王愛娜

膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎研究進展

王愛娜

【提要】膽汁反流性胃炎又稱堿性反流性胃炎。膽囊切除術(shù)多數(shù)采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，但部分患者術(shù)后依舊會出現(xiàn)惡心嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、上腹部脹痛、噯氣泛酸等術(shù)后并發(fā)癥，膽汁反流性胃炎是膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥之一，由于手術(shù)原因，含有胰液、膽汁等十二指腸內(nèi)容物流入胃內(nèi)，造成胃黏膜出血、糜爛、發(fā)生炎癥等情況?，F(xiàn)闡述其病機及治療方法。

膽汁反流性胃炎；膽囊切除；研究進展

膽汁反流通常源于胃的幽門功能發(fā)生紊亂，幽門括約肌的機能失調(diào)，容易造成患者膽汁逆流入胃而致胃黏膜病變并產(chǎn)生相應癥狀[1]，隨著人們生活節(jié)奏的加快和生活壓力的增加，膽汁反流性胃炎的發(fā)病率呈上升趨勢，因此探究膽汁反流發(fā)生的因素尤為重要。胃部手術(shù)患者因幽門括約肌缺少屏障作用而造成十二指腸液大量反流進入胃部，存在膽汁反流問題的胃部手術(shù)患者大約為5%～35%[2]，膽汁反流也發(fā)生于其他手術(shù)，如膽囊切除術(shù)等，這說明了幽門并不是唯一抗反流的條件，膽囊與十二指腸及胃的協(xié)調(diào)運動在膽汁反流中可能也起著重要作用[3]。目前，隨著人們對胃部反流膽汁的深入研究，關(guān)于膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎的治療方式也有較大進展。

一、臨床表現(xiàn)

膽汁反流性胃炎的一般癥狀[4]為：①胃脹噯氣，上腹部脹痛不適；②胃食管反流，夜間臥床入眠時，有食物或酸性液體從胃部食管反流于咽喉部或口腔內(nèi)，此癥狀多于胸骨燒灼痛或燒灼感發(fā)生前出現(xiàn)；③吞咽困難；④貧血或出血；⑤胸骨后疼痛或燒灼感。

二、發(fā)病機制

1.神經(jīng)體液調(diào)節(jié)異常

患者經(jīng)膽囊切除術(shù)后膽囊收縮素中靶器官缺如，致使血中膽囊收縮素水平相對以前有所增加，導致胃腸激素紊亂，造成胃底、胃體松弛，十二指腸平滑肌、幽門括約肌收縮，最終致使胃排空延遲，增長了膽汁反流對胃損害的機會[5]。

2.胃動力紊亂

有相關(guān)資料認為[6]，膽囊切除術(shù)是致使患者解剖結(jié)構(gòu)異常與腸胃動力紊亂的主要因素，由于患者膽囊被切除，造成膽囊的貯存、調(diào)節(jié)膽道壓力與濃縮膽汁的功能消失，膽總管壓力增高，造成膽汁排放異常，從而引發(fā)幽門開放異常，十二指腸逆蠕動，更容易引發(fā)胃腸蠕動功能紊亂，致使膽汁逆流入胃。有學者借用胃電圖檢查的方式發(fā)現(xiàn)患者的胃腸動力在腹腔切除手術(shù)后有一定減弱[7]，也有學者經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)膽汁反流性胃炎患者在空腹或者餐后，都存著腸胃電活動紊亂的情況[8]。

3.膽囊功能異常

膽囊切除術(shù)后患者膽囊的調(diào)節(jié)功能即濃縮、儲存膽汁、間斷排泄膽汁[9]的功能喪失，肝臟合成膽汁排入十二指腸，由膽囊切除前，進餐相關(guān)與間歇性的方式變成切除膽囊后的持續(xù)排出，為患者體內(nèi)膽汁反流提供了條件，空腹時這種現(xiàn)象更加明顯[10]。膽汁反流入胃因膽囊切除后膽囊貯存膽汁功能的喪失，使膽汁酸的肝腸循環(huán)時間縮短，次數(shù)增多，流經(jīng)十二指腸膽汁量增長，由此導致膽汁反流入胃的機會增大[11]。

4.心理障礙等精神因素

經(jīng)臨床觀察研究顯示，人的情緒以及精神狀態(tài)對胃動力有著明顯的影響，長時間患有抑郁癥、焦慮癥等心理障礙患者，其胃黏膜流血、胃酸分泌與胃腸道蠕動能力都會受到較大影響，最終造成胃腸功能紊亂及膽汁反流等情況[12]。

