徐源，左懷全

(1．四川醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川　瀘州　646000;2．四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，四川　瀘州　646000)

乳腺分葉狀腫瘤免疫表型的發(fā)生機(jī)理研究進(jìn)展

徐源1，左懷全2

(1．四川醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川瀘州646000;2．四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，四川瀘州646000)

乳腺分葉狀腫瘤(PTB)屬于乳腺纖維上皮性腫瘤中一種罕見的類型，現(xiàn)階段該病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。了解該疾病的發(fā)生機(jī)理以及良惡性之間免疫表型的差異，有利于鑒別診斷和良惡性PTB的分型，為臨床治療、手術(shù)方式的選擇及預(yù)后的判斷提供依據(jù)。本文就PTB常見免疫表型以及該病可能的發(fā)生機(jī)理作一綜述，著重闡述上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化、信號通路、基因改變方面在PTB發(fā)生過程中可能扮演的角色，希望為該病的診斷、治療提供新的突破口和可靠的理論依據(jù)。

乳腺分葉狀腫瘤;免疫表型;發(fā)生機(jī)理

優(yōu)先數(shù)字出版地址:http://www．cnki．net/kcms/detail/51.1688．R.20160104.1729.004．htm l

乳腺分葉狀腫瘤(phyllodes tumours of breast，PTB)是乳腺腫瘤中一種罕見的類型，屬于乳腺纖維上皮性腫瘤，多發(fā)生于中年女性，約占所有乳腺腫瘤的0.3%～1%，易復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移率高［1］。PBT是一種在臨床及病理方面均具有顯著特征的腫瘤，臨床表現(xiàn)及組織學(xué)特點(diǎn)均與乳腺纖維腺瘤極為相似，近些年發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，故了解該病的鑒別診斷及發(fā)生機(jī)理可以對發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及惡變率做出早期評估。本文對PTB相關(guān)的免疫表型及該病可能的發(fā)生機(jī)理作一綜述，希望為該病的診斷及治療提供理論依據(jù)。

1　PTB特點(diǎn)及分類

PTB的分類方法是基于病理組織學(xué)形態(tài)，如基質(zhì)細(xì)胞不典型增生、細(xì)胞構(gòu)成、核分裂、過度生長以及腫瘤邊緣特點(diǎn)，2012年WHO乳腺腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)將其分為良性、交界性和惡性3種類型［2］。現(xiàn)階段對于PTB良惡性的診斷仍缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，除組織病理學(xué)特征外，對于淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)測并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［3］。目前臨床PTB的診斷方法仍以影像學(xué)、超聲以及病理組織學(xué)方法為主，但由于PTB和纖維上皮腫瘤如纖維腺瘤屬于同一種類型，具有纖維腺瘤類似的組織學(xué)類型，因此臨床對于該病鑒別診斷仍存在一定的困難［4］。治療方法以手術(shù)切除為主，良性應(yīng)選擇擴(kuò)大切除術(shù)，保證假性包膜一并切除，交界性及惡性應(yīng)選擇單純?nèi)橄偾谐?，一般不做腋窩淋巴結(jié)清掃，除非術(shù)前影像學(xué)考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大及術(shù)前查體捫及腋窩腫大淋巴結(jié)。由于手術(shù)方式取決于PTB的診斷及類型，而腫瘤形態(tài)學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)在輔助分類方面存在主觀性較強(qiáng)等缺點(diǎn)，目前仍存在爭議，故免疫表型的檢測在鑒別診斷及分類方面就顯得尤為重要。

2　PTB常見免疫表型研究

臨床常用的PTB免疫表型包括:CD10、Ki－67、p53、c－kit、CD34、后期促進(jìn)復(fù)合物(anaphasepromoting complex，APC)－7及雌激素受體(estrogen receptor，ER)－β等。這些因子在不同類型的PTB及纖維腺瘤中表達(dá)水平均不同，可作為鑒別診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)，下面對幾種常見的免疫表型做一介紹。

