趙彬郭震綜述 徐澤升審校

(1.滄縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北 滄州061000；2.滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河北 滄州061000)

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血管內(nèi)超聲在冠狀動脈左主干病變介入治療中的應(yīng)用

趙彬1郭震1綜述 徐澤升2審校

(1.滄縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北 滄州061000；2.滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河北 滄州061000)

近年來隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的逐步成熟，心臟介入學(xué)者逐漸認可了冠狀動脈左主干病變的介入治療模式，已由原先的左主干治療禁忌證發(fā)展為當(dāng)前的Ⅱa適應(yīng)證。由于冠狀動脈左主干病變手術(shù)風(fēng)險非常大，對病變情況的評價以及治療術(shù)前、術(shù)中乃至術(shù)后的評估尤為重要。因此，治療策略選擇的正確與否十分重要。冠狀動脈造影一直被認為是冠心病診斷的唯一“金標(biāo)準(zhǔn)”，但冠狀動脈造影的弊端是它只能顯示被造影劑充盈的血管腔大致輪廓，然后再利用管腔形態(tài)的改變來間接判斷病變的情況，這也決定了冠狀動脈造影對血管壁的病變情況“束手無策”；另外，冠狀動脈造影可能會漏掉冠狀動脈較早期病變的診斷，所以在評價冠狀動脈病變方面存在很大的局限性，尤其是在左主干病變診斷中以及評價斑塊的特征及性質(zhì)方面的局限性更為突出。

誕生于20世紀(jì)90年代的血管內(nèi)超聲(IVUS)很好地應(yīng)用于臨床至今。在冠狀動脈病變的診治及斑塊病變的分析中的地位日漸增高。用于準(zhǔn)確評價冠狀動脈的病變程度及范圍，除了定量評定管腔狹窄程度、斑塊負荷以外，還能依據(jù)斑塊病變的回聲特點定性分析斑塊性質(zhì)。IVUS還能用于指導(dǎo)PCI策略的選擇，優(yōu)化PCI的方法和過程，幫助選擇最佳的支架和合適的介入手術(shù)方式，評價PCI的效果，監(jiān)測并發(fā)癥及預(yù)后等。具有冠狀動脈造影不可比擬的優(yōu)越性，現(xiàn)對IVUS在冠狀動脈左主干病變中的應(yīng)用進展做一綜述。

1 冠狀動脈左主干病變的評價

冠狀動脈造影技術(shù)目前在心血管病領(lǐng)域非常成熟，有較好的應(yīng)用價值；但因為它顯示血管腔的圖像是長軸二維像，因此只能由術(shù)者單純估計管腔的狹窄程度，很容易被參照血管以及投照體位的不同所影響。另外冠狀動脈造影僅能通過管腔的大致輪廓間接反映病變的情況，而且完全依賴術(shù)者主觀判定的鄰近參照段來診斷狹窄程度，主觀臆斷性大，因此在評價冠狀動脈病變時存在很大的缺陷，在侵入性的診斷技術(shù)中以及介入治療過程中被大家認為是粗糙的影像學(xué)診治技術(shù)[1]。冠狀動脈造影在評價左主干病變的時候缺陷更加明顯，對于冠狀動脈造影顯示冠狀動脈左主干無病變的患者，IVUS發(fā)現(xiàn)其病變率則會比較高；另一方面，即使冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈左主干存在病變，往往也是低估其嚴(yán)重程度，而IVUS遠遠高于冠狀動脈造影的優(yōu)勢就是能較準(zhǔn)確地判定冠狀動脈病變的狹窄程度。Leesar等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈造影顯示冠狀動脈左主干無病變的患者中，89%的患者IVUS顯示有問題。出現(xiàn)這么巨大的差異可能是因為：(1)當(dāng)冠狀動脈左主干病變存在比較彌漫或纖維化的情況下，正常管腔范圍減少，參照段較難選擇而影響了狹窄程度的評估；(2)冠狀動脈左主干自身獨有的解剖特點：血管腔粗而短，當(dāng)左主干存在病變時很難尋找正常參考段，導(dǎo)致了病變判斷上的誤差；(3)左主干開口造影時，由于造影劑容易向主動脈內(nèi)反流，導(dǎo)致左主干開口部位顯示不清楚；(4)冠狀動脈左主干遠段與左回旋支和左前降支三者匯合處形成的分叉病變，冠狀動脈造影顯示分叉病變時顯得“力不從心”；(5)手術(shù)操作者主觀判斷上的結(jié)果亦不同。綜上，在冠狀動脈左主干病變的診斷方面，冠狀動脈造影存在一定的漏診率。既往的臨床研究結(jié)果也證實，在診斷左主干病變時，IVUS比冠狀動脈造影的敏感性要高很多。IVUS較冠狀動脈造影能更準(zhǔn)確地估測病變的嚴(yán)重程度，對病變作出更全面的評價[3]。正是由于冠狀動脈造影的低估現(xiàn)象，導(dǎo)致那些不穩(wěn)定斑塊病變需介入治療的患者，未得到及時有效的治療而發(fā)生急性心臟事件，失去了介入干預(yù)的良好時機，甚至出現(xiàn)惡性的心血管事件，出現(xiàn)不良后果。