三、診斷

目前，臨床上診斷膽汁反流性胃炎的方法較多，不過至今還未出現(xiàn)金標準?！疤禺惏Y狀”曾作為膽汁反流的主要診斷依據(jù)，但由于與其他消化不良等癥狀差異不明顯，并無實際性的診斷價值。胃鏡使用以來，臨床上歸納以下幾點特點，與膽汁反流密切相關(guān)：①胃黏膜上附著膽酸結(jié)晶斑，胃黏膜有膽汁沉積斑，伴胃黏膜脆性、充血、糜爛和水腫增加，相關(guān)文獻研究認為可根據(jù)特殊病理學的改變診斷膽汁反流性胃炎，固有層充血、黏膜肌增生、胃小凹增生、血管擴張據(jù)程度不同可分為重度、中度、輕度及正常，記分情況分別為3、2、1、0分，根據(jù)炎癥細胞的侵潤情況劃分炎癥程度，其輕度炎細胞侵潤為1分，中度為2分，重度為3分，若總積分≥10分，具診斷意義[13]；②用新型光纖分光光度計檢測胃部膽紅素，持續(xù)24 h，若吸收值＞0.14，波長470 nm，確診為膽汁反流[14]；③進行24 h胃內(nèi)pH值監(jiān)測，pH≥4.0一般被看作堿性反流的標準，但24 h胃內(nèi)會出現(xiàn)節(jié)律性變化，同時，小幅度運動如深呼吸、唾液、記錄探針的位置、碳酸氫鹽的分泌、胃排空等都會影響胃內(nèi)酸度，所以pH值監(jiān)測主要用作診斷堿性反流，不能反映膽汁反流[15]；④使用便攜式24 h膽汁檢測儀器監(jiān)測胃內(nèi)膽汁反流情況。運用該項技術(shù)分析多項參數(shù)，不僅可以檢測膽汁反流、定性診斷DGR，還可以監(jiān)測食管反流的情況，其監(jiān)測結(jié)果與胃內(nèi)實際測定的膽酸濃度的相關(guān)性良好，是現(xiàn)在監(jiān)測胃內(nèi)膽汁反流最可行、可靠的辦法[16]；⑤使用測壓檢查法，如氣囊測壓法、壓力傳感器法、灌注式導管法以及無線電遙測法。胃腸平滑肌的舒張、收縮會引起局部壓力降低或增高，壓力變化的幅度會隨著舒張、收縮的程度不同而發(fā)生改變，傳感器會將這種機械信號轉(zhuǎn)換為電信號，由此獲取局部牙例的動態(tài)變化。這種方法比較可靠、準確，但因其設備費用較高且素侵入性操作，在臨床應用中有所限制[17]。

四、治療

1.一般治療

使患者保持身心舒暢、生活規(guī)律，飲食清淡、避免暴飲暴食，戒煙酒，保證休息時間。

2.西醫(yī)治療

聶紅秀等[18]學者采用莫沙比利聯(lián)合鋁碳酸鎂治療膽囊切除術(shù)反流性胃炎患者69例，均給予鋁碳酸鎂服用，tid，餐后1 h咀嚼服用，每次1.0 g，并同時給予莫沙比利，tid，餐前30 min服用，每次5 mg，4周一療程，治療時制酸劑、結(jié)合膽酸、解痙劑及影響胃腸功能的藥物均停止服用，忌煙酒及其他辛辣食物。據(jù)結(jié)果顯示，69例患者，其中無效3例占4.03%，有效24例占35.07%，42例治療顯著占60.9%，而總有效率則占患者總?cè)藬?shù)的95.97%。鋁碳酸鎂聯(lián)能有效保護胃黏膜，更能中和膽汁酸，阻斷胃腔內(nèi)部攻擊因子的侵襲，同時以莫沙比利促胃動力，使胃內(nèi)膽汁流回十二指腸，提高治療效果。陳淑珠等[19]學者研究聯(lián)合使用雷貝拉挫和鋁碳酸鎂對膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎的治療效果，對照組單獨使用鋁碳酸鎂或雷貝拉挫，鋁碳酸鎂組、雷貝拉唑組及兩藥聯(lián)合組的有效率分別為71.9%、68.7%和94.97%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示兩藥聯(lián)合的治療效果較好。