CD10目前作為一種免疫表型被廣泛用于PTB的診斷。研究表明，CD10在乳腺纖維腺瘤的基質(zhì)中通常呈陰性表達(dá)，而在PTB的基質(zhì)細(xì)胞中則表現(xiàn)為陽性，特別在惡性PTB中陽性率更高［5］。Ibrahim等［6］對34例埃及PTB女性患者行免疫組化染色，結(jié)果:良性PTB中出現(xiàn)CD10陽性反應(yīng)的比例占16.7%;交界性PTB中CD10陽性比例占60%;而惡性PTB基質(zhì)中CD10的表達(dá)量明顯增高，占80%。可以看出，CD10表達(dá)水平與腫瘤級別密切相關(guān)，在鑒別PTB的分型中是一個(gè)重要指標(biāo)。此外，CD34也是臨床常用的PTB免疫表型之一。有研究通過免疫組化染色分析19例臨床PTB患者得出，85.7%的良性PTB基質(zhì)中可檢測到CD34陽性表達(dá)，而25%惡性PTB僅有少量CD34集中陽性表達(dá)(P =0.0106)［7］。可見，在良性PTB中CD34表達(dá)量很高，而隨著惡性級別越高，CD34表達(dá)量越低，二者呈負(fù)相關(guān)。另外，免疫組化結(jié)果顯示，在良性PTB中p53、Ki－67的表達(dá)水平明顯低于惡性PTB(P＜0.001)［8］。因此p53、Ki－67表達(dá)水平與PTB的惡性程度密切相關(guān)，可以用于臨床PTB分型的鑒別，特別是良性與惡性的鑒別。Kang等［9］研究證實(shí)，APC－7的表達(dá)在良性與惡性PTB之間存在顯著差異(P=0.009)，而交界性與良性、惡性PTB相比差異則并不明顯。就這種差異來看，免疫組化檢測Ki－67對于PTB分型的診斷優(yōu)于APC－7，且Ki－67及APC－7的分析對良性、惡性PTB的鑒別效果很好。乳腺纖維腺瘤與良性PTB之間存在一定的組織學(xué)相似性，在二者的鑒別診斷方面，APC－7與Ki－67均屬于較理想的指標(biāo)，而APC－7比Ki－67表達(dá)的陽性率更高、效果更好。

3　PBT發(fā)生機(jī)理的研究

3.1上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化機(jī)理上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial mesenchymal transition，EMT)表現(xiàn)為細(xì)胞之間黏附力降低、細(xì)胞拉長呈紡錘形，具備運(yùn)動和遷移的能力，即有極性的上皮轉(zhuǎn)化為無極性，可促使上皮細(xì)胞的侵襲能力增強(qiáng)而發(fā)生轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致不良的后果。許多研究證明，EMT與癌癥關(guān)系密切，尤其在乳腺癌方面，因此EMT有可能參與PTB的發(fā)生過程。EMT過程復(fù)雜，有多種因子參與其中［10］。Kwon等［11］通過實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，在惡性程度較高的PTB中往往EMT標(biāo)志物，如HMGA2、TGF－β、S100A4表達(dá)增加，表明EMT與惡性PTB可能關(guān)系更加密切，但并不能夠說明高度惡性的PTB就會導(dǎo)致EMT更加活躍，上皮成分就會大量轉(zhuǎn)移為間質(zhì)成分。PTB典型的組織學(xué)形態(tài)特征可表現(xiàn)為基質(zhì)細(xì)胞量增加，被上皮細(xì)胞包繞的乳腺導(dǎo)管周圍基質(zhì)發(fā)生頻繁的有絲分裂，同樣預(yù)示著EMT參與其中［12］。Snail轉(zhuǎn)錄因子受ER的調(diào)控，ER是一種EMT抑制劑，在維持正常乳腺上皮的形態(tài)中起著關(guān)鍵作用。由于ER是預(yù)后較好的乳腺癌標(biāo)志物，那么也就支持EMT在乳腺癌形成過程中的作用。同樣，Snail表達(dá)增加會導(dǎo)致人類乳腺癌侵襲性增加，腫瘤復(fù)發(fā)率增大，預(yù)后相對較差［13］。

3.2信號通路機(jī)理

3.2.1Wnt－β－catenin信號通路Wnt－β－catenin信號通路是Wnt信號中一種最經(jīng)典類型，在腫瘤形成及EMT中均起到關(guān)鍵作用。Wnt家族進(jìn)化高度保守，由分泌型生長因子組成，在炎癥、腫瘤等病變出現(xiàn)時(shí)，Wnt信號被大量分泌到胞質(zhì)中時(shí)，支架蛋白Axin與輔助受體LRP的胞質(zhì)域結(jié)合，致使含有GSK3和βcatenin的胞質(zhì)蛋白復(fù)合體解離，GSK3磷酸化作用減弱，β－catenin則不會被降解，從而游離在胞質(zhì)中維持穩(wěn)定水平，轉(zhuǎn)入核內(nèi)，與核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子TCF結(jié)合，調(diào)控特殊靶基因的表達(dá)，促使該細(xì)胞大量增殖，而抑制凋亡，為腫瘤的發(fā)生提供條件。β－catenin在乳腺梭形細(xì)胞損傷性病變中均有表達(dá)，包括乳腺纖維腺瘤、PTB及化生性乳腺腫瘤。通常在乳腺纖維腺瘤［14］及PTB［15］的胞質(zhì)或胞核中能夠發(fā)現(xiàn)β－catenin的異常表達(dá)。因此，β－catenin免疫組化評估方法在乳腺纖維腺瘤及其他乳房梭形細(xì)胞病變的鑒別診斷方面起著非常重要的作用。Lacroix－Triki等通過對大量臨床乳腺標(biāo)本進(jìn)行免疫組化染色得出，乳腺纖維腺瘤中可表現(xiàn)出β－catenin的大量持續(xù)表達(dá)，而93%的PTB基質(zhì)細(xì)胞中呈現(xiàn)出β－catenin的核內(nèi)表達(dá)［16］。因此可以推斷，Wnt－β－catenin信號通路與PTB的發(fā)生過程密切相關(guān)。

