吳洋 綜述 馬小靜 審校

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院超聲中心，湖北武漢430022)

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心臟超聲造影的臨床應(yīng)用進(jìn)展

吳洋 綜述 馬小靜 審校

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院超聲中心，湖北武漢430022)

心臟超聲造影包括右心聲學(xué)造影和左心聲學(xué)造影。右心聲學(xué)造影是一種有效診斷左房和右房之間是否存在右向左分流的方法，也可為臨床提供相關(guān)的解剖及血流動(dòng)力學(xué)資料[1]。左心聲學(xué)造影是在常規(guī)超聲心動(dòng)圖基礎(chǔ)上使用超聲造影劑增強(qiáng)技術(shù)，為臨床疾病的診斷及治療提供了新的思路?，F(xiàn)對(duì)右心聲學(xué)造影、左心聲學(xué)造影的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀分別進(jìn)行闡述。

1 右心聲學(xué)造影

1.1 造影劑種類

1.1.1 振蕩無(wú)菌生理鹽水注射液

將0.9%生理鹽水9 mL與1 mL空氣混合成10 mL注射液，然后連通兩個(gè)注射器，在兩個(gè)注射器之間快速來(lái)回推注液體直至完全渾濁[2]。

1.1.2 振蕩無(wú)菌生理鹽水及自體血注射液

將0.9%生理鹽水8 mL、1 mL自體血與1 mL空氣混合成10 mL注射液，然后連通兩個(gè)注射器，在兩個(gè)注射器之間快速來(lái)回推注液體直至完全渾濁[2]。

1.1.3 雙氧水聲學(xué)造影劑

3%雙氧水分裝為2 mL 安瓿制劑。非發(fā)紺患者按體質(zhì)量計(jì)算，為0.01 mL/kg；發(fā)紺患者劑量減半，為0.005 mL/kg[3]。

1.1.4 5%碳酸氫鈉+維生素B6注射液

6 mL維生素B6與7 mL 5%碳酸氫鈉混合至液體渾濁[4]。

1.2 臨床應(yīng)用

1.2.1 卵圓孔未閉合

卵圓孔未閉在人群中發(fā)生率是20%～25%[5],在大多數(shù)情況下，未閉合的卵圓孔很小，左房壓高于右房壓，房水平無(wú)明顯分流血流，由各種因素導(dǎo)致右房壓力高于左房壓力時(shí)，會(huì)出現(xiàn)右向左分流。有些學(xué)者認(rèn)為在右心顯影3～6個(gè)心動(dòng)周期以內(nèi)左房?jī)?nèi)出現(xiàn)多于一個(gè)微泡，即可診斷卵圓孔未閉[6]。

1.2.2 房間隔缺損

部分中老年患者二維圖像模糊，以及部分位置緊鄰上、下腔靜脈入口處房間隔缺損圖像顯示不清，房水平分流信號(hào)不明確，右心聲學(xué)造影有助于明確診斷。

1.2.3 永存左上腔靜脈

當(dāng)存在永存左上腔靜脈時(shí)，注入造影劑后，擴(kuò)張的冠狀靜脈竇首先顯影，而后造影劑進(jìn)入右房、右室[7]。

1.2.4 肺動(dòng)-靜脈瘺

當(dāng)存在肺動(dòng)-靜脈瘺時(shí)，右心顯影后3～6個(gè)心動(dòng)周期左心開始出現(xiàn)造影劑充盈,表明右心與左心間沒有直接通道，而是肺動(dòng)脈與肺靜脈間存在異常交通。右心聲學(xué)造影不僅可以明確診斷，而且可以快速無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)肺動(dòng)靜脈封堵術(shù)后即刻及遠(yuǎn)期效果[8]。

2 左心聲學(xué)造影

2.1 造影劑種類

左心聲學(xué)造影對(duì)疾病的臨床診斷、治療及研究均有重要作用，目前全球被管理機(jī)構(gòu)許可用作心臟超聲造影的的左心系統(tǒng)造影劑有以下幾種[9]，被許可用于左心腔造影(LV opacification，LVO)和左室心內(nèi)膜邊界識(shí)別(LV endocardial border definition,EBD)。

