劉鵬飛 王楠楠 張博陽 綜述 劉如晨 李田昌 審校

(1.中國人民解放軍海軍總醫(yī)院心臟中心，北京100048；2.安徽醫(yī)科大學(xué)海軍臨床學(xué)院，安徽 合肥 230022)

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急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動的研究進(jìn)展

劉鵬飛1,2王楠楠2張博陽1綜述 劉如晨2李田昌1,2審校

(1.中國人民解放軍海軍總醫(yī)院心臟中心，北京100048；2.安徽醫(yī)科大學(xué)海軍臨床學(xué)院，安徽 合肥 230022)

目前大量臨床研究表明急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者合并新發(fā)心房顫動發(fā)病率為6%～21%[1-6]，AMI后新發(fā)心房顫動即患者在心肌梗死前無明確的心房顫動病史，且心房顫動首次發(fā)生在患者心肌梗死的住院病程中，包括陣發(fā)性心房顫動和持續(xù)性心房顫動。AMI后新發(fā)心房顫動要和既往有心房顫動的患者區(qū)分開來，因為二者有著不同的臨床預(yù)后和治療方案[7]。新發(fā)心房顫動曾作為心肌梗死后并發(fā)癥不被人們所重視，近年來隨著大量臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)高齡、血漿N-末端腦鈉肽前體升高、左房內(nèi)徑(left atrium diameter,LAD)增加的患者AMI后新發(fā)心房顫動的發(fā)病率較高[8]。目前隨著人群中AMI發(fā)病率的增高，新發(fā)心房顫動作為影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素逐漸引起了人們的重視。

1 AMI后新發(fā)心房顫動的發(fā)病機(jī)制

AMI后新發(fā)心房顫動的發(fā)病機(jī)制沒有被研究得很透徹，新發(fā)心房顫動的發(fā)生可能是多種因素導(dǎo)致。直接因素，Sinno等[9]的實(shí)驗研究中通過阻塞心房動脈誘導(dǎo)心房缺血，并證明缺血區(qū)傳導(dǎo)明顯放緩，進(jìn)而在心房未發(fā)生重構(gòu)的情況下引發(fā)折返導(dǎo)致心房顫動。間接因素，如心肌缺血導(dǎo)致的心室梗死或功能障礙、心房壁拉伸增強(qiáng)、心包炎、神經(jīng)激素和自主神經(jīng)的變化潛在性的引起了異質(zhì)性電傳導(dǎo)和心肌結(jié)構(gòu)上的變化等，從而引起新發(fā)心房顫動[10-16]。還有一些專家認(rèn)為，AMI后新發(fā)心房顫動很可能與未知的遺傳因素有關(guān)，進(jìn)而使患者在心肌梗死后更傾向于發(fā)生心房顫動。當(dāng)然仍需要大量的試驗來進(jìn)一步明確心肌梗死后新發(fā)心房顫動的發(fā)病機(jī)制。

2 AMI后新發(fā)心房顫動的預(yù)測因素

2.1 年齡

在許多中、外大型流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，普通人群中心房顫動的發(fā)病率隨年齡的增加而升高[17-18]。AMI后新發(fā)心房顫動患者的發(fā)病率也隨年齡的增加而升高，無論是溶栓時代還是經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)時代，眾多臨床試驗表明年齡是AMI后新發(fā)心房顫動的獨(dú)立預(yù)測因素[19]。隨著世界人口老齡化加劇，高齡將成為心肌梗死后新發(fā)心房顫動的重要危險因素。

2.2 N-末端腦鈉肽前體

鈉尿肽已經(jīng)被證明是許多心血管疾病的死亡事件、主要的心血管不良事件、再入院的主要預(yù)測因素。腦鈉肽和N-末端腦鈉肽前體主要來源于心室，其分泌與心室的張力受體刺激有關(guān)，有大量研究證實(shí)在心房顫動患者中N-末端腦鈉肽前體水平升高[20]。最近，來自國內(nèi)一項實(shí)驗證實(shí)N-末端腦鈉肽前體對ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死后新發(fā)心房顫動均具備獨(dú)立預(yù)測能力,且具有較高的靈敏性和特異性。并且隨著血漿中N-末端腦鈉肽前體含量的增加，其預(yù)測新發(fā)心房顫動的能力將增強(qiáng)[21]。因此，一些專家提出N-末端腦鈉肽前體指導(dǎo)下的AMI后新發(fā)心房顫動的預(yù)防治療，可能會更好地改善患者的臨床預(yù)后。

