趙寶玉，陳麗，徐展，馮茂，吳茜華，敬思琪

(成都市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川　成都　610017)

19例CRT(CRT－D)植入術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理配合

趙寶玉，陳麗，徐展，馮茂，吳茜華，敬思琪

(成都市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川成都610017)

目的:探討CRT(CRT－D)植入術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理配合。方法:收集心內(nèi)科19例CRT(CRT－D)植入術(shù)患者的基本資料及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理資料，強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理、個(gè)性化護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)。結(jié)果:19例CRT(CRT－D)植入術(shù)患者順利度過(guò)圍手術(shù)期，為我們以后的護(hù)理提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)論:通過(guò)本次研究，積累了關(guān)于雙室再同步化治療后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高患者及護(hù)理安全。

CRT(CRT－D)植入;圍手術(shù)期;護(hù)理配合

優(yōu)先數(shù)字出版地址:http://www．cnki．net/kcms/detail/51.1688．R.20160105.1131.002．htm l

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指心臟不能泵出足夠的血液以滿(mǎn)足組織代謝的需要，常是所有不同病因器質(zhì)性心臟病的主要并發(fā)癥和最終結(jié)局［1］。心臟再同步化(cardiac resynchronization therapy，CRT)即雙室再同步化起搏，是通過(guò)在傳統(tǒng)的右心房、右心室起搏的基礎(chǔ)上增加左心室起搏，遵照一定的房室間期和室間間期順序發(fā)放刺激，恢復(fù)心臟運(yùn)動(dòng)的同步性，從而改善心臟功能［2］，是近年來(lái)治療慢性心力衰竭的新方法。該方法中具有心臟復(fù)律除顫器(implanable cardioverter defibrillator，ICD)功能的雙室起搏器又簡(jiǎn)稱(chēng)CRT－D。我院心內(nèi)科對(duì)19例CHF行CRT(CRT－D)治療，取得良好效果，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理配合報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象2011年9月至2014年9月入住我院心內(nèi)科的19例行CRT術(shù)患者，其中2例行CRT－D術(shù)。19例患者中:男13例，女6例;年齡53～86歲，平均年齡64歲;擴(kuò)張性心肌病7例，缺血性心肌病11例，慢性風(fēng)濕性心臟病1例;伴左束支傳導(dǎo)阻滯者7例，Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯1例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯3例，ICD術(shù)后2例，心動(dòng)過(guò)緩伴R－R長(zhǎng)間歇6例;竇性心律14例，房顫心律5例;按美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)6例;心臟彩超顯示左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricle ejection fraction，LVEF)為17%～50%，左室壁收縮活動(dòng)彌散性減弱，心電圖示QRS波寬度120～194 ms，腦鈉肽(brain natriuretic peptides，BNP)值＞400 ng/mL。以上患者心衰病程為7個(gè)月至20年，經(jīng)行正規(guī)的心衰治療，即使用利尿劑、β－受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等治療后心衰癥狀存在且反復(fù)多次住院，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，成功植入CRT(CRT－D)，成功率100%。其中1例因手術(shù)時(shí)心衰發(fā)作，大汗，難以平臥，于10 d后心衰控制再次手術(shù)，成功植入;1例ICD患者(已植入6年)植入CRTD后當(dāng)日頻發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、ICD持續(xù)放電，經(jīng)程控顯示左室電極阻抗＞2 500Ω，起搏閾值升高，再次入導(dǎo)管室連接后成功。

1.2方法患者取平臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，1%利多卡因局麻后，穿刺左鎖骨下靜脈成功后放入導(dǎo)引鋼絲至下腔靜脈備用;再次以1%利多卡因局麻后，于左鎖骨下平行切開(kāi)皮膚約4 cm，逐層分離皮下組織，在深筋膜和胸大肌筋膜間制作皮囊，慶大霉素鹽水紗布填充。沿鋼絲送入左室電極輸送鞘，行冠狀竇造影，顯示冠狀靜脈、左室各分支，沿輸送鞘放左室電極于側(cè)后支，測(cè)試閾值、R波高度、阻抗參數(shù)滿(mǎn)意后，退出輸送鞘;然后放入右心室電極至右心室心尖部，放心房電極至右心耳，測(cè)試電極閾值、R波高度(P波高度)、阻抗各參數(shù)滿(mǎn)意后，固定電極遠(yuǎn)端;取出三腔起搏器，將之與電極相連，放起搏器于預(yù)制皮囊中，逐層縫合皮下組織、皮膚，酒精紗布覆蓋，無(wú)菌紗布加壓包扎，膠布固定。術(shù)畢，拔出臨時(shí)起搏電極，紗布覆蓋，膠布固定。

