IgA型及IgD型［21］。骨髓瘤性胸腔積液可累及單側(cè)胸腔出現(xiàn)單側(cè)胸腔積液，亦可出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液，胸腔積液性質(zhì)為滲出液；單側(cè)胸腔積液的患者以左側(cè)略為多見，但部分單側(cè)胸腔積液患者隨病情進展可出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液。

骨髓瘤性胸腔積液發(fā)生機制尚不明確，可能與臨近骨骼破壞、侵入，胸壁漿細(xì)胞瘤的擴張以及骨髓瘤直接累及胸膜有關(guān)。本文3例患者的檢查結(jié)果也符合這種推測：第1例患者PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)胸膜FDG攝取增高，第2例及第3例患者出現(xiàn)胸腔積液同時存在胸廓多發(fā)骨質(zhì)破壞，行胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸壁多發(fā)結(jié)節(jié)，這些發(fā)現(xiàn)均提示骨髓瘤細(xì)胞累及胸膜可能是造成骨髓瘤性胸腔積液的原因。

確診骨髓瘤性胸腔積液可以通過胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)、胸腔積液流式細(xì)胞學(xué)、蛋白電泳、胸膜活檢等方式。通過細(xì)胞學(xué)檢查在胸腔積液中找到異常漿細(xì)胞是確診依據(jù)，但對異常細(xì)胞性質(zhì)的判斷存在局限性。流式細(xì)胞術(shù)通過應(yīng)用DNA倍性分析聯(lián)合胞質(zhì)免疫球蛋白分析能有效的監(jiān)測到胸腔積液內(nèi)中少量的骨髓瘤細(xì)胞，并確定其單克隆屬性，但費用相對偏高。骨髓瘤性胸腔積液多為血性胸腔積液，影響胸腔積液蛋白電泳檢查的可靠性。胸膜活檢為創(chuàng)傷性檢查，同時不除外穿刺檢查過程造成病灶播散，而且多發(fā)性骨髓瘤性胸腔積液患者一般情況較差，對這類有創(chuàng)檢查的耐受性較低，限制了胸膜活檢在臨床診斷過程中的應(yīng)用。

多數(shù)患者在多發(fā)性骨髓瘤疾病進展期出現(xiàn)胸膜腔受累進而出現(xiàn)骨髓瘤性胸腔積液，部分患者以骨髓瘤性胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)，但總體預(yù)后差。對于骨髓瘤性胸腔積液目前缺乏有效治療方案。硼替佐米對于多發(fā)性骨髓瘤出現(xiàn)髓外浸潤有較好的療效，對于骨髓瘤性胸腔積液是否有效尚不明確。本文總結(jié)文獻發(fā)現(xiàn)聯(lián)合硼替佐米化療的患者病情可取得暫時緩解［4-8］，但多于隨訪過程中病情再次進展，并多于1年內(nèi)死亡。Iannitt等［9］應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)VD方案的同時給予胸膜腔內(nèi)注射硼替佐米治療骨髓瘤性胸腔積液的患者，發(fā)現(xiàn)胸腔積液的生長速度有所減慢，CT檢查顯示4個療程結(jié)束后胸腔積液完全消失，肺內(nèi)的結(jié)節(jié)性減少50%。提示胸腔內(nèi)注射硼替佐米可能成為骨髓瘤性胸腔積液治療的有效手段之一，但相關(guān)研究較少，尚需要較多研究進一步證實其有效性。Uskul等［10］報道1例骨髓瘤性胸腔積液患者接受硼替佐米聯(lián)合地塞米松化療3個療程，胸水吸收，評效達CR，隨訪18個月仍生存?？紤]該患者能達到長生存的原因可能為：髓外浸潤較少，除骨髓瘤性胸腔積液外，無其他髓外受累的表現(xiàn)，但在以后隨訪過程中是否會出現(xiàn)病情再次進展尚不可知。

綜上所述，多發(fā)性骨髓瘤累及胸膜出現(xiàn)骨髓瘤性胸腔積液的發(fā)病率低，性別分布無明顯差異，可于疾病進展期出現(xiàn)，亦可以骨髓瘤性胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)，以IgG型最為多見，細(xì)胞病理學(xué)及流式細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷。目前缺乏對骨髓瘤性胸腔積液的有效治療方法，硼替佐米聯(lián)合化療或胸腔內(nèi)注射治療可作為治療選擇。這類患者預(yù)后較差，確診后生存期多不足1年。

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Three cases with multiple myelomatous pleural effusion

WANG XiaoyanXIA Guoguang▲
Department of Respiratory，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing100035，China

R733.3

A

1674-4721（2016）07（c）-0177-04

2016-04-20本文編輯：程銘）