2.3 LAD

心房顫動與LAD關(guān)系已被證實(shí)，在Framingham心臟研究中發(fā)現(xiàn)LAD每增加5 mm,心房顫動的發(fā)病率可升高39%[22]。研究表明心房顫動引起的左房重構(gòu)要在數(shù)小時乃至數(shù)天形成，而電重構(gòu)往往可在較短時間形成。因此有專家認(rèn)為新發(fā)心房顫動患者左房增大，可能是AMI后心室舒縮功能受限導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致左房壓力急劇增高所致，并且Aronson等[23]的研究中提出的“限制性舒張左心室填充模式”，很好的解釋了這種理論。在調(diào)整多種混雜因素后，LAD仍被認(rèn)為是AMI后新發(fā)心房顫動的獨(dú)立預(yù)測因素[24]。

2.4 其他

心力衰竭的Killip分級、高敏C反應(yīng)蛋白、入院時心率、右冠狀動脈或左前降支閉塞等在一些研究中被證實(shí)是AMI后新發(fā)心房顫動的預(yù)測因素，然而在多因素分析中這些指標(biāo)無預(yù)測價值，需要進(jìn)一步的大規(guī)模臨床研究來證實(shí)[25]。

3 AMI后新發(fā)心房顫動的預(yù)后

既往室性心動過速、心力衰竭等和AMI后嚴(yán)重并發(fā)癥相比，新發(fā)心房顫動作為AMI時的重要事件往往被臨床醫(yī)生忽略。但是，通過大量研究的開展，證實(shí)新發(fā)心房顫動可增加AMI患者的死亡、心力衰竭、休克、再血管化、大出血和延長住院時間等不良臨床事件[26]。特別是新發(fā)心房顫動可增加AMI患者短期和長期病死率。并且，一項meta回顧分析了以往近30年的相關(guān)研究，在調(diào)整了心房顫動相關(guān)的危險因素后，進(jìn)一步證實(shí)新發(fā)心房顫動能夠增加AMI患者的病死率[27]。

研究發(fā)現(xiàn)，新發(fā)心房顫動在AMI患者病程中持續(xù)的時間也是對患者的預(yù)后有一定的影響。在AMI后48 h內(nèi)持續(xù)時間超過3.5 h的新發(fā)心房顫動，被證實(shí)可預(yù)測AMI后休克和心房顫動復(fù)發(fā)的發(fā)生[28]。并且，Asanin等[29]發(fā)現(xiàn)那些持續(xù)時間超過7 h的AMI后新發(fā)心房顫動患者擁有更高的院內(nèi)和長期病死率。

新發(fā)心房顫動主要是通過心房收縮的缺失、較快的心室率、房室分離和不規(guī)則的RR間期等較差的血流動力學(xué)效應(yīng)，增加心肌梗死部位的缺血負(fù)擔(dān)，提高氧化應(yīng)激水平，進(jìn)而對AMI后患者產(chǎn)生不良的預(yù)后[30]。

4 AMI后新發(fā)心房顫動的治療

近年來隨著AMI治療手段進(jìn)步，從溶栓時代到PCI治療，AMI患者早期能夠得到更早的再灌注治療，縮小梗死面積，改善左心室舒縮功能并恢復(fù)正常血流動力學(xué)。及早開通冠狀動脈血管也可以改善左房缺血和缺氧狀態(tài)，改善竇房結(jié)功能，減少新發(fā)心房顫動的發(fā)生，降低患者不良事件的發(fā)生率[31]。β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和他汀類藥物的使用，可以減緩AMI患者的心室率進(jìn)而減少心肌氧耗、抑制急性期交感神經(jīng)激活和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、減輕氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)，減少了新發(fā)心房顫動的發(fā)生和復(fù)發(fā)，也大大改善了AMI后新發(fā)心房顫動患者的預(yù)后[32]。

