方衛(wèi)軍　李章華.武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科，湖北武漢　430060；.武漢市第三醫(yī)院骨科，湖北武漢　430060

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療進(jìn)展

方衛(wèi)軍1李章華2
1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科，湖北武漢430060；2.武漢市第三醫(yī)院骨科，湖北武漢430060

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發(fā)病。近年來，隨著對腰椎間盤突出癥（LDH）發(fā)病機(jī)制的系列深入研究，脊柱外科得到快速地發(fā)展，越來越多的具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的微創(chuàng)技術(shù)被應(yīng)用于該病的治療。治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)技術(shù)主要包括經(jīng)皮髓核化學(xué)溶解術(shù)、經(jīng)皮穿刺臭氧溶解術(shù)、經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)（PLD）、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（PLDD）、后路顯微椎間盤鏡髓核摘除術(shù)（MED）以及側(cè)后路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（PTED）。經(jīng)皮髓核化學(xué)溶解術(shù)、臭氧溶解術(shù)、PLD、PLDD，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高、療效好及并發(fā)癥少等優(yōu)點，手術(shù)適應(yīng)證以隆起型椎間盤突出為主。而MED和PTED技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線較陡峭，手術(shù)療效確切，幾乎適用于所有類型的腰椎間盤突出癥。本文主要闡述了治療腰椎間盤突出癥的各種微創(chuàng)手術(shù)的利弊及其在臨床上的應(yīng)用。

腰椎間盤突出癥；微創(chuàng)治療；后路顯微椎間盤鏡髓核摘除術(shù)；側(cè)后路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)

［Abstract］Lumbar disc herniation（LDH）is a common and frequently-occurring disease.In recent years，with the deep research in the pathogenesis of LDH，the spine department receives the rapid development.More and more minimally invasive techniques appear，which have advantages of minimal invasion，less complication as well as quickly recovery. The mini-invasive treatment of LDH mainly includes collagenase chemonucleolysis，percutaneous puncture of ozone dissolution，percutaneous lumbar discectomy，percutaneous laser disc decompression，microendoscopic discectomy，percutaneous trasforaminal endoscopic discectomy.Collagenase chemonucleolysis，percutaneous puncture of ozone dissolution，percutaneous lumbar excision and percutaneous laser disc decompression with small incision but accurate operation，quick recovery，high security and good curative effect and less complications，and surgical indication is given priority to the protrude type of intervertebral disc herniation.However，MED and PTED have a steep learning curve and surgical curative effect，and almost are suitable for all types of LDH.This article mainly expounds the various pros and cons of all kinds of minimally invasive surgryon treatment of LDH.

［Key word］Lumbar disc herniation；Minimally invasive treatment；Microendoscopic discectomy；Percutaneous trasforaminal endoscopic discectomy

腰椎間盤突出癥是骨科常見的疾病之一，發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)，其中腰椎間盤的退行性改變是基本因素，長期反復(fù)損傷可加快退變的程度，大多數(shù)患者經(jīng)保守治療可以好轉(zhuǎn)，只有10%～15%的腰椎間盤突出癥患者最終需要手術(shù)治療。治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式很多，包括傳統(tǒng)開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。前者經(jīng)典椎板開窗減壓髓核摘除仍然是臨床上常見的手術(shù)方式，但具有創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時間長及并發(fā)癥多（頑固性下腰痛、腰椎不穩(wěn)、神經(jīng)根粘連）等缺點，使得臨床醫(yī)生在選擇手術(shù)方式時有所顧慮。隨著脊柱外科發(fā)展和微創(chuàng)介入技術(shù)的運(yùn)用，一些具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點的微創(chuàng)技術(shù)廣受患者青睞，本文主要闡述微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）的研究進(jìn)展，歸納各種微創(chuàng)手術(shù)的特點、適應(yīng)證及其臨床療效，為臨床工作指導(dǎo)提供一定參考。