3.中醫(yī)治療

孫士梅[20]學者以斂肝法（代赭石30 g（先下），五味子6 g，茯苓、山藥各15 g，旋覆花、烏梅、白書、柴胡、郁金、黨參、當歸須與枳殼各10 g，甘草3 g，水煎400 mL，每日1劑，bid，早晚服用）治療膽囊切除術(shù)反流性胃炎，對照組患者給予泮托拉唑40 mg，qd，莫沙比利5 mg，tid，均餐前15 min服用，鋁碳酸鎂咀嚼片1.0，tid，餐后1 h服用；4周一療程，兩組患者治療期間均戒煙酒，高脂及酸性類飲料，急性一療程治療。對照組總有效率為75.0%，低于實驗組的95.8%，兩組比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明中醫(yī)治療膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎治愈率較高，且無副作用。周玉等[21]學者從肝胃郁熱角度出發(fā)，以清熱、疏肝理氣和胃法治療膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎患者，方以黃竹欣胃湯加減（玫瑰花10 g，合歡花20 g，浙貝母15 g，砂仁10 g，香櫞皮10 g，條參30 g，玉竹15 g，黃連6 g，郁金12 g，百合15 g，茯苓15 g，淡竹茹15 g），40例患者總有效率為87.5%。

4.中西醫(yī)結(jié)合治療

龍瑛等[22]學者以中西醫(yī)結(jié)合的方式治療膽囊炎切除術(shù)后反流性胃炎患者，給予對照組嗎丁啉10 mg，tid，餐前30 min服用，雷尼替丁膠囊150 mg，bid，空腹服用，1療程4周；實驗組給予嗎丁啉（10 mg，tid，餐前30 min，口服）與養(yǎng)胃飲（丹參、海螵蛸、法半夏各15 g，甘草、參三七加夾瘀者、烏藥、莪術(shù)各10 g，白芍20 g，黃連5 g，）進行治療，一療程4周，實驗組治療總有效率為95.7%，優(yōu)于對照組的75.0%，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其認為中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊切除術(shù)后反流性胃炎，不僅提高了治療的有效率與有效速度，而且復發(fā)率也較低。顏延風等[23]學者讓對照組服用枸櫞酸莫沙必利分散片、鋁碳酸鎂咀嚼片，治療組在這兩種藥物的基礎上加服通降合劑（黃連3 g，半夏10 g，竹茹10 g，枳實10 g，延胡索10 g，陳皮6 g，吳茱萸5 g，郁金10 g）。對照組40例總有效率為87.5%，治療組42例總有效率為95.2%，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

五、結(jié)語

膽汁反流入胃導致胃黏膜損傷是慢性胃炎較為常見的發(fā)病病因，膽囊切除術(shù)后一部分患者會出現(xiàn)上腹疼痛不適，惡心嘔吐、燒心、反胃、右季肋區(qū)隱痛，胸骨后灼痛等情況，統(tǒng)稱為膽囊切除術(shù)后綜合癥[24]。急性膽囊炎患者由于無法忍受嚴重腹脹、疼痛等病癥，及符合手術(shù)指征的其他膽石癥與慢性膽囊炎的疾病患者，一般運用腹腔鏡實施手術(shù)切除的方式，如切除炎癥部位、切除膽囊等，以此減少或緩解疼痛，促使臨床癥狀得以改善或消失，但因膽囊被切除，膽囊的貯存、排放與濃縮膽汁的作用也因此喪失，從而誘發(fā)炎癥的產(chǎn)生，出現(xiàn)病理學改變，膽汁經(jīng)十二指腸逆蠕動進入胃部，反流食管，對食道、胃黏膜造成損害，造成反流性胃炎。膽囊切除后，機體改變膽汁成分的作用也因此喪失，去氧膽酸與次級膽酸濃度增加，提高了對胃黏膜損害的機會[25]。筆者通過總結(jié)與分析資料，發(fā)現(xiàn)治療膽囊切除術(shù)后反流性胃炎方式較多，以中西醫(yī)結(jié)合治療的療效最為顯著，建議加大對此病的臨床研究，以明確單用西藥和單用中藥治療與結(jié)合中西醫(yī)治療效果是否具有顯著差異。

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（本文編輯：鄭浩軒）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.081

264300山東省榮成市石島人民醫(yī)院

2015-07-06）