陳傳杰王艷巧游旭東

胃鏡下血管套扎聯(lián)合生長抑素治療肝硬化食管靜脈曲張出血的臨床觀察

陳傳杰1王艷巧2游旭東1

目的探討胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合生長抑素針治療肝硬化食管靜脈曲張出血的臨床效果。方法肝硬化食管靜脈曲張出血病人分兩組，各30例。觀察組采用血管套扎聯(lián)合生長抑素治療，對照組只用藥物治療，觀察治療后兩組病人的遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組止血成功率93.3%，明顯高于對照組的66.7%，而再出血率3.3%，則低于對照組13.3%，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?lián)合生長抑素針劑治療肝硬化食管靜脈曲張出血安全可靠，并發(fā)癥少，利于臨床推廣。

血管套扎；生長抑素；肝硬化；食管靜脈曲張出血

食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal gastric varicealbleeding，EGVB）是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一，病情重，死亡率高［1］。在6周內(nèi)病死率約為20%，因出血不能控制所致的早期病死率為5%～8%［2］。對于控制早期食管靜脈曲張破裂出血，臨床應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物和其他藥物聯(lián)合胃鏡下血管套扎治療是肝硬化食管靜脈曲張出血的首選治療手段［3］。我院采用胃鏡下血管套扎聯(lián)合生長抑素針劑治療肝硬化食管靜脈曲張出血30例，所有病例均有嘔血、黑便等上消化道急性出血征象，并經(jīng)胃鏡證實(shí)為中-重度食管靜脈曲張破裂出血，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

食管靜脈曲張破裂出血診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《門靜脈高壓癥食管胃曲張靜脈破裂出血治療技術(shù)規(guī)范專家共識（2013版）》［4］。①食管胃曲張靜脈破裂出血的診斷：出血48 h內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查是診斷食管胃曲張靜脈出血的可靠方法（Ⅱa C）。內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動性出血（滲血、噴血）、曲張靜脈上有“血栓頭”、雖未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血、但有明顯的靜脈曲張［5］（Ⅱa C）。②食管胃曲張靜脈再出血的征象：出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為再出血。出血控制后再次有活動性出血的表現(xiàn)（嘔血或黑便）；收縮壓降低＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或心率增加＞20次/min；在沒有輸血的情況下Hb下降＞30 g/L。早期再出血：出血控制后72 h至6周內(nèi)出現(xiàn)活動性出血。遲發(fā)性再出血：出血控制6周后出血活動性出血。食管靜脈曲張程度：中度曲張即胃鏡下見曲張靜脈呈扭曲、結(jié)節(jié)狀隆起，直徑3～6 mm，范圍為食道中段以下；重度曲張即胃鏡下見曲張靜脈呈明顯扭曲結(jié)節(jié)狀隆起，部分阻塞管腔，直徑＞6 mm，食管上段亦有曲張［4］。child分級以血清膽紅寨、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間、腹水、肝性腦病5項(xiàng)指標(biāo)評分。A級：5～6分，手術(shù)危險(xiǎn)度小，預(yù)后最好；B級：7～9分，手術(shù)危險(xiǎn)度中等，預(yù)后較好；C級：≥10分，預(yù)后最差。

共納入患者60例，為我院2013年1月至2015年2月住院患者，均經(jīng)腹部彩超或CT等輔助檢查確診為肝硬化，胃鏡證實(shí)有中-重度食管靜脈曲張，患者均有嘔血、柏油樣或暗紅色大便。告知患者診療措施后，30例患者自愿選擇胃鏡下血管套扎聯(lián)合生長抑素治療作為觀察組，患者平均年齡為（44．5±12．5）歲；中、重度靜脈曲張分別為18和12例；Child-Pugh分級B級21例，C級9例。30例患者選擇藥物預(yù)防治療作為對照組，患者平均年齡為（46．8±11．1）歲；中、重度靜脈曲張分別為20和10例；Child-Pugh分級B級23例，C 級7例。兩組患者年齡、性別、靜脈曲張程度和肝功能等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