IVUS技術(shù)是在冠狀動脈內(nèi)置入非常小的超聲探頭，能夠直觀地了解管壁的結(jié)構(gòu)、管腔的形態(tài)、斑塊的性質(zhì)，更能進一步確定病變的狹窄程度，提供冠狀動脈造影根本無法提供的病變信息[4]。

大量研究認為，在判定病變斑塊的性狀、穩(wěn)定性等方面，冠狀動脈造影具有很大的劣勢。近來研究發(fā)現(xiàn)，在冠心病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸以及急性冠狀動脈綜合征等嚴(yán)重不良心血管事件的發(fā)生過程中，易損斑塊的穩(wěn)定性參與了非常重要的角色，以IVUS為依據(jù)，將斑塊分為軟斑塊、硬斑塊、鈣化斑塊三種類型，軟斑塊即通常所說的易損斑塊。因此，易損斑塊很容易被IVUS準(zhǔn)確地探測到。臨床研究同時也證實，IVUS斑塊的識別能力和組織病理學(xué)的結(jié)果有非常令人欣喜的相關(guān)性[5]。Gilard等[6]做的相關(guān)研究，行冠狀動脈造影檢查的65例患者，發(fā)現(xiàn)了224處斑塊病變，再行IVUS檢測到了105處破裂斑塊，但是冠狀動脈造影只發(fā)現(xiàn)49處，因此對于作為診斷破裂斑塊金標(biāo)準(zhǔn)的IVUS而言，冠狀動脈造影對破裂斑塊的判定特異性高，而敏感性低。陳紀(jì)言等[7]也有相關(guān)報道，他們評價斑塊是否穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)依賴斑塊纖維帽的厚度和脂質(zhì)核的大小，得出敏感性和特異性都很高的結(jié)論，證明了IVUS是評價不穩(wěn)定斑塊的良好手段。所以IVUS能較準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)冠狀動脈造影不能發(fā)現(xiàn)的不穩(wěn)定性斑塊，為介入醫(yī)生提供早期積極干預(yù)的依據(jù)，防止急性冠狀動脈事件的發(fā)生。

2 指導(dǎo)PCI的策略選擇

如果阻斷了左主干血流的話，易發(fā)生后果非常嚴(yán)重的心臟并發(fā)癥，比如心源性休克、心臟破裂、心室顫動或心臟驟停等，預(yù)后很差。因此選擇一種能早期診斷及治療冠狀動脈左主干病變的檢查技術(shù)顯得尤為重要。

血管的橫截面積、管腔的橫截面積和管腔直徑、斑塊的面積及斑塊的負荷能被IVUS準(zhǔn)確測得。相關(guān)研究表明，所有的參數(shù)中，最小管腔直徑或最小管腔面積與判定冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度、優(yōu)化治療措施以及判斷預(yù)后方面密切相關(guān)[8]，IVUS完全能夠精確地獲得參考血管管腔的直徑、病變的狹窄程度、最小管腔面積。IVUS在冠狀動脈左主干臨界病變中可以通過分析斑塊的穩(wěn)定性來決定是否對病變進行介入治療[9]。IVUS能夠明確診斷鈣化情況以及鈣化斑塊的程度，進一步?jīng)Q定是否需進行冠狀動脈旋磨術(shù)。IVUS的另一優(yōu)勢是可以協(xié)助優(yōu)化前三分叉病變中的介入手術(shù)方式：(1)假如冠狀動脈左主干病變距離前三分叉>3 mm的話，那么冠狀動脈支架可以不置入至前降支，反之則支架要置入至前降支。(2)假如左回旋支的開口正常的話，可優(yōu)先選擇單支架技術(shù)，有必要的話可進行對吻擴張技術(shù)；如果左回旋支開口存在病變，那么就要應(yīng)用T支架、裙褲式支架等雙支架技術(shù)。Puri等[10]研究認為，冠狀動脈左主干遠端病變或者彌漫性病變，以及前三分叉病變強烈推薦應(yīng)用IVUS。特別是在目前非常成熟并發(fā)展迅速的藥物支架時代，IVUS指導(dǎo)的PCI要比冠狀動脈造影指導(dǎo)的PCI長期的病死率明顯降低，優(yōu)化的IVUS指導(dǎo)的PCI可作為常規(guī)操作來進行[11]，值得欣喜的是其并不增加患者的主要心血管不良事件(MACE)[12]。Choi等[13]研究發(fā)現(xiàn)，IVUS指導(dǎo)的PCI未增加手術(shù)所需的時間，未增加透視的時間，而是非常顯著地降低了患者住院期間MACE的發(fā)生，還進一步降低了半年隨訪的再血管化率。