對于新發(fā)心房顫動，患者心室率控制與節(jié)律控制孰優(yōu)孰劣目前尚無對比研究來證實(shí)。對于心房顫動發(fā)作持續(xù)時間<24 h且血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，首先應(yīng)控制心室率以緩解癥狀，并注意電解質(zhì)平衡，因大部分新發(fā)心房顫動可在24 h內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)。目前最佳的心室率控制目標(biāo)值仍存在爭議，需要大量的循證證據(jù)來闡明，并結(jié)合患者個體化的癥狀和并發(fā)癥綜合考慮。心室率控制的藥物選擇需考慮心房顫動癥狀的嚴(yán)重程度、血流動力學(xué)狀態(tài)、是否伴有心力衰竭、有無用藥禁忌證等綜合判斷?？傮w而言，β受體阻滯劑是應(yīng)用最廣泛的室率控制藥物，非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃、胺碘酮次之(靜脈使用β受體阻滯劑可減慢心室率、降低心肌耗氧；靜脈使用胺碘酮可控制心室率且有助于轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；對于嚴(yán)重左心室功能不全患者可考慮使用地高辛)。若在24 h內(nèi)未自行轉(zhuǎn)復(fù)的新發(fā)心房顫動，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，藥物復(fù)律可先于電復(fù)律。目前用于心房顫動復(fù)律的主要藥物有：ⅠC類( 氟卡尼、普羅帕酮)和Ⅲ類( 胺碘酮、伊布利特、多非利特、維納卡蘭)抗心律失常藥物，它們分別通過減慢傳導(dǎo)速度和延長有效不應(yīng)期使折返激動終止而達(dá)到心房顫動復(fù)律的目的。目前尚無充分證據(jù)證實(shí)哪種藥物更有效，不同的藥物在起效時間、不良反應(yīng)方面也存在不同。選擇藥物時需考慮患者是否有基礎(chǔ)疾病、藥物作用特點(diǎn)、安全性及治療成本等問題。若在AMI后新發(fā)心房顫動患者如出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)心肌缺血以及心室率控制不佳的情況下，可迅速同步電復(fù)律治療。對于新發(fā)心房顫動持續(xù)時間<48 h的患者，通常不需要進(jìn)行經(jīng)食管超聲檢查，預(yù)先抗凝即可復(fù)律。如合并腦卒中高風(fēng)險，建議復(fù)律前、后立即靜脈應(yīng)用肝素或低分子肝素或者使用Xa因子或者直接使用凝血酶抑制劑，而后進(jìn)行長期抗凝治療。如患者血栓栓塞風(fēng)險低，復(fù)律前可抗凝或不抗凝，復(fù)律后無需長期抗凝。心房顫動復(fù)律后是否需長期抗凝應(yīng)基于CHA2DS2-VASc或CHADS2腦卒中風(fēng)險評分[33-34]。

心房顫動患者PCI后的抗栓治療是困擾大家的熱門話題，由于心房顫動血栓和冠狀動脈內(nèi)血栓形成機(jī)制不同，需采用不同的抗栓治療方法?？寡“逯委熓枪谛牟《夘A(yù)防及PCI后支架內(nèi)血栓預(yù)防的關(guān)鍵，而調(diào)整劑量的華法林在預(yù)防心房顫動相關(guān)腦卒中和體循環(huán)栓塞方面地位舉足輕重。對于心房顫動患者接受PCI后用哪種抗凝和抗血小板藥物聯(lián)合治療是現(xiàn)如今臨床研究的熱點(diǎn)，在最近一項來自丹麥的平均隨訪3.3年的臨床研究中，華法林聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷與華法林單藥治療比較，在心肌梗死、冠心病死亡和血栓栓塞事件上均無明顯優(yōu)勢，卻增加了出血風(fēng)險。對于冠狀動脈事件風(fēng)險相對較低的穩(wěn)定性冠心病患者，單純?nèi)A法林抗凝似乎可行[35]。在WOEST實(shí)驗中，發(fā)現(xiàn)華法林聯(lián)合氯吡格雷治療與三聯(lián)抗栓治療(阿司匹林、氯吡格雷、華法林)相比并未顯著增加冠狀動脈事件發(fā)生率，而且前者出血事件發(fā)生率較低，以及腦卒中、支架內(nèi)血栓和再發(fā)心肌梗死等缺血性事件發(fā)生率未見增加[36]，雖然該實(shí)驗隨訪時間較短，但為華法林+氯吡格雷的二聯(lián)抗栓治療策略的有效性和安全性提供了有力證據(jù)。最近新型口服抗凝藥物聯(lián)合抗血小板藥物，在心房顫動合并冠心病患者中的應(yīng)用越來越多，與華法林相比，新型口服抗凝藥明顯降低了心房顫動患者的出血風(fēng)險，且不用監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，患者的依從性較好。

CHA2DS2-VASc或CHADS2腦卒中風(fēng)險評分聯(lián)合HAS-BLED出血風(fēng)險評分指導(dǎo)下的心房顫動合并冠心病患者的抗栓治療，也一直被最近的歐洲和國內(nèi)指南所推薦，在充分的了解此類患者的危險分層下，權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險，做到個體化用藥治療，使患者獲益最大化。但是最佳的抗栓治療方案和最優(yōu)的抗心律失常治療策略，仍需要大規(guī)模的臨床試驗來進(jìn)一步探索。

