王婧文，吳 爽，張丹丹，馬雪顏，秦田雨，鮮夢蕾北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029

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212例古今梅核氣醫(yī)案研究*

王婧文，吳 爽，張丹丹，馬雪顏，秦田雨，鮮夢蕾
北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029

目的：探討梅核氣主要辨證分型及不同分型的用方規(guī)律。方法：查找古今文獻(xiàn)，選出符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案，整理每個(gè)醫(yī)案中梅核氣的癥狀、治法及方藥，對其進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)并分析。結(jié)果：梅核氣的辨證分型包括痰氣互結(jié)型、肝郁氣滯型、肝郁化火型、氣滯血瘀型、肝胃不和型、肝腎陰虛型、痰濕蘊(yùn)結(jié)型、濕熱互結(jié)型、正氣虛弱型、腎陽虧虛型，并據(jù)此遣方用藥。結(jié)論：梅核氣病機(jī)復(fù)雜，并不局限于痰氣互結(jié)，臨床上如遇此病應(yīng)辨證論治，方可起效。

梅核氣；醫(yī)案；辨證分型；治法；方藥

梅核氣是指咽中異物感，猶如梅核梗阻，咯之不出，咽之不下為主要特征的咽部疾?。?-3］。相當(dāng)于西醫(yī)的咽異感癥，臆球癥，咽神經(jīng)官能癥［4-6］。本研究通過總結(jié)古今有關(guān)梅核氣的醫(yī)案，分析梅核氣主要辨證分型以及治療梅核氣的用方規(guī)律，為臨床治療梅核氣提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 資料 將人民衛(wèi)生出版社出版的《名醫(yī)類案》(1957年)、《續(xù)名醫(yī)類案》(1957年)和遼寧科學(xué)技術(shù)出版社出版的《二續(xù)名醫(yī)類案》(1996年9月，第一版)3本書作為古代醫(yī)案的研究范圍。包括國家中醫(yī)藥管理局評(píng)選的3批全國名老中醫(yī)的醫(yī)案和中醫(yī)藥管理局評(píng)選的地區(qū)名老中醫(yī)的醫(yī)案以及中國知網(wǎng)中以“梅核氣醫(yī)案”為關(guān)鍵詞檢索到的所有醫(yī)案為醫(yī)案研究范圍。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1996年樊忠主編《實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)》［7］中咽異感癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。1)病史：發(fā)病時(shí)間長短不一，或反復(fù)發(fā)作；2)咽異感部位在口咽和胸骨上窩之間，異物感部位不固定，咽部可感到似有異物、蟻行、灼熱、緊束、悶塞、狹窄腫物及痰黏著感等感覺；3)以上感覺在患者做空咽動(dòng)作時(shí)明顯，進(jìn)食時(shí)減輕或消失，呼吸自如；4)癥狀常隨患者情緒起伏波動(dòng)，異常感覺也可隨時(shí)改變；5)耳鼻喉科檢查無陽性體征。

1.2.2 中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)王士貞主編《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)》［8］辨證標(biāo)準(zhǔn)制定。主證：咽內(nèi)異物感，咯之不出，咽之不下，不痛不癢，不礙飲食，并隨情志波動(dòng)而發(fā)作。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 病案記載符合咽異感癥及中醫(yī)梅核氣的癥狀，辨證用藥遵循中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)思路，要求真實(shí)、可靠、有效。

2 結(jié)果

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共篩選出梅核氣醫(yī)案212首，統(tǒng)計(jì)并分析梅核氣的辨證分型，可分為10種，分別為痰氣互結(jié)型、肝郁氣滯型、肝郁化火型、氣滯血瘀型、肝胃不和型、肝腎陰虛型、痰濕蘊(yùn)結(jié)型、濕熱互結(jié)型、正氣虛弱型、腎陽虧虛型。

2.1 痰氣互結(jié)型 痰氣互結(jié)型梅核氣占所有醫(yī)案的38.3%，為梅核氣最主要的病機(jī)。此類患者臨床表現(xiàn)為自覺喉間多痰，時(shí)輕時(shí)重，或見咳嗽痰白，脘腹脹滿，舌淡胖，苔白膩，脈弦滑。肝氣郁結(jié)，肝木克伐脾土，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰氣互結(jié)，上逆咽喉，因而咽中異物感?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》載：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。”最早描述了梅核氣的癥狀，并創(chuàng)造了治療梅核氣的經(jīng)典名方——半夏厚樸湯。根據(jù)半夏厚樸湯的組成，可判斷其治法為行氣導(dǎo)滯、散結(jié)除痰，由此推斷梅核氣的病機(jī)為痰氣互結(jié)［9-12］。隋代《諸病源候論·卷三十九》亦云：“咽中如有炙臠者，此是胸隔痰結(jié)，與氣相搏，逆上咽喉之間結(jié)聚，狀如炙臠也?！泵鞔_指出本病是痰與氣相搏，結(jié)聚于咽喉而引起。

