肖 驍，王錫陽，羅承科

脊柱結核的外科治療進展

肖 驍，王錫陽，羅承科

WHO 2015年全球結核報告顯示，結核病在全球范圍仍然是最嚴重的公共衛(wèi)生威脅，2014年結核病在全世界范圍內奪去了150萬人的生命。我國結核病疫情嚴重，在2014年估算中國結核病死亡率為3/10萬，死亡人數(shù)為4.1萬。骨關節(jié)結核約占結核病的13%，脊柱結核占全身骨關節(jié)結核的50%～75%，且常伴脊柱后凸畸形或截癱，明顯影響患者的生活質量，并有較高的致殘率、難治性及易復發(fā)性的特點。近年來，隨著抗結核藥物的廣泛應用，外科學技術的發(fā)展以及對脊柱結核認識的深入，脊柱結核的外科治療取得了巨大進步。

1 非手術治療

非手術治療主要包括制動和化療。制動包括使用軀干支具、石膏背心等裝置，維護脊柱的穩(wěn)定性，達到結核病灶局限、靜止和修復的效果。有效的化療是結核手術成功的前提，不合理化療是引起脊柱結核治療失敗、復發(fā)的原因之一?；煴仨氉袷亍霸缙?、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程”的原則?；煼桨钢饕譃橐韵?種。

1.1 標準化療方案 3SHRE/6～15HRE，即在脊柱結核確診后按標準計量給予患者異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、鏈霉素（S）抗結核治療，3個月后停止使用鏈霉素，繼續(xù)行HRE方案6～15個月，總療程為9～18個月。目前標準化療方案仍然是主流。

1.2 短程化療方案 短程化療推薦方案 3HR或ZE/6HRE（Z:吡嗪酰胺，PZA)。對于初治無需手術治療者可考慮采用6～9個月的短程化療方案。

1.3 超短程化療方案 凡＜6個月的化療方案稱超短程化療方案。我國肺結核短程化療方案協(xié)作組推薦的超短程化療方案為2SHRZ/2.5H2R2Z2。施建黨等研究發(fā)現(xiàn)，超短程化療達到了標準化療方案相近的效果，而且化療所帶來的藥物反應明顯低于標準組。

1.4 耐藥性脊柱結核的化療方案 因形成耐藥的機制不同，而無統(tǒng)一固定的化療方案?？筛鶕?jù)用藥史、藥物敏感試驗或參照中國防癆協(xié)會《耐多藥結核病治療的意見》制訂化療方案。其中必須包括2種以上敏感或未曾使用過的抗結核藥物聯(lián)合用藥，鞏固期不能少于3種藥物，強化期不能少于5種藥物。

2 手術治療

2.1 手術目的 手術目的主要為清除結核病灶以利于藥物滲入，矯正或預防畸形，重建脊柱的穩(wěn)定性，保留和恢復神經功能，縮短病程，降低復發(fā)率。

2.2 手術適應證 目前尚無統(tǒng)一的手術適應證，但都大同小異，主要包括：（1）抗結核藥物治療后，療效不佳；（2）病灶內有較大的死骨或寒性膿腫存在，或出現(xiàn)經久不愈的竇道、空洞；（3）脊柱破壞嚴重；（4）出現(xiàn)神經受壓癥狀者；（5）嚴重后凸畸形。許建中認為脊柱結核的絕對手術指證為：（1）重要臟器受壓；（2）神經功能障礙；（3）脊柱嚴重或進行性后凸畸形；（4）脊柱明顯不穩(wěn)。相對手術指證為：（1）椎體破壞；（2）膿腫、死骨和竇道形成；（3）診斷不明確。筆者同意以上觀點，并建議在相對手術指征中加上1條：患者及家屬強烈要求手術。

2.3 手術時機 一般認為手術時機為：手術前使用正規(guī)抗結核化療方案2～4周，體溫控制在37.5℃以下，紅細胞沉降率≤60mm/h、C反應蛋白≤60mg/L及血紅蛋白（Hb）＞100 g/L，結核中毒癥狀減輕，一般情況改善，膿腫不再增大，混合感染控制時，方可手術。但是，患者在采取積極有效抗結核治療過程中，出現(xiàn)癱瘓或癱瘓癥狀加重時，應提早手術。

2.4 手術方法 目前脊柱結核的手術方法主要包括病灶清除和脊柱功能重建兩部分，病灶清除是控制感染的關鍵；脊柱功能重建主要通過植骨和使用內固定器，以維持脊柱穩(wěn)定性，可有效降低各種并發(fā)癥。