3.2.2Rb/p16信號通路視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma，Rb)蛋白、p16作為2種細(xì)胞周期調(diào)節(jié)物能夠調(diào)節(jié)G1－S細(xì)胞周期檢查點(diǎn)，且在侵襲性乳腺導(dǎo)管細(xì)胞癌中能夠發(fā)生改變，特別是在乳腺基底細(xì)胞癌中更明顯［17］。Rb/p16信號通路異?？蓪?dǎo)致人類腫瘤的發(fā)生，同樣與腫瘤惡性、侵襲性行為的增加有關(guān)。在人類乳腺癌中Rb與p16蛋白呈互補(bǔ)的關(guān)系，Rb的缺失可特異性地引起p16代償性的上調(diào)，反之亦然［18］。然而，Kuijper等［19］通過免疫組化檢測得出，隨著PTB惡性程度增高，p16和Rb蛋白表達(dá)量增加，二者并非呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。此外，Cimino－Mathews等［20］稱，在惡性PTB中可以檢測到Rb/p16作為一種蛋白調(diào)制器能夠?qū)1－S細(xì)胞周期檢查點(diǎn)起到調(diào)控作用，而在良性、交界性及纖維腺瘤中均未檢測到，同時(shí)Rb/p16信號的變化可促使惡性PTB增殖?？梢奟b/p16信號通路可能參與PTB發(fā)生過程，且在決定其惡性程度中起到至關(guān)重要的作用。

3.3基因改變機(jī)理基因分析顯示良性PTB即可表現(xiàn)出不正常的染色體復(fù)制，且隨著惡性程度增高，復(fù)制頻率更快。通過染色體雜交實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PTB的發(fā)病機(jī)理可能涉及分子改變，可以表現(xiàn)為PTB染色體的不穩(wěn)定性，而纖維腺瘤則沒有這種表現(xiàn)［21］。此外，PTB良性、交界性及惡性分型也主要依靠基因組改變，惡性程度較高的PTB則表現(xiàn)出1號染色體持續(xù)增加［22］。PTB和纖維腺瘤的DNA甲基化修飾可能參與其發(fā)病機(jī)理，且能夠?qū)TB的發(fā)展起到預(yù)測作用。研究發(fā)現(xiàn)，在PTB和纖維腺瘤中均可發(fā)現(xiàn)RASSF1A、TWIST1、APC、WIF1及MGMT這5種基因的甲基化作用［23］。APC和WIF1甲基化的頻率很低，且僅出現(xiàn)在PTB中。在Wnt信號通路中APC和WIF1均發(fā)揮重要作用，涉及如腺上皮腫瘤的EMT過程，因此有可能參與PTB的發(fā)生過程。研究高度惡性的PTB發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞周期成分的下調(diào)可導(dǎo)致基因完整性的缺失以及染色體改變的增加，可見惡性級別與基因組不穩(wěn)定是相關(guān)的，但染色體復(fù)制量的變化與腫瘤級別并沒有明確的相關(guān)性。且僅在良性PTB中發(fā)現(xiàn)復(fù)制量的改變，因此表明只有PTB腫瘤形成的早期階段才會出現(xiàn)基因組不穩(wěn)［24］。上述研究表明，基因改變可能參與PTB的發(fā)展過程，且惡性級別越高的腫瘤其基因改變越明顯。

4　展望

現(xiàn)階段對于乳腺PTB的認(rèn)識還不十分清楚，多數(shù)良性病例與纖維腺瘤極為相似，給診斷造成很大的困難，同時(shí)良性、惡性與交界性之間的鑒別在臨床治療方面是決定術(shù)式選擇、防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、判斷預(yù)后的關(guān)鍵。因此，臨床采用免疫組化的方法對某些免疫標(biāo)志物進(jìn)行檢測可以幫助鑒別PTB類型，并將其與纖維腺瘤區(qū)分開來，為PTB的診斷及術(shù)式的選擇提供可靠依據(jù)。

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R737.9

A

10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.003

左懷全，xuyuantt@126．com

2015－05－12)