5 總結(jié)與展望

總之，新發(fā)心房顫動是AMI后常見的并發(fā)癥，它的存在預(yù)示著住院期間更多的嚴(yán)重并發(fā)癥和近期及遠(yuǎn)期不良預(yù)后，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。此類患者在入院后應(yīng)盡快予之再灌注和抗心律失常的治療，努力減少新發(fā)心房顫動對患者所帶來的不良預(yù)后。

心肌梗死后新發(fā)心房顫動的發(fā)病機(jī)制，新發(fā)心房顫動患者在PCI后的最佳抗栓治療方案，以及AMI后新發(fā)心房顫動與心肌梗死前已并發(fā)心房顫動(陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性)的患者治療方案有何區(qū)別，對于這些問題需要通過臨床試驗進(jìn)一步去驗證。

[1] Goldberg RJ,Yarzebski J,Lessard D,et al.Recent trends in the incidence rates of and death rates from atrial fibrillation complicating initial acute myocardial infarction:a community-wide perspective[J].Am Heart J,2002,143(3):519-527.

[2] Rathore SS,Berger AK,Weinfurt KP,et al.Acute myocardial infarction complicated by atrial fibrillation in the elderly:prevalence and outcomes[J].Circulation,2000,101(9):969-974.

[3] Crenshaw BS,Ward SR,Granger CB,et al.Atrial fibrillation in the setting of acute myocardial infarction:the GUSTO-I experience.Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries[J].J Am Coll Cardiol,1997,30(2):406-413.

[4] Wong CK,White HD,Wilcox RG,et al.New atrial fibrillation after acute myocardial infarction independently predicts death:the GUSTO-III experience[J].Am Heart J,2000,140(6):878-885.

[5] Lopes RD,Starr A,Pieper CF,et al.Warfarin use and outcomes in patients with atrial fibrillation complicating acute coronary syndromes[J].Am J Med,2010,123(2):134-140.

[6] Lau DH,Huynh LT,Chew DP,et al.Prognostic impact of types of atrial fibrillation in acute coronary syndromes[J].Am J Cardiol,2009,104(10):1317-1323.

[7] Galvao BC,Ramos V,Vieira C,et al.New-onset atrial fibrillation during acute coronary syndromes:predictors and prognosis[J].Rev Port Cardiol,2014,33(5):281-287.

[8] Huang SS,Chan WL,Leu HB,et al.Association between CHADS2 score and the preventive effect of statin therapy on new-onset atrial fibrillation in patients with acute myocardial infarction[J].PLoS One,2013,8(8):e74709.

[9] Sinno H,Derakhchan K,Libersan D,et al.Atrial ischemia promotes atrial fibrillation in dogs[J].Circulation,2003,107(14):1930-1936.

[10] Sanders P,Morton JB,Davidson NC,et al.Electrical remodeling of the atria in congestive heart failure:electrophysiological and electroanatomic mapping in humans[J].Circulation,2003,108(12):1461-1468.

[11] Shimizu A,Nozaki A,Rudy Y,et al.Onset of induced atrial flutter in the canine pericarditis model[J].J Am Coll Cardiol,1991,17(5):1223-1234.

[12] Rechavia E,Strasberg B,Mager A,et al.The incidence of atrial arrhythmias during inferior wall myocardial infarction with and without right ventricular involvement[J].Am Heart J,1992,124(2):387-391.

[13] Yoshida S,Nakamura S,Sugiura T,et al.Factors associated with myocardial salvage immediately after emergent percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation acute myocardial infarction[J].Ann Nucl Med,2009,23(4):383-390.

[14] Tofler GH,Muller JE,Stone PH,et al.Pericarditis in acute myocardial infarction:characterization and clinical significance[J].Am Heart J,1989,117(1):86-92.

[15] Ravelli F,Allessie M.Effects of atrial dilatation on refractory period and vulnerability to atrial fibrillation in the isolated Langendorff-perfused rabbit heart[J].Circulation,1997,96(5):1686-1695.

[16] Satoh T,Zipes DP.Unequal atrial stretch in dogs increases dispersion of refractoriness conducive to developing atrial fibrillation[J].J Cardiovasc Electrophysiol,1996,7(9):833-842.