2.1.1 Levovist

Levovist微泡直徑2.0～3.0 μm(2.0～8.0 μm)，其內(nèi)為空氣，外包裹了脂類，被許可在加拿大、歐洲和一些拉丁美洲及亞洲國(guó)家使用，用于LVO和頻譜多普勒。

2.1.2 Optison

Optison微泡直徑4.7 μm(1.0～10.0 μm)，其內(nèi)為全氟化碳?xì)怏w，外包裹了人血清白蛋白，是第一個(gè)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)可用于LVO和EBD的造影劑，也可用于頻譜多普勒，在加拿大也被許可使用。

2.1.3 Definity

Definity微泡直徑1.5 μm(1.0～10.0 μm)，其內(nèi)為全氟化碳?xì)怏w，外包裹磷脂，在美國(guó)和加拿大被許可用于LVO、EBD及頻譜多普勒，在歐洲將商品名換成Luminity而使用。

2.1.4 SonoVue

SonoVue微泡直徑2.5 μm(1.0～10.0 μm)，其內(nèi)為六氟化硫氣體，外包裹磷脂，被許可在加拿大、歐洲和一些拉丁美洲及亞洲國(guó)家使用，用于LVO和頻譜多普勒，是目前已經(jīng)進(jìn)入中國(guó)的唯一進(jìn)口超聲造影劑。

2.1.5 CARDIOsphere

CARDIOsphere微泡直徑為4.0 μm(3.0～5.0 μm)，其內(nèi)為氮?dú)猓獍p層可生物降解聚合物膜，擬用于心肌造影超聲心動(dòng)圖(myocardial contrast echocardiography,MCE)，觀察心肌血流灌注情況評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈疾病，尚處于臨床三期研究階段。

2.1.6 Imagify

Imagify微泡直徑2.0 μm，內(nèi)包含十氟丁烷，外包裹合成聚合物，擬用于LVO和MCE,尚處于臨床三期研究階段。

2.2 臨床應(yīng)用

2.2.1 評(píng)價(jià)左室射血分?jǐn)?shù)和節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)

清晰顯示左室心內(nèi)膜邊界是準(zhǔn)確評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)的關(guān)鍵，對(duì)于圖像不佳(定義為：在任何一個(gè)心尖長(zhǎng)軸標(biāo)準(zhǔn)切面無(wú)法清晰觀察到2個(gè)或2個(gè)以上連續(xù)的心肌節(jié)段性心內(nèi)膜結(jié)構(gòu))，通過使用造影劑后可明顯提高診斷圖像的解剖結(jié)構(gòu)分辨率[10-13]。在左室完全顯影且無(wú)心尖部造影劑顯影漩渦及基底段衰減現(xiàn)象時(shí)才能進(jìn)行節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)分析和測(cè)量射血分?jǐn)?shù)[13]。最近研究表明[14]，對(duì)于同一個(gè)患者的左室收縮期射血分?jǐn)?shù)評(píng)估，不同檢查者結(jié)果之間的平均變異性由非造影增強(qiáng)條件下的二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的14.3%降低至造影條件下的8.0%，非造影增強(qiáng)條件下的三維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的14.3%降低至造影條件下的7.4%，造影增強(qiáng)條件下的平均變異性與心臟核磁共振保持一致(7.9%)。因而心臟超聲造影可用于需要精確評(píng)估射血分?jǐn)?shù)(如接受化療患者)和需要清晰顯示心內(nèi)膜(如評(píng)價(jià)胸痛癥狀和使用負(fù)荷超聲心動(dòng)圖時(shí))。

2.2.2 肥厚型心肌病的心尖部肥厚

心尖部肥厚在肥厚型心肌病中占比例為7%，但由于不能清晰顯示心尖部心內(nèi)膜邊界，常規(guī)超聲心動(dòng)圖可能無(wú)法發(fā)現(xiàn)而漏診[8]，因此如果懷疑心尖部肥厚但不能確定或排除時(shí)，需要進(jìn)行心臟超聲造影檢查。如果存在心尖部肥厚，在造影劑下，心尖室壁厚度將清晰顯示出來(lái)且在心腔內(nèi)呈現(xiàn)特征性的“鏟子征”[15]。

