俞 興

·專(zhuān)家論壇·

積極謹(jǐn)慎的開(kāi)展脊柱非融合技術(shù)

俞 興

1911年Hibbs等首先采用腰椎后路融合技術(shù)治療脊柱畸形病例，40余年后Smith等提出頸椎前路椎間減壓植骨融合治療頸椎病，脊柱融合技術(shù)經(jīng)過(guò)近一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展和臨床實(shí)踐，已被廣泛用于治療各種退行性脊柱疾患。

脊柱融合技術(shù)通過(guò)重建椎間高度、增加節(jié)段穩(wěn)定性，可以獲得很好的近期療效，是目前治療脊柱退行性疾病的常規(guī)方法，并成為評(píng)價(jià)此類(lèi)疾病治療效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，融合固定改變了脊柱功能單位正常的生物力學(xué)環(huán)境，使相應(yīng)脊柱節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能喪失，導(dǎo)致鄰近節(jié)段應(yīng)力負(fù)荷集中、異?；顒?dòng)增加，從而加速了鄰近節(jié)段的退變。近幾十年來(lái)，能否采用接近脊柱正常生理環(huán)境的方法來(lái)解決脊柱退行性疾病是各國(guó)脊柱外科醫(yī)生不斷思索的問(wèn)題，非融合動(dòng)態(tài)固定的理念和方法應(yīng)運(yùn)而生，椎板成型術(shù)、人工椎間盤(pán)、人工髓核、彈性椎弓根系統(tǒng)和棘突間穩(wěn)定系統(tǒng)等動(dòng)態(tài)固定的方法和技術(shù)相續(xù)進(jìn)入臨床，有些取得較好的近中期臨床效果，也有些存在爭(zhēng)議逐漸淡出臨床。本文對(duì)目前脊柱主要的非融合技術(shù)做一簡(jiǎn)要的述評(píng)。

1 椎板成形術(shù)

椎板成形術(shù)由日本醫(yī)師Oyama于1973年首先介紹，該手術(shù)一方面擴(kuò)大椎管間接緩解了脊髓壓迫，同時(shí)又保留了頸椎后部結(jié)構(gòu)及頸椎的活動(dòng)性。隨后出現(xiàn)了許多該手術(shù)的不同改進(jìn)形式，目前被廣泛應(yīng)用的主要有兩種：?jiǎn)伍_(kāi)門(mén)和雙開(kāi)門(mén)。椎板成形術(shù)的共同目標(biāo)是通過(guò)重建后方的骨性拱形來(lái)增加椎管面積，同時(shí)盡量避免減壓節(jié)段的融合而保留這些節(jié)段頸椎的活動(dòng)功能。盡管術(shù)后患者不同程度和時(shí)間存在肩軸疼痛癥狀，椎板成形術(shù)對(duì)頸椎后縱韌帶骨化及長(zhǎng)節(jié)段脊髓型頸椎病良好的脊髓減壓效果和功能改善已被廣大醫(yī)生接受。椎板成形術(shù)的椎管擴(kuò)大和功能改善在頸椎前凸患者的效果要優(yōu)于頸椎后凸患者。影響椎板成形術(shù)手術(shù)效果的因素除頸椎序列外，還有脊髓萎縮、癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、老年、嚴(yán)重的脊髓壓迫及神經(jīng)根病變等。目前與之相關(guān)的臨床改進(jìn)主要有兩方面：一方面是防止再關(guān)門(mén)、保證開(kāi)門(mén)后椎管空間的各種微鋼板系統(tǒng)；另一方面是減少對(duì)后方肌肉韌帶附著點(diǎn)損傷的技術(shù)改進(jìn)以達(dá)到減少術(shù)后肩軸癥狀的概率和程度。