1.3護(hù)理配合

1.3.1術(shù)前

1.3.1.1心理護(hù)理本組植入CRT(CRT－D)患者，心衰病程7個(gè)月至20年，患者均經(jīng)歷了反復(fù)心衰發(fā)作、反復(fù)住院的疾病過(guò)程，對(duì)該手術(shù)寄予了很大期望，由于費(fèi)用昂貴，也會(huì)經(jīng)歷反復(fù)的心理猶豫期。作為責(zé)任護(hù)士，有責(zé)任了解患者和家屬的心理狀態(tài)，及時(shí)將信息告知主管醫(yī)生，與主管醫(yī)生共同探討做好患者的心理安慰和輔導(dǎo)。切忌醫(yī)生護(hù)士各執(zhí)一詞，以免造成患者和家屬的不信任。應(yīng)向患者及家屬清楚講解該手術(shù)的過(guò)程、耗費(fèi)時(shí)間，不夸大手術(shù)效果，讓患者及家屬客觀認(rèn)識(shí)手術(shù)。同時(shí)，告知患者術(shù)中需注意的事項(xiàng)、手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)及充分準(zhǔn)備，讓患者和家屬消除疑慮，放心接受手術(shù)。針對(duì)該項(xiàng)手術(shù)做心理護(hù)理，護(hù)士應(yīng)多站在患者角度，考慮患者的病程、期望、經(jīng)濟(jì)狀況等，多傾聽(tīng)患者和家屬的主訴，多換位思考，讓患者和家屬真切感受醫(yī)務(wù)人員一切為患者考慮的用心，安心接受手術(shù)。手術(shù)是疾病的治療手段之一，同時(shí)也是對(duì)機(jī)體的一種創(chuàng)傷，對(duì)患者來(lái)說(shuō)有一個(gè)心理應(yīng)激和適應(yīng)的過(guò)程，手術(shù)患者的心理準(zhǔn)備對(duì)安全順利地進(jìn)行手術(shù)起著不可估量的作用［3］。

1.3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備(1)生活準(zhǔn)備。教會(huì)患者床上排便，以便應(yīng)對(duì)術(shù)后的臥床時(shí)間。告知患者術(shù)后需24小時(shí)臥床休息，讓患者有心理準(zhǔn)備。排便及咳嗽等活動(dòng)時(shí)需動(dòng)作輕柔，勿用力，以免電極脫落。(2)疾病控制。配合醫(yī)生做好疾病控制是該項(xiàng)手術(shù)的關(guān)鍵。本組患者心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)，19例患者中13例入院時(shí)有不同程度的呼吸道感染癥狀，應(yīng)做好術(shù)前的抗感染治療及控制心衰。因?yàn)镃RT手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需患者長(zhǎng)時(shí)間平臥位;此外，感染的控制也可減少術(shù)后因頻發(fā)咳嗽引起傷口愈合差、導(dǎo)線脫落等。本次研究中1例患者因術(shù)中心衰發(fā)作，導(dǎo)致二次手術(shù)才完成CRT植入，既增加患者心理負(fù)擔(dān)，也增加患者費(fèi)用，所以對(duì)CRT或CRTD植入患者來(lái)說(shuō)，良好的術(shù)前疾病控制關(guān)乎手術(shù)的成功與否。(3)醫(yī)方準(zhǔn)備。完善輸血前9項(xiàng)、凝血3項(xiàng)、肝腎功、血常規(guī)、胸片等檢查;備好靜脈通路，做好手術(shù)區(qū)清潔備皮工作，完成術(shù)前知情同意書(shū)的簽字工作。

1.3.2術(shù)中護(hù)理

1.3.2.1病情觀察手術(shù)中安置心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心電監(jiān)護(hù)值，及早發(fā)現(xiàn)異常心律，為醫(yī)生提供病情及參數(shù)調(diào)整信息。同時(shí)，做好其他病情觀察，如神志和有無(wú)全身出汗、皮膚濕冷、氣促等心衰癥狀發(fā)生等。

