趙磊　江山　張賢生　梁朝朝

230022 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

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·病例報(bào)告·

多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤綜合征2型1例報(bào)告

趙磊江山張賢生梁朝朝

230022 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

患者，男，19歲，因“反復(fù)頭痛1年，加重并伴有惡心、嘔吐、胸悶2月”于2015年2月入院。體檢右側(cè)甲狀腺捫及一1.5 cm結(jié)節(jié)。腹部無(wú)壓痛，腎區(qū)無(wú)叩痛。否認(rèn)有家族遺傳性疾病史。入院后監(jiān)測(cè)血壓，收縮壓180～250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓95～110 mmHg。發(fā)作性血壓升高時(shí)心率可達(dá)到120次/min以上。血常規(guī)、血糖及生化檢查正常，血鈣正常。24 h尿兒茶酚胺升高，尿VMA弱陽(yáng)性。血降鈣素327 pg/ml(正常小于18.2 pg/ml)，癌胚抗原12.58 ng/ml(正常0～5 ng/ml)，T3、T4、TSH正常，甲狀旁腺素正常。甲狀腺彩超提示右側(cè)甲狀腺低回聲占位，大小1.3 cm×1.1 cm。腎上腺增強(qiáng)CT提示右側(cè)腎上腺7.0 cm×6.2 cm占位，呈不均勻強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)部有低密度區(qū)，左側(cè)腎上腺正常，診斷右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，見(jiàn)圖1。術(shù)前診斷：多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤綜合征(multiple endocrine neoplasia, MEN) 2型。經(jīng)哌唑嗪降壓，美托洛爾降心率，術(shù)前擴(kuò)容1周，患者血壓控制在160/90 mmHg以下，心率控制在100次/min以?xún)?nèi)，后在全麻下行經(jīng)腹右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)。術(shù)中血壓波動(dòng)明顯，最高達(dá)195/100 mmHg，切除腫瘤后血壓低至100/65 mmHg。手術(shù)切除標(biāo)本見(jiàn)圖2。術(shù)中出血較少，無(wú)輸血。術(shù)后患者恢復(fù)良好，1周后出院。術(shù)后病理診斷：右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤(圖3)。術(shù)后血壓恢復(fù)正常。患者術(shù)后2個(gè)月至我院普外科行甲狀腺癌根治術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理診斷為雙側(cè)甲狀腺髓樣癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖4)，免疫組化標(biāo)記：CK(+),Syn(+),CgA(+),CD56(+),Cyclin D1(+)。因患者同時(shí)患有甲狀腺髓樣癌及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，診斷為MEN-2型。術(shù)后半年隨訪，B超檢查左側(cè)腎上腺正常，血降鈣素水平正常，血壓、心率正常。

圖1腎上腺增強(qiáng)CT提示右側(cè)腎上腺占位，不均勻強(qiáng)化，中心有低密度區(qū)

圖2切除的右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤標(biāo)本

圖3右腎上腺腫瘤病理提示嗜鉻細(xì)胞瘤(HE染色，×400)

圖4甲狀腺腫瘤病理診斷甲狀腺髓樣癌(HE染色，×400)