2.2.3 左室心肌致密化不全

心肌致密化不全的心肌結(jié)構(gòu)增厚且運(yùn)動(dòng)幅度減低，由兩層構(gòu)成，一層心肌薄而致密化，另一層較厚而非致密化，該疾病可致心力衰竭和死亡[8]。當(dāng)懷疑心肌致密化不全但常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖難以清晰顯示結(jié)構(gòu)時(shí)，使用超聲造影檢查，造影劑可填充左室肌小梁間的竇隙，使肌小梁及竇隙顯示更為清晰[16]。目前孤立性心肌致密化不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，2014 ASE指南[17]推薦在使用造影劑時(shí)，非致密化心肌厚度與致密化心肌厚度比值大于2：1可有助于該病的診斷。

2.2.4 明確左室血栓和心內(nèi)腫瘤

左室血栓通常出現(xiàn)在心尖部，如果心尖結(jié)構(gòu)顯示不清，那么心尖部血栓可能難以確定或排除，此時(shí)使用超聲造影檢查可減少偽像干擾，清晰顯示左室腔自基底段到心尖結(jié)構(gòu)。最近一項(xiàng)針對(duì)具有發(fā)生血栓高危因素(患有心肌梗死或心力衰竭)的患者的研究表明[18]，心臟超聲造影發(fā)現(xiàn)血栓的敏感度幾乎是非造影心臟超聲的兩倍(61% vs 33%，P<0.05)，提高了診斷的準(zhǔn)確率(92% vs 82%，P<0.01)，發(fā)現(xiàn)血栓的患者中75%的血栓位于心尖部，在該研究中，心臟超聲造影診斷結(jié)果與心臟核磁共振有高度一致性(k=0.79，P<0.001)。

心臟超聲造影還可對(duì)心內(nèi)血栓與腫瘤進(jìn)行鑒別，血栓表現(xiàn)為心腔內(nèi)充盈缺損，血栓內(nèi)無(wú)造影劑充盈，而腫瘤內(nèi)可出現(xiàn)不同程度的造影劑回聲。

2.2.5 鑒別左室室壁瘤和假性室壁瘤

左室室壁瘤是心肌梗死常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為局部室壁變薄、心尖部膨出及室壁無(wú)運(yùn)動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng)。常規(guī)超聲心動(dòng)圖可以發(fā)現(xiàn)并確診，但如果患者體型肥胖、肺氣干擾等因素導(dǎo)致心尖部不能完全顯示時(shí)，可能會(huì)漏診心尖室壁瘤。使用心臟超聲造影檢查，可清晰顯示室壁瘤結(jié)構(gòu)及室壁運(yùn)動(dòng)異常，并可發(fā)現(xiàn)相關(guān)異常如心尖血栓等。心臟超聲造影還可區(qū)分真性室壁瘤及假性室壁瘤，假性室壁瘤基底段部窄，呈瓶頸樣，收縮期可見瘤體內(nèi)造影劑充盈增強(qiáng)[19]。

2.2.6 增強(qiáng)多普勒信號(hào)

頻譜多普勒用于評(píng)估心臟及血管血流速度，當(dāng)多普勒信號(hào)弱或技術(shù)性低估峰值速度時(shí)，造影增強(qiáng)多普勒信號(hào)展示出其重要價(jià)值。如主動(dòng)脈瓣狹窄患者用超聲造影可增強(qiáng)顯示并測(cè)量血流峰值速度[20]。由于多普勒檢測(cè)超聲造影的閾值遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于二維超聲，注入造影劑后先進(jìn)行二維成像，然后再進(jìn)行多普勒成像，注射造影劑開始時(shí)可獲得最明顯的多普勒信號(hào)增強(qiáng)，造影信號(hào)太強(qiáng)時(shí)會(huì)導(dǎo)致高估峰值速度，可降低多普勒增益，以獲得邊緣輪廓清晰的多普勒頻譜。

2.2.7 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的造影增強(qiáng)