3 指導(dǎo)PCI治療的過程

PCI臨床應(yīng)用廣泛。目前醫(yī)學(xué)界認為冠狀動脈左主干狹窄程度﹥50%就需進行相應(yīng)的血運重建。Jasti等[14]的研究表明：可以把最小管腔直徑<2.8 mm或最小管腔面積<5.9 mm2作為冠狀動脈左主干病變的患者需進行冠狀動脈血運重建的IVUS診斷標(biāo)準(zhǔn)。Lee等[15]的研究亦指出：對于直徑<3 mm的冠狀動脈來說，最小管腔面積<2.0 mm2、病變長度>20 mm以及斑塊負荷﹥80%等指標(biāo)，對冠狀動脈儲備分?jǐn)?shù)<0.75有非常好的特異性和敏感性。在冠狀動脈左主干病變介入治療過程中，由于IVUS具有準(zhǔn)確測量病變的直徑及長度等特點，在決定各種器材的型號及規(guī)格方面，IVUS有很大優(yōu)勢，比如各種球囊和支架的大小等。Wang等[16]探討了在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者合并血栓負荷高(血栓負荷≥3級)時，IVUS在急診診斷和指導(dǎo)PCI中的應(yīng)用。該研究共納入80例STEMI患者，其中隨機分為IVUS指導(dǎo)組(38例)和無IVUS指導(dǎo)組(42例)，主要隨訪指標(biāo)為術(shù)后1年內(nèi)MACE的發(fā)生率、左室舒張末期直徑以及左室射血分?jǐn)?shù)。研究結(jié)果表明，住院期間及術(shù)后1年內(nèi)兩組間各項隨訪指標(biāo)并無明顯差異，而IVUS組置入的支架數(shù)量更少，且具有統(tǒng)計學(xué)意義。該研究表明，在STEMI患者中應(yīng)用IVUS指導(dǎo)安全可行，且可減少置入支架的數(shù)量。同時可精確地選擇分叉病變最合適的手術(shù)方式，最終最大程度地減少冠狀動脈左主干介入治療后MACE的發(fā)生[17]。

