周酉楓，湯春波，齊 勇，杜洲舸

斜仰截石位多鏡聯(lián)合治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后多發(fā)殘留結(jié)石療效分析

周酉楓，湯春波，齊 勇，杜洲舸

目的 探討斜仰截石位下多鏡聯(lián)合治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后多發(fā)殘留結(jié)石的安全性和有效性。方法 16例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后多發(fā)殘留結(jié)石的患者，采用斜仰截石位進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療。記錄患者的手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率等資料。結(jié)果 16例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～110 min，平均65 min。術(shù)后復(fù)查腎-輸尿管-膀胱造影（KUB）或CT平掃15例無明顯結(jié)石殘留，1例存在結(jié)石殘留，結(jié)石清除率93.8%（15/16）。所有患者圍手術(shù)期未發(fā)生嚴(yán)重出血、感染等不良反應(yīng)，平均術(shù)后住院6.4 d。結(jié)論 斜仰截石位多鏡聯(lián)合治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）多發(fā)殘留結(jié)石具有安全有效、操作簡便及手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

腎結(jié)石；斜仰截石位；多鏡聯(lián)合

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）目前已成為需要手術(shù)處理的腎結(jié)石的首選治療方法。PCNL的目標(biāo)是盡可能清除所有結(jié)石，以解除梗阻，減少尿路感染的發(fā)生，保護(hù)腎臟功能。但是，PCNL達(dá)不到理想的取石效果，往往有結(jié)石殘留，需要多期手術(shù)或改用軟鏡處理。本文探討斜仰截石位下多鏡聯(lián)合用于PCNL術(shù)后多發(fā)殘留結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年7—12月寧波市泌尿腎病醫(yī)院收治的腎結(jié)石患者16例。其中男10例，女6例；年齡27～71歲，平均46歲。5例合并高血壓、糖尿??；2例患腎有開放取石史，1例既往曾行同側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。本次入院后行CTU檢查均顯示為單側(cè)腎盂、腎盞多發(fā)結(jié)石或鑄型結(jié)石，15例患者一期行單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL），1例先后行2次PCNL，術(shù)后復(fù)查CT提示多發(fā)結(jié)石殘留，均累及2個(gè)以上腎盞，殘留結(jié)石最大徑約15～26 mm。術(shù)后1周內(nèi)待體溫恢復(fù)正常、腎造瘺管尿色轉(zhuǎn)清后行二期手術(shù)。

1.2 方法 患者全麻，取平臥位，臀部下緣下移至平床后1/3折刀區(qū)，再改為健側(cè)臥位，健側(cè)手臂伸展，墊腋墊，腰肋部墊腰墊，將患者后仰35°～45°，肩胛部及臀部分別以腰托固定，腰部懸空伸展顯露腎區(qū)?；紓?cè)腿內(nèi)收屈膝抬高置于腳架，健側(cè)腿屈膝外展置于水平板上，分別約束帶固定，使患者整體成一斜向截石位。Wolf8/9.8Fr輸尿管硬鏡拔除雙J管，直視下進(jìn)入患側(cè)輸尿管，上行至腎盂后退出輸尿管硬鏡，留置斑馬導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲放置內(nèi)徑12Fr、外徑14FrCOOK輸尿管擴(kuò)張鞘，保留外鞘置入Olympus P5輸尿管軟鏡，觀察腎盂、腎盞，了解腎盞分布、殘留結(jié)石部位和大小。同時(shí)另一術(shù)者從原通道置入經(jīng)皮腎鏡進(jìn)入集合系統(tǒng)。輸尿管軟鏡下置入200 m光纖，分別擊碎各個(gè)結(jié)石后將碎石沖出或以套石籃取出至腎盂，再通過經(jīng)皮腎通道取出體外。所有患者常規(guī)留置雙J管2～4周，并于術(shù)后2～3d復(fù)查KUB了解碎石效果及雙J管位置，殘留結(jié)石直徑≥4 mm為有意義的結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

本組16例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～110 min，平均65min，術(shù)后經(jīng)KUB或CT平掃復(fù)查15例未見明顯結(jié)石影，1例存在殘留結(jié)石。出院后行體外沖擊波碎石治療，結(jié)石清除率93.8%（15/16）。所有患者圍手術(shù)期未發(fā)生嚴(yán)重感染、出血等不良反應(yīng)，術(shù)后住院5～8 d，平均6.4 d。