2 頸椎人工椎間盤(pán)置換（ADR）

ADR技術(shù)自上世紀(jì)末出現(xiàn)以來(lái)，與經(jīng)典的頸椎前路減壓融合術(shù)（ACDF）相比，以其先進(jìn)的理念和保留相應(yīng)節(jié)段生理運(yùn)動(dòng)，很快為較多脊柱外科醫(yī)生所接受，目前病例數(shù)日益增長(zhǎng)?，F(xiàn)對(duì)頸椎A(chǔ)DR技術(shù)的整體認(rèn)識(shí)是：充分減壓是手術(shù)近期療效的保證，開(kāi)展頸椎A(chǔ)DR技術(shù)必須嚴(yán)格控制適應(yīng)證，這直接影響治療的中遠(yuǎn)期療效。單節(jié)段置換近中期療效與傳統(tǒng)ACDF手術(shù)相比，在癥狀緩解、手術(shù)并發(fā)癥及患者滿意度方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），但ADR 較ACDF在防止或減緩鄰椎退變方面有一定的優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)多節(jié)段間盤(pán)退變病例治療方法出現(xiàn)多種方法共存局面，如多節(jié)段ADR、ADR結(jié)合椎間融合及ADR結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)，孰優(yōu)孰劣有待進(jìn)一步臨床研究。國(guó)際上近期有關(guān)雙節(jié)段ADR與ACDF比較的循證醫(yī)學(xué)研究分析認(rèn)為：ADR較ACDF在中期隨訪結(jié)果相對(duì)更安全有效。

頸椎A(chǔ)DR假體呈現(xiàn)多元化，目前尚難分優(yōu)劣，各種人工椎間盤(pán)各有特色，手術(shù)技術(shù)也有所差別，使用時(shí)存在一定的學(xué)習(xí)曲線?？傮w而言現(xiàn)有頸椎間盤(pán)假體的設(shè)計(jì)絕大部分仍是一個(gè)椎間關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)、與生理狀態(tài)下的間盤(pán)仍有相當(dāng)差距，令人可喜的一點(diǎn)是近幾年國(guó)產(chǎn)化頸椎間盤(pán)的研發(fā)進(jìn)程在加速。隨著人工間盤(pán)開(kāi)展的深入和隨訪時(shí)間的積累，有關(guān)頸椎A(chǔ)DR并發(fā)癥及防治已成為大家關(guān)注的熱點(diǎn)，這說(shuō)明大家對(duì)頸椎人工間盤(pán)技術(shù)已從一腔熱情階段過(guò)度到冷靜思考和沉淀階段，這利于頸椎A(chǔ)DR技術(shù)合理正確的改進(jìn)發(fā)展。

3 腰椎人工椎間盤(pán)技術(shù)

上世紀(jì)八十年代腰椎人工椎間盤(pán)技術(shù)歐美就已進(jìn)入臨床，目前仍在廣泛開(kāi)展。國(guó)內(nèi)從上世紀(jì)九十年代也開(kāi)始了對(duì)腰椎人工椎間盤(pán)基礎(chǔ)和臨床研究，盡管較頸椎A(chǔ)DR開(kāi)展早了近十年，但在國(guó)內(nèi)目前仍未得到廣泛開(kāi)展和推廣，其主要原因有：腰椎人工椎間盤(pán)置換對(duì)手術(shù)者技術(shù)要求高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、并發(fā)癥多且比較嚴(yán)重、翻修難度大，而且腰椎人工椎間盤(pán)假體設(shè)計(jì)仍存在較多不完善之處，這些均限制了該技術(shù)在國(guó)內(nèi)推廣。此外，另一個(gè)不容忽視的因素是歐美脊柱外科醫(yī)生較國(guó)內(nèi)脊柱醫(yī)生更熟悉腰椎前路手術(shù)，國(guó)內(nèi)相對(duì)惡劣的醫(yī)療環(huán)境也是個(gè)因素。令人欣慰的是，近年出現(xiàn)腹腔鏡下腰椎人工椎間盤(pán)技術(shù)的初期探索，取得了較好的效果，未來(lái)非融合技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合可能更利于此兩項(xiàng)技術(shù)協(xié)同發(fā)展。此外，腰椎人工椎間盤(pán)置換的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格限制在椎間盤(pán)源性腰痛，對(duì)以腿痛為主的病例進(jìn)行腰椎人工椎間盤(pán)置換應(yīng)慎重。

4 腰椎人工髓核置換技術(shù)

腰椎人工髓核置換技術(shù)由于假體設(shè)計(jì)一直未達(dá)到臨床理想要求，早期應(yīng)用的嘗試因并發(fā)癥多，加上國(guó)內(nèi)特殊的醫(yī)療環(huán)境，沒(méi)有得到較長(zhǎng)時(shí)間的延續(xù)，國(guó)內(nèi)此技術(shù)的開(kāi)展已淡出臨床。但國(guó)際上對(duì)人工髓核的研發(fā)應(yīng)用一直未停滯，新型的水凝膠不斷出現(xiàn)，臨床上通過(guò)改變?nèi)斯に韬思袤w植入途徑以減少假體再突出的風(fēng)險(xiǎn)的嘗試仍在進(jìn)行（有報(bào)道前路微創(chuàng)植入可減少人工髓核的突出）。筆者個(gè)人認(rèn)為，人工髓核置換在理念上存在一定的先進(jìn)性，相信隨著未來(lái)假體設(shè)計(jì)的完善，植入途徑的微創(chuàng)化，其在脊柱非融合領(lǐng)域應(yīng)有一定的存在空間。