4 評估PCI后的效果

理想的支架置入術(shù)后冠狀動脈造影診斷標(biāo)準(zhǔn)：支架置入術(shù)后殘余狹窄<10%，前向血流為TIMI 3級，無影響血流的夾層存在，無重要邊支閉塞，無可見血栓及末梢栓塞[18]。當(dāng)冠狀動脈支架置入后，造影劑可充盈到血管壁和支架之間的縫隙內(nèi)，故冠狀動脈造影常無法識別支架置入后的貼壁不良而高估了其手術(shù)效果。由于冠狀動脈左主干的直徑較粗，所以IVUS在監(jiān)測支架的貼壁情況中扮演著十分重要的角色。既往的相關(guān)研究表明，支架內(nèi)晚期血栓的形成會直接導(dǎo)致支架貼壁不良[19]。IVUS可評價治療的效果，如果效果不理想可指導(dǎo)進一步選擇正確的后擴張壓力球囊，還可發(fā)現(xiàn)夾層、血栓形成并發(fā)癥的出現(xiàn)。IVUS評價的理想標(biāo)準(zhǔn)：(1)支架貼壁良好：支架柱與血管壁之間無空隙，完全緊貼在血管壁上；(2)支架擴張充分：支架最小橫截面積與平均參考血管管腔面積之比﹥0.9；(3)支架對稱指數(shù)：計算方法是支架最小直徑除以最大直徑所得比值>0.7才有意義；(4)支架完全覆蓋病變[20]。Cheneau等[21]研究證實，經(jīng)過IVUS指導(dǎo)的PCI患者的預(yù)后和冠狀動脈造影指導(dǎo)的PCI患者的預(yù)后相比，收益優(yōu)勢非常巨大。IVUS能通過識別夾層分離的深度及范圍來指導(dǎo)下一步的治療策略。另外IVUS還能清楚地識別壁內(nèi)血腫情況，從而為介入術(shù)患者提供最理想的補救措施，防止MACE的發(fā)生。Yabushita等[22]研究表明，對左主干病變置入金屬裸支架前進行IVUS指導(dǎo)下的旋磨術(shù)，能減少斑塊負荷，從而降低支架再狹窄的發(fā)生率。此外，IVUS檢查有助于判斷PCI后支架內(nèi)血栓發(fā)生的原因，減少再次血栓發(fā)生的可能性[23]。IVUS指導(dǎo)下的介入治療晚期血栓形成情況明顯減少[24]。Park等[25]進行的研究探討IVUS在冠狀動脈支架置入術(shù)中的臨床效果，他們共入選了102例患者，86%的患者術(shù)中應(yīng)用IVUS指導(dǎo)，并于術(shù)后進行評價，如果發(fā)現(xiàn)有支架貼壁不良的患者給予后擴張?zhí)幚?。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：IVUS組患者的管腔橫截面積平均為(9.6±2.6)mm2，明顯優(yōu)于冠狀動脈造影。術(shù)后半年患者復(fù)查，冠狀動脈造影再狹窄率為7.0%，Jang等[26]對IVUS指導(dǎo)下提高藥物洗脫支架置入術(shù)的臨床隨訪結(jié)果進行的薈萃分析表明，與冠狀動脈造影介導(dǎo)的藥物洗脫支架置入術(shù)相比，IVUS引導(dǎo)可顯著降低全因死亡的發(fā)生率，有力地證明了IVUS在冠狀動脈左主干病變的介入治療中具有不可估量的價值。

5 問題與展望

IVUS的地位不斷提高。因為它不但能更準(zhǔn)確地測量冠狀動脈狹窄的嚴(yán)重程度、病變的長度，另外還可優(yōu)化治療策略，減少術(shù)后并發(fā)癥，IVUS檢查與冠狀動脈造影相輔相成，操作安全可靠，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率非常低。Ma等[27]對IVUS進行改良，提出一種新的多頻IVUS成像系統(tǒng)。其探頭頻率更高，達到80～150 MHz，進一步提高了圖像的清晰度，且具有更好的自動圖像調(diào)節(jié)能力。同時，多頻IVUS系統(tǒng)具有冠狀動脈成像系統(tǒng)，使得冠狀動脈有更全面的可視化，使介入醫(yī)生得到的病變信息更加立體化，這些優(yōu)點證明了多頻IVUS系統(tǒng)的可行性和優(yōu)越性。

盡管如此，IVUS檢查仍有諸多尚待解決的問題，比如說超聲導(dǎo)管價格比較昂貴，使該技術(shù)的推廣應(yīng)用受到很大的限制；對于冠狀動脈病變嚴(yán)重狹窄的患者或置入直徑比較小的支架后，超聲導(dǎo)管無法通過狹窄部位，限制了其臨床應(yīng)用；IVUS很難在不同時刻提供同一截面圖像，冠狀動脈造影能顯示冠狀動脈的整段病變，具有粗糙的“全面作用”，而IVUS只能對冠狀動脈的某一段病變測量，具有精確的“點的作用”，所以說IVUS不可能完全脫離、替代冠狀動脈造影，這兩種技術(shù)應(yīng)起到互為補充的作用。

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Applications of Intravascular Ultrasound in Left Main Coronary Artery Disease During Percutaneous Coronary Intervention

ZHAO Bin1,GUO Zhen1,XU Zesheng2

(1.DepartmentofCardiology,ThePeople’sHospitalofCangxian,Cangzhou061000,Hebei,China; 2.DepartmentofCardiology,CangzhouCentralHospital,Cangzhou061000,Hebei,China)

趙彬(1981—)，主治醫(yī)師，在職碩士，主要從事冠心病研究。Email：zhaobin321501@126.com

徐澤升(1966—),主任醫(yī)師，博士，主要從事冠心病研究。Email:cz-xzs@163.com

2016-02-19

2016-04-15