負(fù)荷超聲心動(dòng)圖通過對(duì)比分析靜息狀態(tài)和負(fù)荷狀態(tài)下各節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)、腔室大小、左室功能來(lái)診斷冠狀動(dòng)脈疾病，具有較高的敏感性和特異性[21-22]。對(duì)比觀察靜息和負(fù)荷狀態(tài)下各節(jié)段室壁收縮期功能狀態(tài)是其主要指標(biāo)，因此心內(nèi)膜邊界完整清晰的顯示顯得尤為重要。負(fù)荷狀態(tài)時(shí)，使用超聲造影能明顯改善EBD，準(zhǔn)確評(píng)估左室容量和射血分?jǐn)?shù)，清晰辨別節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。目前中國(guó)常用的增加心臟負(fù)荷的方式為注入多巴酚丁胺或腺苷、平板運(yùn)動(dòng)及踏車運(yùn)動(dòng)。

2.2.8 MCE

MCE是通過先破壞觀測(cè)心肌區(qū)域內(nèi)所有的造影劑微泡，然后觀察微泡再灌注情況來(lái)間接反映心肌的血流灌注狀態(tài)，用于診斷冠狀動(dòng)脈疾病[13]。靜息狀態(tài)下，正常心肌血流再灌注在5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)出現(xiàn)造影劑現(xiàn)象，負(fù)荷超聲則在2個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)出現(xiàn)顯像。如果顯現(xiàn)時(shí)間晚于以上時(shí)間，則表明心肌灌注異常，如果心肌未充盈顯示為充盈缺損，則表明此處心肌已梗死無(wú)灌注。目前有研究半定量及定量心肌血流灌注，但尚無(wú)統(tǒng)一的定量標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)醫(yī)院處于定性觀察狀態(tài)，且對(duì)超聲工作者經(jīng)驗(yàn)有較高要求。

2.2.9 急診科評(píng)估胸痛

急性胸痛是急診科常見癥狀，其病因范圍很廣，從良性的肌肉骨骼問題到威脅生命安全的疾病如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層或急性肺動(dòng)脈栓塞都可導(dǎo)致該癥狀的出現(xiàn)，在這一系列因素中，急性心肌梗死的發(fā)生頻率更高[23-24]。目前早期診斷急性心肌梗死比較困難，因?yàn)椴∈贰Ⅲw格檢查、心電圖和胸片診斷的敏感度都較低，心肌損傷標(biāo)志物是目前主要的診斷方式，但在胸痛發(fā)生數(shù)小時(shí)后才會(huì)釋放到血清里[25]。超聲心動(dòng)圖可用于檢測(cè)具有急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者，因?yàn)榧词故嵌虝旱墓跔顒?dòng)脈閉塞(5～15 min)，相對(duì)應(yīng)的節(jié)段會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)幅度減低[26]，各節(jié)段運(yùn)動(dòng)正常的患者為低危險(xiǎn)族群，在24 h內(nèi)出現(xiàn)不利事件的概率0.4%[11]，而節(jié)段運(yùn)動(dòng)異?；颊甙l(fā)生早期不良事件的可能性是節(jié)段運(yùn)動(dòng)正常患者的6倍[27-28]。因此，對(duì)于一個(gè)超聲醫(yī)生，對(duì)胸痛患者使用心臟超聲造影主要是獲得更高的敏感度去診斷微小的室壁運(yùn)動(dòng)異常。目前，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖結(jié)合MCE應(yīng)用較多，大量研究證實(shí)其具有良好的安全性[13]。

3 展望

右心聲學(xué)造影及左心聲學(xué)造影在各類心臟疾病診斷中具有重要的輔助作用，且使用方便、無(wú)創(chuàng)、安全有效，隨著造影劑不斷研發(fā)完善、造影技術(shù)的不斷改進(jìn)發(fā)展及定量診斷方法的不斷提高，將在臨床心血管疾病診斷和治療中扮演更為重要的角色。

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Advances in Clinical Applicatin of Contrast Echocardiography

WU Yang,MA Xiaojing

(DepartmentofEchocardiography,WuhanAsianHeartHospital,Wuhan430022,Hubei,China)

吳洋(1980—)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事結(jié)構(gòu)性心臟病研究。Email:asprins@163.com

馬小靜(1963—)，主任醫(yī)師，碩士，主要從事心血管急重癥研究。Email:1256760455@qq.com

2016-06-30

2016-08-09