5 腰椎棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)

腰椎棘突間固定（動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置）是在棘突間形成一個(gè)“漂浮”裝置，適度撐開(kāi)可分擔(dān)椎間盤(pán)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分負(fù)荷，通過(guò)上下棘突間的捆綁帶或其他固定裝置的有限伸縮限制植入節(jié)段過(guò)度屈伸、降低了棘突間和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的壓應(yīng)力，同時(shí)保留了相應(yīng)節(jié)段一定范圍的活動(dòng)度。腰椎棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，因其較先進(jìn)的理念、無(wú)需太多的技術(shù)學(xué)習(xí)曲線、翻修容易等特點(diǎn)，早期推廣較快，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)、初期嘗試的熱情消失，目前國(guó)內(nèi)仍在開(kāi)展此技術(shù)的醫(yī)生逐漸在減少。國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用主要集中在 Wallis和Coflex系統(tǒng)兩方面，經(jīng)過(guò)中長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)積累，對(duì)其適應(yīng)證的探索及手術(shù)技術(shù)方面應(yīng)注意事項(xiàng)，有了我們國(guó)內(nèi)自己的體會(huì)和總結(jié)，對(duì)其長(zhǎng)遠(yuǎn)的療效和適應(yīng)癥的把握仍需時(shí)間的檢驗(yàn)，非融合技術(shù)從某種程度上而言較融合技術(shù)更需要研究者長(zhǎng)期不懈的努力，分析總結(jié)療效和不足，不斷改進(jìn)才能前行。

6 腰椎彈性弓根系統(tǒng)和半堅(jiān)強(qiáng)固定技術(shù)

腰椎彈性弓根系統(tǒng)和半堅(jiān)強(qiáng)固定技術(shù)國(guó)內(nèi)近年應(yīng)用較為廣泛，臨床報(bào)道早中期效果也較好，目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)此類(lèi)產(chǎn)品近10種，不同產(chǎn)品有各自的特點(diǎn)，難分優(yōu)劣，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，而且缺乏前瞻性的對(duì)照研究結(jié)果。國(guó)外有10余年隨訪與堅(jiān)強(qiáng)固定對(duì)比的報(bào)道，臨床效果較為滿意，對(duì)延緩相鄰節(jié)段的退變要優(yōu)于傳統(tǒng)的堅(jiān)強(qiáng)固定，但也有報(bào)道器械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高、翻修率高。與傳統(tǒng)固定融合孰優(yōu)孰劣，目前得出結(jié)論為時(shí)尚早，仍需大家客觀嚴(yán)格的隨訪結(jié)果來(lái)證實(shí)。

綜上所述，脊柱非融合理念和技術(shù)其實(shí)存在于脊柱外科的各個(gè)領(lǐng)域，遠(yuǎn)不止以上方面。如脊柱側(cè)彎畸形矯正的生長(zhǎng)棒技術(shù)、上頸椎骨折畸形的單節(jié)段固定穩(wěn)定技術(shù)等均以保留脊柱運(yùn)動(dòng)單位為首要考慮目標(biāo)，均屬于脊柱非融合的范疇?？傊怪侨诤霞夹g(shù)為脊柱退行性疾病的治療帶來(lái)了新的理念和希望，盡管目前仍不完善，但相信其未來(lái)的發(fā)展是光明的，其存在的問(wèn)題需要我們廣大脊柱外科醫(yī)師和相關(guān)研究者在將來(lái)不斷探索解決。

略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.001

R687

C

1671-0800(2016)06-0701-02

2016-05-20

（本文編輯：鐘美春）

100700北京，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院

俞興，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)骨與關(guān)節(jié)及風(fēng)濕病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委及常務(wù)秘書(shū)、中國(guó)殘疾人康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓損傷專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱非融合學(xué)組委員及秘書(shū)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)術(shù)中影像和骨科導(dǎo)航學(xué)組常務(wù)委員和秘書(shū)、中國(guó)生物材料學(xué)會(huì)骨修復(fù)材料與器械分會(huì)委員、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)脊柱脊髓損傷與康復(fù)學(xué)組委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)分會(huì)常務(wù)委員。Email:yuxing34@sina.com