1　經(jīng)皮髓核化學(xué)溶解術(shù)

Lyman Smith在1964年首次使用木瓜凝乳蛋白酶治療腰椎間盤突出癥并取得成功，隨后Sussman等［1］在1981年首次報道29例腰椎間盤突出癥患者，在使用膠原酶治療中取得良好的臨床療效。目前臨床上治療LDH的藥物有木瓜凝乳蛋白酶和膠原酶，國內(nèi)多用膠原酶。木瓜凝乳蛋白酶是從粗木瓜素中提取出來的，主要作用于髓核中連接長鏈黏多糖的非膠原蛋白酶，使黏多糖解聚，而對纖維環(huán)不發(fā)生作用。膠原酶是從溶組織梭狀芽孢桿菌中提煉出來，主要作用是溶解髓核和纖維環(huán)中的膠原纖維，而對周圍組織及結(jié)構(gòu)無損傷。國外研究報道，經(jīng)皮髓核化學(xué)溶解術(shù)的有效率80%～90%［2-3］。國內(nèi)張進(jìn)等［4］對膠原酶治療腰椎椎間盤突出癥進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后12個月MacNab療效評估優(yōu)良率為80.0%。但是，在手術(shù)適應(yīng)證的選擇上有很大的局限性，不適合伴有椎管狹窄、椎間盤鈣化及馬尾神經(jīng)損傷的患者，只適合單純隆起型腰椎間盤突出癥患者，同時對游離型或破裂型椎間盤突出癥患者的臨床療效差。其次，該技術(shù)容易出現(xiàn)腰背部麻木常見并發(fā)癥，對木瓜凝乳蛋白酶和膠原酶過敏者應(yīng)禁用。因此，經(jīng)皮髓核化學(xué)溶解術(shù)治療LDH在臨床上是否值得推廣還有待實踐驗證。

2　經(jīng)皮穿刺臭氧溶解術(shù)

國內(nèi)外相關(guān)資料表明，經(jīng)皮穿刺臭氧溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥有效率在70%～80%［5-7］。經(jīng)皮穿刺臭氧溶解術(shù)治療LDH是將臭氧注入椎間盤內(nèi)氧化分解髓核組織內(nèi)的蛋白多糖，降低髓核內(nèi)滲透壓，最終導(dǎo)致突出髓核發(fā)生萎縮甚至消失，從而減輕或消除神經(jīng)根的壓迫，使腰腿癥狀得以緩解。李福元等［8］認(rèn)為其作用機(jī)制為臭氧能夠抑制脊髓損傷的感覺纖維，并且激活機(jī)體抗損傷系統(tǒng)，抑制中間神經(jīng)元神經(jīng)，釋放腦啡肽，其作用機(jī)制與“化學(xué)針灸”存在類似之處。而李書綱等［9］認(rèn)為，臭氧能促使髓核細(xì)胞變性壞死，導(dǎo)致基質(zhì)纖維化，最終髓核體積縮小、固結(jié)，從而解除了對神經(jīng)根的壓迫作用。吳玉蓮等［10］使用單純的臭氧溶解術(shù)治療LDH的59例患者中，術(shù)后隨訪12個月，末次采用改良的MacNab腰腿疼痛評分有效率為 71.2%。Steppan等［11］認(rèn)為O2-O3化學(xué)髓核溶解術(shù)在臨床上可取得良好的療效，且術(shù)后并發(fā)癥生率很低（＜0.1%），是一種安全有效的治療方法。

3　經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)（Percutaneous lumbar discectomy，PLD）