1.3.2.2心理護(hù)理手術(shù)中患者意識(shí)清楚，應(yīng)多傾聽(tīng)患者的主訴，了解患者手術(shù)感受及需求，對(duì)不能滿(mǎn)足的給予安慰，告知患者需注意的事項(xiàng)，術(shù)中切忌大聲討論患者病情，以免加重患者負(fù)擔(dān)。手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)隨時(shí)通報(bào)患者手術(shù)進(jìn)展?fàn)顩r，讓患者安心，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持，告知患者醫(yī)務(wù)人員一直在身邊。

1.3.2.3術(shù)中配合術(shù)前做好導(dǎo)管室物資搶救準(zhǔn)備工作，手術(shù)開(kāi)始前再次核查，術(shù)中應(yīng)保持靜脈通路通暢，除顫儀等設(shè)備備用;手術(shù)中需調(diào)整各電極參數(shù)，應(yīng)選派熟練的介入護(hù)士參與，以便更好地配合手術(shù)以使手術(shù)順利完成。

1.3.3術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1局部觀察患者回病房后，立即觀察局部傷口敷料的滲血滲液情況;局部以1kg鹽袋壓迫24 h，注意患者平臥位時(shí)，鹽袋易滑落至肩部，著力點(diǎn)改變則不能起到有效壓迫作用。我科使用一新拆卷紙放于患側(cè)肩部，剛好抵住鹽袋，著力點(diǎn)永遠(yuǎn)在皮囊傷口處，且卷紙方便、柔軟，幾乎住院患者常備。本組術(shù)后無(wú)傷口出血患者。注意觀察傷口周?chē)?、腋窩等處皮膚有無(wú)瘀血瘀斑;如有，以記號(hào)筆勾出范圍，以便隨時(shí)觀察瘀血瘀斑的變化。

1.3.3.2心電監(jiān)護(hù)術(shù)后常規(guī)安置心電監(jiān)護(hù)，觀察起搏器功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類(lèi)異常心率，本研究中1例患者術(shù)后頻發(fā)室性心律失常，導(dǎo)致ICD持續(xù)放電，值班護(hù)士重視患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)信息，及時(shí)通知醫(yī)生，經(jīng)程控顯示左室電極阻抗＞2 500Ω，起搏閾值升高，經(jīng)再次入導(dǎo)管室方解決?；颊咝g(shù)側(cè)胸部傷口，心電安置時(shí)也應(yīng)避開(kāi)雙上肢，雙下肢，尤其是非患肢，以免患者活動(dòng)困難，導(dǎo)致患者不適而加重患者負(fù)擔(dān)。

1.3.3.3一般護(hù)理及觀察術(shù)后需了解患者的一般狀況，如大小便、咳嗽、有無(wú)心累等情況。告知患者勿用力排便，必要時(shí)使用開(kāi)塞露或通便藥;咳嗽時(shí)按壓傷口，勿用力。告知患者及家屬術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)的意義，但可局部活動(dòng)握拳，保持肢體舒適。使用消炎藥者注意觀察皮膚有無(wú)紅疹等過(guò)敏癥狀;本組1例使用抗生素后背部皮疹，經(jīng)及時(shí)用藥后緩解。注意受壓皮膚情況，必要時(shí)術(shù)前安置氣墊床保護(hù)患者皮膚，防壓瘡。本組19例患者，有4例2型糖尿病患者，由于糖尿病患者蛋白合成能力降低、組織修復(fù)能力減弱、細(xì)胞免疫和體液免疫功能下降致使抗感染能力減弱，長(zhǎng)期高血糖有利于某些細(xì)菌的生長(zhǎng)，使感染難以控制，均不利于傷口的恢復(fù)［4］。本組通過(guò)加強(qiáng)局部傷口的觀察和護(hù)理，每日換藥，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，局部受壓皮膚按摩，4例糖尿病患者使用氣墊床，傷口未出現(xiàn)感染征象，患者無(wú)壓瘡發(fā)生。本組1例硬皮病患者，傷口愈合差，經(jīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，輸入人血白蛋白，減低激素使用量后，傷口逐步愈合。