二、出血程度判斷

①輕度出血：出血量＜400 mL，無頭暈、心悸癥狀，無血壓變化；②中度出血：出血量400～1 500 mL，伴頭暈、心悸、四肢濕冷，脈率大于100次/min，收縮壓低于100 mmHg；③重度出血：出血量＞1 500 mL，煩躁不安或神志不清，面色蒼白，四肢濕冷，呼吸困難，收縮壓小于80 mmHg，脈率＞120 次/min。

三、儀器

采用Olympus Gif-H260電子胃鏡，5連發(fā)靜脈曲張?zhí)自鳎暇┪?chuàng)科技公司生產(chǎn)）。

四、治療方法

1.對照組

所有患者開放靜脈通道補(bǔ)充血容量，并予生長抑素靜脈注入以降低門脈壓力，同時(shí)予埃索美拉唑針抑酸治療。

2.觀察組

在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?，先行常?guī)內(nèi)鏡檢查，觀察食管靜脈曲張情況，體外安裝6連發(fā)套扎器后再次進(jìn)鏡。由食管齒狀線上方1．5 cm開始，自下而上套扎，每條擴(kuò)張靜脈的相鄰套扎點(diǎn)距離2～3 cm，結(jié)扎所有重度食管靜脈曲張。術(shù)后給予微量泵持續(xù)泵入生長抑素針250 μg/L。必要時(shí)半月后重復(fù)進(jìn)行食管靜脈曲張靜脈套扎治療。

五、觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察血壓、脈搏、大便顏色、平均出血時(shí)間及不良反應(yīng)。禁食8～12 h后進(jìn)食流質(zhì)。

六、療效判定

①止血成功：治療后癥狀好轉(zhuǎn)，血壓、脈搏均恢復(fù)正常，大便由黑色漸轉(zhuǎn)為黃色，胃管引流無血液，潛血陰性；胃鏡證實(shí)。②止血失?。河盟?2 h后持續(xù)出血征象如繼續(xù)黑便及嘔血．腸鳴音亢進(jìn)，血液動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，胃管抽吸液未減少，且呈鮮紅或暗紅色。③再出血：用藥結(jié)束后48 h內(nèi)又有出血征象者為再出血。

七、隨訪

患者于療程結(jié)束后復(fù)查胃鏡判斷靜脈曲張消失情況，半年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查胃鏡，若無靜脈曲張復(fù)發(fā)則改為每6個(gè)月復(fù)查一次，記錄靜脈曲張消失及復(fù)發(fā)情況，對再出血或復(fù)發(fā)者需要追加治療。

結(jié)果

觀察組30例患者中止血成功28例，平均止血時(shí)間為24 h。2例患者因多臟器功能衰竭治療無效死亡，1例患者因再次出血量大轉(zhuǎn)外科治療，有效率93.3%，再出血率3.3%，死亡率6.6%。對照組30例，治療痊愈20例，半年內(nèi)再出血4例，出現(xiàn)肝性腦病加重死亡2例，再次出血死亡1例，有效率66.7%，再出血率13.3%，死亡率10.0%。研究組與對照組相比，止血有效率（χ2=5.18，P=0.022）、再出血發(fā)生率（χ2= 3.94，P=0.047），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；死亡率（χ2=0.26，P= 0.61），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

肝硬化是臨床常見的進(jìn)行性肝病，其發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，常能夠?qū)Ω闻K形成彌漫性損傷，如果不積極采取有效的治療措施則可發(fā)生多種并發(fā)癥，威脅患者生命質(zhì)量及生命安全［6-7］。食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥．也是肝硬化患者的主要死因。研究發(fā)現(xiàn)，約30%的肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張，而其中20%～30%患者可發(fā)生破裂出血，最終約33%～80%的肝硬化患者死于食管胃底靜脈曲張破裂出血。在第1次出血后，6周內(nèi)的短期再出血的發(fā)生率約30%～40%。在首次出血后的最初5 d內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)最高，發(fā)生率達(dá)到40%，尤其在最初的48～72 h內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)最高。因此，控制急性出血與早期再出血最為關(guān)鍵，迅速降低門脈壓力，顯著減少HVPG是治療關(guān)鍵。