[17] 周自強(qiáng),胡大一,陳捷,等.中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J].中華內(nèi)科雜志,2004,(07):15-18.

[18] January CT,Wann LS,Alpert JS,et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation:executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society[J].Circulation,2014,130(23):2071-2104.

[19] Rene AG,Genereux P,Ezekowitz M,et al.Impact of atrial fibrillation in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention(from the HORIZONS-AMI[Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction] trial)[J].Am J Cardiol,2014,113(2):236-242.

[20] Asanin M,Stankovic S,Mrdovic I,et al.B-type natriuretic peptide predicts new-onset atrial fibrillation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention[J].Peptides,2012,35(1):74-77.

[21] Dorje T,Wang X,Shao M,et al.Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels predict new-onset atrial fibrillation in patients with acute myocardial infarction[J].Int J Cardiol,2013,168(3):3135-3137.

[22] Psaty BM,Manolio TA,Kuller LH,et al.Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults[J].Circulation,1997,96(7):2455-2461.

[23] Aronson D,Mutlak D,Bahouth F,et al.Restrictive left ventricular filling pattern and risk of new-onset atrial fibrillation after acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2011,107(12):1738-1743.

[24] Armstrong AC,Liu K,Lewis CE,et al.Left atrial dimension and traditional cardiovascular risk factors predict 20-year clinical cardiovascular events in young healthy adults:the CARDIA study[J].Eur Heart J Cardiovasc Imaging,2014,15(8):893-899.

[25] Galvao BC,Ramos V,Vieira C,et al.New-onset atrial fibrillation during acute coronary syndromes:predictors and prognosis[J].Rev Port Cardiol,2014,33(5):281-287.

[26] Lau DH,Alasady M,Brooks AG,et al.New-onset atrial fibrillation and acute coronary syndrome[J].Expert Rev Cardiovasc Ther,2010,8(7):941-948.

[27] Jabre P,Roger VL,Murad MH,et al.Mortality associated with atrial fibrillation in patients with myocardial infarction:a systematic review and meta-analysis[J].Circulation,2011,123(15):1587-1593.

[28] Asanin MR,Vasiljevic ZM,Matic MD,et al.The long-term risk of stroke in patients with acute myocardial infarction complicated with new-onset atrial fibrillation[J].Clin Cardiol,2009,32(8):467-470.

[29] Asanin M,Vasiljevic Z,Matic M,et al.Outcome of patients in relation to duration of new-onset atrial fibrillation following acute myocardial infarction[J].Cardiology,2007,107(3):197-202.

[30] Jabre P,Roger VL,Murad MH,et al.Mortality associated with atrial fibrillation in patients with myocardial infarction:a systematic review and meta-analysis[J].Circulation,2011,123(15):1587-1593.

[31] McManus DD,Huang W,Domakonda KV,et al.Trends in atrial fibrillation in patients hospitalized with an acute coronary syndrome[J].Am J Med,2012,125(11):1076-1084.

[32] Lau DH,Alasady M,Brooks AG,et al.New-onset atrial fibrillation and acute coronary syndrome[J].Expert Rev Cardiovasc Ther,2010,8(7):941-948.

[33] January CT,Wann LS,Alpert JS,et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation:executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society[J].Circulation,2014,130(23):2071-2104.

[34] 黃從新,張澍,黃德嘉,等.心房顫動:目前的認(rèn)識和治療建議-201[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2015,(05):377-434.

[35] Lamberts M,Gislason GH,Olesen JB,et al.Oral anticoagulation and antiplatelets in atrial fibrillation patients after myocardial infarction and coronary intervention[J].J Am Coll Cardiol,2013,62(11):981-989.

[36] Dewilde WJ,Oirbans T,Verheugt FW,et al.Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention:an open-label,randomised,controlled trial[J].Lancet,2013,381(9872):1107-1115.

Recent Progress in New-onset Atrial Fibrillation after Acute Myocardial Infarction

LIU Pengfei1,2,WANG Nannan2,ZHANG Boyang1,LIU Ruchen2,LI Tianchang1,2

(1.NavyGeneralHospital,HeartCenter,Beijing100048,China; 2.ClinicalCollegeofNavyMedicine,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,Anhui,China)

劉鵬飛(1989—)住院醫(yī)師，在讀碩士，主要從事冠心病、心房顫動的研究。Email：liupf918@126.com

李田昌(1963—)主任醫(yī)師，博士，主要從事冠心病、心血管疾病介入治療的研究。Email：ltc909@aliyun.com

2016-03-10