1.3.3.4健康教育CRT(CRT－D)并不是充血性心力衰竭患者一勞永逸的治療，術(shù)后需繼續(xù)藥物治療，告知患者注意心衰發(fā)作的征象，如食欲減退、全身乏力等;同時(shí)告知患者定期門(mén)診隨訪，了解起搏器功能及治療效果;出院后養(yǎng)成每日晨起自數(shù)脈搏的習(xí)慣，同時(shí)注意遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場(chǎng)、強(qiáng)電流的場(chǎng)合。

2　結(jié)果

本組19例患者，經(jīng)CRT(CRT－D)治療后，QRS波寬度變窄，BNP明顯降低，6 min步行試驗(yàn)提高，自述心累氣緊明顯好轉(zhuǎn)，治療取得階段性成功。

3　討論

CRT(CRT－D)植入術(shù)患者需要術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的精心護(hù)理。術(shù)前護(hù)理中，針對(duì)手術(shù)患者均為長(zhǎng)期心衰患者，反復(fù)住院，同時(shí)手術(shù)費(fèi)用較高等特點(diǎn)，需認(rèn)真了解患者需求，有針對(duì)性地做好心理護(hù)理，讓患者安心接受手術(shù)是保障手術(shù)成功的前提;同時(shí)，因?yàn)槭中g(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，患者術(shù)前心衰及感染控制是手術(shù)成功的關(guān)鍵，本研究1例患者因術(shù)中心衰發(fā)作無(wú)法繼續(xù)手術(shù)，導(dǎo)致再次手術(shù)。術(shù)中護(hù)理應(yīng)重視病情觀察的護(hù)理配合，重視患者主訴，掌握參數(shù)數(shù)據(jù)，為及時(shí)有效調(diào)整參數(shù)提供信息。術(shù)后護(hù)理除常規(guī)護(hù)理外，傷口處的沙袋壓迫需到位，以保證傷口的良好恢復(fù)，同時(shí)，重視患者的營(yíng)養(yǎng)，針對(duì)不同患者提供不同營(yíng)養(yǎng)需求。

本研究對(duì)19例CRT(CRT－D)植入術(shù)的護(hù)理配合，從術(shù)前著重心理護(hù)理、疾病控制，到術(shù)中嚴(yán)密觀察各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)，到術(shù)后的嚴(yán)格監(jiān)護(hù)管理，為患者安全度過(guò)圍手術(shù)期提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)該護(hù)理配合的研究，運(yùn)用整體護(hù)理觀，體現(xiàn)人文關(guān)懷，關(guān)愛(ài)患者，注重細(xì)節(jié)，是成功護(hù)理的關(guān)鍵。

［1］王吉耀．內(nèi)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:177－183．

［2］張蔚青，蔣曉蓮．CRT治療慢性心力衰竭及其相關(guān)并發(fā)癥與護(hù)理［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(10):880－882．

［3］王玉梅．淺談手術(shù)病人的心理護(hù)理［J］．中國(guó)中醫(yī)藥咨詢(xún)，2011，3(14):310．

［4］許紅．圍手術(shù)前糖尿病病人的護(hù)理［J］．中華臨床醫(yī)藥與護(hù)理，2007，12(12):42．

The Study of Perioperative Nursing Cooperation in 19 Patients w ith CRT(CRT－D)Im p lantation

ZHAO Baoyu，CHEN Li，XU Zhan，F(xiàn)ENGMao，WU Qianhua，JING Siqi
(Cardiology，Chengdu No.2 People＇s Hospital，Sichuan Chengdu 610017，China)

Objective:To discuss how to take care of the patients after the inplantation of CRT(CRT－D)．Methods: Collected the nursing care informations in perioperation of the patients with inplantation of CRT(CRT－D)，paid attention to psychotherypy，personalized and specialist care．Results:all in 19 cases had safe and successful surgery．The perioperative care provided us a valuable experience．Conclusion:We have accumulated a valuable nursing experience，and can promote the safety of the patients with inplantation of CRT(CRT－D)．

the inplantation of CRT(CRT－D);perioperation;nursing coorperation

R473.6

B

10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.030

趙寶玉，1036038949@qq．com

2015－05－27)