近年來胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委熓彻芪傅嘴o脈曲張已在臨床廣泛開展，食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)由于不受肝功能和胸腹水的限制，操作簡單，方便經(jīng)濟(jì)，食管靜脈消失快，并發(fā)癥相對較少，被公認(rèn)為治療食管靜脈曲張出血安全和有效的方法。傳統(tǒng)的治療方法為垂體后葉素加三腔二囊管壓迫止血，但三腔二囊管因并發(fā)癥多且存在拔管困難限制其臨床應(yīng)用。垂體后葉素可使內(nèi)臟小動脈血管收縮，減少進(jìn)入門靜脈的血流量，使門靜脈壓力下降而起到止血作用。但它收縮血管是廣泛、非選擇性的，在收縮內(nèi)臟血管的同時(shí)．對心血管系統(tǒng)的影響頗大。生長抑索用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的機(jī)制為：①減少胃酸、胃蛋白酶、胰液、膽汁等分泌，減輕消化道損傷因素；②刺激粘液分泌增強(qiáng)消化道保護(hù)因素；③生長抑素對內(nèi)臟血管的收縮更有選擇性，能減少內(nèi)臟血流量尤其減少門脈血流量，降低門脈壓力。因施他寧及善得定止血迅速、療效確切、止血率高、再出血率低，并能早期止血，因而減少了肝功能的進(jìn)一步惡化及肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，是理想的治療食管靜脈曲張破裂出血的首選藥物。針對肝硬化并食管靜脈曲張破裂出血的治療方法較多，包括曲張靜脈套扎，硬化劑栓塞，三腔二囊管壓迫，局部止血等。結(jié)合患者情況，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?，及時(shí)適當(dāng)止血，對提高患者的生存率十分重要，我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)，胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?lián)合生長抑素針治療肝硬化食管靜脈曲張出血安全可靠，并發(fā)癥少，提高了肝硬化并食管靜脈曲張破裂出血患者的生存期，必要時(shí)重復(fù)治療，有利于基層單位推廣。

［1］于中麟.內(nèi)鏡下套扎治療食管靜脈曲張療效的再評價(jià)［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2003，20（2）：77-79.

［2］吳子剛，張秋生，全華斌，等.食管靜脈曲張破裂出血的四種治療方法療效比較［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17（6）：339-341.

［3］劉文天，吳琳，黃乃霞，等.內(nèi)鏡下結(jié)扎食管曲張靜脈的療效分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17（4）：233.

［4］衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)專家組.門靜脈高壓癥食管胃曲張靜脈破裂出血治療技術(shù)規(guī)范專家共識（2013版）［J］.中華消化外科雜志，2014，13（6）：401-404.

［5］胃食管靜脈曲張調(diào)查協(xié)作組.全國多中心食管曲張破裂出血治療調(diào)查分析［J］.中華消化雜志，2007，27（6）：374-377.

［6］洪軍波，呂農(nóng)華，汪安江，等.食管胃靜脈曲張?jiān)缙谠俪鲅奈ｋU(xiǎn)因素分析［J］.中華消化雜志，2010，30（11）：836-837.

［7］胡培欣.卡維地洛對肝硬化患者肝靜脈壓力梯度及門脈系統(tǒng)血流動力學(xué)影響［D］.山東大學(xué)，2011.

（本文編輯：朱薇）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.03.013

467000河南省平頂山市平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院（1消化內(nèi)科；2感染科）

陳傳杰，E-mail：13733759353＠163.com

2015-09-14）