3 討論

隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)和腔內(nèi)碎石手段的不斷改進(jìn)，PCNL已成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但與此同時(shí)，患者自身原因（集合系統(tǒng)解剖異?；蚣韧心I臟開放取石史）、結(jié)石形狀分布的復(fù)雜性以及腔內(nèi)手術(shù)本身的局限性等因素導(dǎo)致復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留率較高[2]。Armitage等[3]報(bào)道1 028例PCNL術(shù)后結(jié)石殘留率為32%。PCNL術(shù)后殘留結(jié)石一般較為分散，且多位于平行腎盞中，通過原工作通道行二期PCNL往往需要過度擺動(dòng)鏡體進(jìn)入各個(gè)腎盞尋找結(jié)石，易導(dǎo)致腎皮質(zhì)及腎盞頸撕裂造成嚴(yán)重出血，手術(shù)效果不甚理想。而增加穿刺通道亦會增加腎實(shí)質(zhì)損傷、周圍臟器損傷和嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。

輸尿管軟鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，可通過自然腔道逆行進(jìn)入腎盂，易于到達(dá)上盞和PCNL不可操作的盲區(qū)，尤其是與穿刺通道平行的腎盞，與PCNL形成互補(bǔ)。曾國華等[6]采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合二期輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石，總結(jié)石清除率達(dá)95.2%，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.8%，提高了復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石清除率、減少了通道數(shù)量、降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但由于輸尿管軟鏡所使用的超細(xì)鈥激光承載功率有限，Hussain等[7]認(rèn)為輸尿管軟鏡主要治療對象為單個(gè)直徑＜2 cm的腎結(jié)石，而對于PCNL術(shù)后直徑＞2 cm或數(shù)量較多的殘留結(jié)石，單純應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石負(fù)荷過大，手術(shù)時(shí)間明顯延長，且術(shù)后排石困難，易形成石街，因此需將結(jié)石擊碎后轉(zhuǎn)移至腎盂，再改俯臥位，經(jīng)原通道行二期PCNL取石。

斜仰截石位可同時(shí)采用輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡多種器械進(jìn)行操作，具有術(shù)者操作方便、手術(shù)時(shí)間較短及手術(shù)安全等優(yōu)點(diǎn)[8]。本組16例均采用斜仰截石位輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療PCNL術(shù)后多發(fā)殘留結(jié)石，結(jié)石清除率達(dá)93.8%，無嚴(yán)重不良發(fā)應(yīng)發(fā)生，取得了良好的手術(shù)效果。通過本組研究，筆者體會如下：（1）術(shù)中無需更改體位及重新消毒、鋪巾，縮短了手術(shù)時(shí)間。（2）輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡可同時(shí)操作、互相配合，但尋找殘留結(jié)石應(yīng)以輸尿管軟鏡為主，盡量避免過度擺動(dòng)經(jīng)皮腎鏡造成出血，影響軟鏡視野。（3）軟鏡下只需將結(jié)石擊碎成適當(dāng)大小后轉(zhuǎn)移至腎盂由經(jīng)皮腎鏡進(jìn)一步處理，而無需追求粉末化，大大提高了手術(shù)效率。（4）對于部分盞頸狹窄不易發(fā)現(xiàn)的腎盞，經(jīng)皮腎鏡可在軟鏡引導(dǎo)下直接進(jìn)入目標(biāo)腎盞進(jìn)行碎石取石。（5）尋找造瘺管周圍殘留結(jié)石時(shí)應(yīng)將剝皮鞘退至腎實(shí)質(zhì)邊緣，以免影響手術(shù)視野。（6）術(shù)中經(jīng)皮腎鏡應(yīng)持續(xù)沖洗，使腎盂腎盞維持?jǐn)U張狀態(tài)，并保持視野清晰，便于軟鏡尋找殘石。（7）經(jīng)皮腎通道與水平線基本平行，利于碎石及沖洗液流出，可降低腎盂內(nèi)壓，提高手術(shù)安全性。（8）斜仰截石位體位舒適，與俯臥位相比對心血管和呼吸系統(tǒng)影響較小，患者耐受度較好，也利于術(shù)中麻醉監(jiān)測。

綜上，斜仰截石位多鏡聯(lián)合治療PCNL術(shù)后多發(fā)殘留結(jié)石安全有效、操作簡便、體位舒適，手術(shù)時(shí)間短，患者耐受性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.014

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A

1671-0800(2016)06-0728-02

2016-01-20

（本文編輯：吳迪漢）

315100寧波，寧波市泌尿腎病醫(yī)院

杜洲舸，Email：duzhouge 2012@126.com