1975年日本Hijikata首次提出通過置入導(dǎo)管，在纖維環(huán)上開窗，摘除突出髓核組織。經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)的作用被認(rèn)為是通過減少椎間盤的內(nèi)容物，使得椎間盤內(nèi)壓減少，從而使臨床癥狀緩解或減輕。PLD手術(shù)具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少的優(yōu)點［12］，但由于無法在直視下摘除突出的椎間盤組織，減壓效果往往不徹底，臨床療效報道差別較大，有效率為65%～96%［12-13］，可能與病例選擇、切除技術(shù)及評定標(biāo)準(zhǔn)等因素有關(guān)，遠(yuǎn)期療效有效率較近期療效有所下降［14］。PLD對于破裂型、游離型突出和纖維環(huán)完全破裂者療效不差，因為切除的髓核可能被沖洗入硬膜外間隙，加重粘連及癥狀。最佳適應(yīng)證是隆起型且不伴椎管狹窄的腰椎間盤突出癥患者。自動經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)（Antomated percutaneous lumbar discectomy，APLD）是傳統(tǒng)的手法鉗夾髓核的方法被自動切吸技術(shù)取代，與PLD比較，具有減壓更充分、操作方便、手術(shù)時間更短、術(shù)后感染發(fā)生率小等優(yōu)點，但由于非直視下操作，僅適用于急性腰椎間盤突出癥。

4　經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù) （Percutaneous laser disc decompression，PLDD）

Choy等［15］在1984年首次提出并于1987年報道在臨床上采用Nd:YAG激光治療LDH。PLDD利用激光脈沖的能量將腰椎間盤退化的髓核組織部分氣化并吸除，降低椎間盤內(nèi)的壓力，緩解椎間盤組織對神經(jīng)根及脊髓刺激，達(dá)到治療目的。PLDD具有創(chuàng)傷小、出血少、不破壞脊柱穩(wěn)定性、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點［15-17］，國內(nèi)外研究報道經(jīng)皮激光髓核摘除術(shù)有效率為66.6%～89%［18-20］，但由于該技術(shù)不能改善椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄、骨贅及關(guān)節(jié)突肥厚，使其手術(shù)適應(yīng)證有一定的局限性，最佳適應(yīng)證是包容型且不伴纖維環(huán)破裂的腰椎間盤突出癥患者。

5　后路顯微椎間盤鏡髓核摘除術(shù)（Microendoscopic Discectomy，MED）

1997年Foly和Smith首次使用顯微內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，后路顯微椎間盤鏡髓核摘除術(shù)是在顯微內(nèi)鏡影像系統(tǒng)的幫助下，能看到清晰及放大的神經(jīng)根、硬膜囊和突出椎間盤組織，可避免損傷神經(jīng)根和硬膜囊，摘除突出的髓核組織，徹底解除神經(jīng)根的壓迫。MED具有術(shù)中出血少、切口小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，同時可以減少對正常的脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)干擾，降低術(shù)后脊柱滑脫、下腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生率［21-22］。國外Sinkemani等［23］研究報道后路顯微椎間盤鏡髓核摘除術(shù)優(yōu)良率為92.0%，而國內(nèi)臨床研究報道優(yōu)良率為87.5%［24］。硬脊膜撕裂及神經(jīng)根損傷是比較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率分別約為2.13%［24］和1.18%［25］，其次為出血、血腫形成等并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率隨著術(shù)者技術(shù)熟練程度的增加而降低［26］。該手術(shù)適應(yīng)證較廣，適應(yīng)于突出型、脫出型和游離型的LDH患者，對伴同部位腰椎管狹窄、神經(jīng)管狹窄的單純LDH患者也可取得良好臨床療效，但對椎間盤突出完全鈣化者應(yīng)慎用。

6　側(cè)后路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（percutaneous trasforaminal endoscopic discectomy，PTED）