2.4.1 病灶清除術 病灶清除目的是清除無血運的、壞死的或不可逆的病變，提高組織修復能力，解除脊髓神經壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性，矯正或預防畸形的進展。其主要的步驟是通過手術直達病變部位，通過刮出、切割等方式將膿液、死骨、結核肉芽組織、竇道、壞死的椎間盤和干酪樣壞死組織徹底清除。除手術入路以外，目前對于病灶清除的范圍仍有爭議。謝曉勇等認為，清除病灶時，硬化骨和椎間盤需清除徹底。王自立等也認為要切除硬化壁至少4mm，并提出了“徹底病灶清除術”的概念，與傳統(tǒng)病灶清除術的區(qū)別在于需進一步切除硬化骨、多發(fā)空洞及病變性骨橋。而翟東濱等認為，只需部分切除硬化骨，滿足摘除死骨、植骨床準備以及抗結核藥物的滲透即可。唐國臣的研究也表明，非徹底病灶清除術改善患者臨床癥狀安全有效，對神經損害較小，并能減輕患者一定的經濟負擔。筆者也不推崇“徹底病灶清除術”，因為徹底是主觀的，尚缺乏可靠的客觀標準。

2.4.2 植骨術 植骨目的在于修復病灶清除術后的骨缺失，最大限度地恢復脊柱的正常結構，維持脊柱的穩(wěn)定性，加快病灶愈合。目前，植入骨材料主要為自體骨和同種異體骨，自體骨具有最好的骨傳導性、成骨性和骨誘導性，是骨移植的“金標準”。其缺點主要是來源有限。同種異體骨雖然來源充足，但骨誘導活性弱。據(jù)筆者的經驗和報道，在不出現(xiàn)排異反應和感染的情況下，兩者的植骨融合率沒有差異。

2.4.3 內固定術 一般認為，結核破壞較重且位于脊柱節(jié)段活動度大的部位，應積極考慮采用有效的內固定。目前采用內固定的手術方式主要有前路病灶清除+植骨融合+前路內固定術，后路病灶清除+植骨融合+后路椎弓根內固定手術以及前路病灶清除+植骨融合+后路椎弓根內固定手術。目前對于內固定入路的選擇還沒有統(tǒng)一標準。大量的臨床研究已經證實前路術式取得了滿意的效果。同時也有學者報道，前路對于畸形的矯正、脊柱穩(wěn)定性的維護比經后路效果更佳。筆者是國內最早推崇后路手術的學者之一，并在等權威期刊上發(fā)表這種學術觀念，經過多年的實踐，后路術式逐漸被認可，并有成為主流之勢。吐爾洪江·阿布都熱西提等也主張后路固定，認為經前路固定器位于病灶區(qū)域，引起結核不愈合、感染擴散。周樹根等的研究也表明，采用后路固定矯正脊柱后凸畸形能夠取得更好的效果。誠然，后路手術也有不足，主要表現(xiàn)在椎體的前、中柱病灶不能夠被充分顯露，只能靠術者的手感和經驗來清除病灶，對術者要求高，導致病灶清除不徹底。此外，前后聯(lián)合入路充分融合了前路手術的病灶清除、減壓、植骨效果好的優(yōu)點以及后路固定穩(wěn)定，矯形滿意的優(yōu)點。但前后路聯(lián)合術式在住院費用、住院時間、手術時間以及術中出血量等方面明顯差于單獨入路。實際上，筆者在推崇后路手術的同時并不排斥前路手術，必要時也可前后路聯(lián)合手術，因為手術方案制定的趨勢就是個體化、精準化，應綜合考慮病灶解剖特點、病變的程度、患者全身條件等因素。

3 微創(chuàng)治療

與傳統(tǒng)手術相比，微創(chuàng)技術具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快、局部藥物濃度高及符合美容需求等優(yōu)點。但微創(chuàng)技術也有一定的局限性：不適用于嚴重脊柱畸形致脊柱不穩(wěn)、有神經脊髓壓迫者；形成竇道的風險大，對硬件設施和術者水平要求較高等。脊柱結核微創(chuàng)外科的內容包括脊柱結核經皮穿刺、置管引流、沖洗；脊柱結核的內鏡手術治療；脊柱結核微創(chuàng)小切口，病灶清除重建術等。Yin等學者報道，在CT引導下行經皮灌注引流術安全性高，療效滿意。Chen等研究發(fā)現(xiàn)，經腹膜后入路腹腔鏡下手術治療腰椎結核是一種創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的安全有效方法。微創(chuàng)治療因其損傷小的特點代表著未來手術的發(fā)展方向，還需不斷對其創(chuàng)新和改進。

4 結語

綜上所述，盡管目前在選擇化療方案、制定術式的應用標準等方面還有待進一步探討，但科學、系統(tǒng)的抗結核療是脊柱結核治愈的基礎，手術是重要的輔助措施。內固定技術幫組脊柱重建穩(wěn)定性，明顯提高了脊柱結核的療效。而微創(chuàng)治療損傷小，成為脊柱外科手術治療的發(fā)展趨勢。

略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.002

R529.2

C

1671-0800（2016)06-0703-02

2016-05-20

（本文編輯：鐘美春）

410008長沙，中南大學湘雅醫(yī)院

王錫陽，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師。Email: wqlwqwxy@163.com