討論MEN是一種累及多個(gè)內(nèi)分泌器官的伴有常染色體顯性遺傳的遺傳性腫瘤綜合征，臨床表現(xiàn)多樣，兩個(gè)或兩個(gè)以上的內(nèi)分泌腺體同時(shí)或先后發(fā)生功能性腫瘤，引起相應(yīng)激素過(guò)剩的臨床癥候群。其患病率大約為1/30000[1]。分為MEN-1型、MEN-2型及混合型。MEN-2型又分為MEN-2A、MEN-2B、家族性甲狀腺髓樣癌3個(gè)亞型。與泌尿科相關(guān)的主要是MEN-2型。MEN-2A型臨床以甲狀腺腫物及發(fā)作性高血壓、頭痛、心悸、出汗等兒茶酚胺增多癥狀最常見(jiàn)，表現(xiàn)甲狀腺髓樣癌、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤及原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。甲狀腺髓樣癌與腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤同時(shí)診斷者約占35%[2]。MEN-2B型不發(fā)生原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),除了發(fā)生甲狀腺髓樣癌及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤外，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有馬方樣體征、唇或舌黏膜神經(jīng)瘤等，患者早期發(fā)生甲狀腺髓樣癌并伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。該患者以?xún)翰璺影吩龆喟Y狀為主，同時(shí)伴有腎上腺及甲狀腺腫瘤。實(shí)驗(yàn)室檢查降鈣素升高說(shuō)明是甲狀腺髓樣癌導(dǎo)致的分泌增多。血或24 h 尿兒茶酚胺升高是嗜鉻細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。B超同時(shí)發(fā)現(xiàn)腎上腺及甲狀腺病灶。CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺腫瘤，腫瘤明顯強(qiáng)化，符合嗜鉻細(xì)胞瘤特點(diǎn)，左側(cè)腎上腺正常。術(shù)后病理確診為甲狀腺髓樣癌及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，因此診斷患者M(jìn)EN-2型成立。MEN分型依賴(lài)基因診斷，RET基因是MEN-2型易感基因，因此對(duì)MEN-2型可疑患者應(yīng)行RET基因突變檢測(cè)。國(guó)外RET基因檢測(cè)已成為MEN-2型診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院該項(xiàng)目未廣泛開(kāi)展。根據(jù)該患者同時(shí)合并甲狀腺髓樣癌及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，同時(shí)無(wú)口唇或舌尖黏膜神經(jīng)瘤及馬方樣體型，結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮患者是MEN-2A型。患者同時(shí)存在甲狀腺髓樣癌和腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，為防止高血壓危象的發(fā)生，應(yīng)首先治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，血壓穩(wěn)定后方可行甲狀腺髓樣癌手術(shù)。因雙側(cè)腎上腺均有發(fā)生腫瘤可能，主張行單純腎上腺腫瘤切除，保留正常腎上腺組織，避免終生服用皮質(zhì)激素，根據(jù)具體情況行腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)[4]。甲狀腺髓樣癌因惡性度高，且常雙側(cè)發(fā)生或多發(fā)，并可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦行甲狀腺全切+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后口服甲狀腺素片替代治療。術(shù)中需要探查甲狀旁腺有無(wú)增生和腺瘤，必要時(shí)一并切除。因甲狀腺髓樣癌有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能，同樣腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤也可再發(fā)或復(fù)發(fā)，本病術(shù)后應(yīng)密切隨訪，半年一次，隨訪內(nèi)容包括降鈣素測(cè)定、頸部B超、腎上腺B超或CT檢查等。另對(duì)診斷MEN-2型患者應(yīng)行遺傳學(xué)家系分析，以早期發(fā)現(xiàn)其他患者。該患者經(jīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，無(wú)家族史。對(duì)于發(fā)生嗜鉻細(xì)胞瘤的年輕患者，推薦行甲狀腺及甲狀旁腺等檢查，排除同時(shí)伴隨的其他內(nèi)分泌腺體疾病，必要時(shí)行RET基因突變分析，為早期診治做準(zhǔn)備。

參考文獻(xiàn)

[1]American Thyroid Association Guidelines Task Force, Kloos RT, Eng C, et al. Medullary thyroid cancer: management guidelines of the American Thyroid Association[J]. Thyroid,2009,19(6):565-612．

[2]Conte-Devolx B, Schuffenecker I, Niccoli P, et al. Multiple endocrine neoplasia type 2: management of patients and subjects at risk. French Study Groupon Calcitonin-Secreting Tumors (GETC)[J]. Horm Res,1997,47(4-6):221-226.

[3]Frank-Raue K, Buhr H, Dralle H, et al. Long-term outcome in 46 gene carriers of hereditarymedullary thyroid carcinoma after prophylactic thyroidectomy: impact of individual RET genotype[J]. Eur J Endocrinol,2006,155(2):229-236.

[4]Cheng SP, Saunders BD, Gauger PG, et al. Laparoscopic partial adrenalectomy for bilateral pheochromocytomas[J]. Ann Surg Oncol,2008,15(9):2506-2508.

(本文編輯：熊鈺芬)

通信作者：梁朝朝，E-mail:liang_chaozhao@163.com

doi：10.3870/j.issn.1674-4624.2016.01.017

(收稿日期：2015-09-29)