側(cè)后路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)起源于20世紀(jì)90年代早期，為關(guān)節(jié)鏡或內(nèi)鏡下可視化手術(shù)。1997年Yeung研制了第三代經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（Yeung endoscopy spine system，YESS）。是將工作套管和椎間孔鏡經(jīng)椎間孔置入椎間隙內(nèi)行髓核摘除術(shù)。2003年德國Thomas教授在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上提出TESS技術(shù)，是將工作套管和椎間孔鏡經(jīng)椎間孔置入椎管內(nèi)摘除壓迫硬膜囊和神經(jīng)根的病變組織達(dá)到治療目的。TESS技術(shù)與YESS技術(shù)最大不同在于，TESS技術(shù)使用內(nèi)窺鏡經(jīng)過椎間孔直接進(jìn)入椎管內(nèi)，彌補(bǔ)了YESS技術(shù)不能解決椎管內(nèi)突出的椎間盤組織的缺陷。楊林等［27］通過經(jīng)皮椎間孔鏡與椎間盤鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的治療效果比較中，結(jié)果得出PTED術(shù)式與MED術(shù)式療效等效，而PTED具有創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血少、住院時間更短、術(shù)后恢復(fù)更快及并發(fā)癥少等優(yōu)點。楊團(tuán)營等［28］運(yùn)用椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥50例療效觀察中末次隨訪療效優(yōu)良率為90%。段小鋒等［29］經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察中，PTED組術(shù)后3個月和末次隨訪療效優(yōu)良率分別為91.1%和95.5%。有研究表明［30］，PTED技術(shù)能有效降低術(shù)后椎間隙狹窄和無菌炎癥發(fā)生率，最大限度保留椎體的活動度及穩(wěn)定性。PTED技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線陡直［31］，早期有神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、減壓不充分及復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生［32-34］，可能與術(shù)者的操作經(jīng)驗和對椎間孔區(qū)域局部解剖認(rèn)識程度有關(guān)。該技術(shù)幾乎適用于所有腰椎間盤突出癥，對于伴有椎管狹窄、椎間孔狹窄的患者也可取得良好的臨床療效。

7　小結(jié)

綜上所述，隨著微創(chuàng)脊柱外科的迅速發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)治療LDH已成一種局勢，如經(jīng)皮髓核化學(xué)溶解術(shù)、臭氧溶解術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)、經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)，它們具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高、療效好及并發(fā)癥少等優(yōu)點，但它們在手術(shù)適應(yīng)證的選擇上有著較大的局限性。它們的適應(yīng)證是以隆起型椎間盤突出為主，對于一些特殊類型的腰椎間盤突出癥，如巨大突出、脫垂、神經(jīng)根狹窄等，往往臨床療效不佳。MED和PTED技術(shù)，可在直視下切除巨大突出、脫垂、游離的髓核組織，減壓效果明顯，同時PTED技術(shù)還可以通過環(huán)鋸對狹窄神經(jīng)根管進(jìn)行擴(kuò)大成形，幾乎適用于所有類型的腰椎間盤突出癥，早期可取得良好臨床療效，遠(yuǎn)期有待進(jìn)一步研究。由于PTED技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較陡峭，專業(yè)技術(shù)要求高，定位穿刺精確度要求高，且術(shù)中透視次數(shù)多，增加了輻射對人體的傷害。因此，臨床上要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，權(quán)衡利弊，選擇合適的手術(shù)方式，為患者爭取最大收益。

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Advance in minimally invasive treatment of lumbar disc herniation

FANG Weijun1LI Zhanghua2
1.Department of Orthopaedics，Renmin Hospital of Wuhan University，Hubei Province，Wuhan430060，China；2.Department of Orthopaedics，Wuhan Third Hospital，Hubei Province，Wuhan430060，China

R681.5

A

1673-7210（2016）08（a）-0024-04

2016-04-22本文編輯:任念）

國家自然科學(xué)基金資助項目（81472103）。

方衛(wèi)軍（1989.9-），男，武漢大學(xué)2014級骨科專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向:脊柱外科學(xué)。

李章華（1973.7-），男，博士后，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，武漢市第三醫(yī)院骨科科主任；研究方向:頸椎病、腰椎退行性疾病、脊柱創(chuàng)傷、炎癥及腫瘤。