對于此型梅核氣，最主要的治法是行氣化痰。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有81個(gè)此型醫(yī)案中，所用方為半夏厚樸湯加減者有60個(gè)，因而半夏厚樸湯為治療痰氣互結(jié)型梅核氣的主要方劑，另外也可因患者癥狀不同進(jìn)行加減或選用溫膽湯，小柴胡湯，梅核湯等。

2.2 肝郁氣滯型 肝郁氣滯型梅核氣占所有醫(yī)案的24%。此類患者臨床表現(xiàn)為自覺咽中異物感，無痰，患者抑郁多疑，胸脅脹滿，每于情緒變化時(shí)加重，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。情志不遂，七情郁結(jié)，郁怒傷肝，肝經(jīng)循經(jīng)于咽喉，肝氣郁結(jié)，循經(jīng)上逆，結(jié)于咽喉而成?！度f病回春》云：“梅核為病，大抵因七情之氣郁結(jié)而成。或因飲食之時(shí)，觸犯惱怒，遂成此癥?！贝诵兔泛藲舛喟l(fā)于婦人，常因情志不暢所致，治法為疏肝理氣，散結(jié)解郁，多用逍遙散加減，亦有予越鞠丸、柴胡疏肝散、蘇子降氣湯等方劑加減治愈的醫(yī)案。

2.3 肝郁化火型 肝郁化火型梅核氣占所有醫(yī)案的9.4%。此類患者的臨床表現(xiàn)為咽部干燥不適，如物梗阻，時(shí)有隱痛，或有聲音嘶啞，心煩，口干、口苦，易汗出，急躁易怒，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。肝氣郁滯，郁而化火，煉液為痰，結(jié)于咽喉，故咽中有異物感。宋《仁齋直指方·梅核氣》云：“梅核氣者，窒礙于咽喉之間……始因患怒太過，積熱蘊(yùn)隆。乃成痰郁結(jié)，致有斯疾耳?！贝诵兔泛藲獾闹畏榍鍩峄担須馍⒔Y(jié)，多用半夏厚樸湯合麥冬湯加減，亦可用百合固金湯、半夏瀉心湯、五花解郁湯等加減治療。

2.4 氣滯血瘀型 氣滯血瘀型梅核氣占所有醫(yī)案的4.7%。此類患者的臨床表現(xiàn)為自覺咽中有異物，固定不移，若為婦人，經(jīng)期多痛經(jīng)，伴小腹刺痛，舌紅有瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈曲張，苔薄，脈弦或澀。肝氣郁結(jié)，氣病及血，瘀阻脈絡(luò)，則有血瘀。肝郁抑脾，運(yùn)化失常，聚濕生痰，瘀血與痰結(jié)于咽喉，故咽中有異物感。此型梅核氣醫(yī)案數(shù)目不多，古代也并未提到氣滯血瘀為梅核氣的病機(jī)，然而現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)過臨床研究證明氣滯血瘀同樣為梅核氣的重要病機(jī)。李浩明等［13］認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理為先氣繼血。肝郁血虛血瘀是病之本源，痰氣凝結(jié)則是其標(biāo)；朱鳳鳴［14］認(rèn)為頑固性梅核氣，久治不愈，遷延日久可由氣傳血，由經(jīng)入絡(luò)，阻滯脈絡(luò)，則絡(luò)中之血亦隨之而瘀，此型梅核氣是由于氣滯血瘀，痰濁與瘀血相結(jié)于咽喉所致。此型梅核氣的治法為理氣活血，化痰散結(jié)，多用通竅活血湯加減，亦可用血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減治療。

2.5 肝胃不和型 肝胃不和型梅核氣占所有醫(yī)案的3.8%。此類患者的臨床表現(xiàn)為咽中異物感，胃脘部脹痛，連及兩脅，因情志不遂而加重，伴不思飲食，或有惡心嘔吐，舌淡苔薄白，脈弦滑。肝氣不舒橫逆犯胃，胃氣上逆致氣結(jié)咽喉，故而出現(xiàn)咽中如有物堵，吞之不下，吐之不出等梅核氣癥狀?！夺t(yī)略存真》云：“梅核氣多得憂思郁結(jié)，或怒動(dòng)肝火……甚則肺胃之氣不展，胸隔悶塞不暢?！贝诵兔泛藲獾闹畏槭韪谓∑⒑臀?。多用補(bǔ)中益氣湯合半夏厚樸湯，亦可用香砂六君子湯、旋覆代赭湯加減治療。

2.6 肝腎陰虛型 肝腎陰虛型梅核氣占所有醫(yī)案的3.8%。此型患者多為老年人，且病程較久。此類患者的臨床表現(xiàn)為咽中異物感時(shí)有發(fā)作，日久不愈，口干，頭暈，耳鳴健忘，顴紅盜汗，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，少苔或無苔，脈沉細(xì)或數(shù)。肝郁氣滯，久則化火，痰火搏結(jié)，上逆咽喉，咽中有異物感，日久不愈，傷耗陰津，病及肝腎，多呈陰虛之證。朱龍安［15］認(rèn)為梅核氣的成因主要為陰津虧損，原因有二：一是素體陰虧、復(fù)因肝氣郁結(jié)，或氣郁化火、火盛傷陰引起；二是辨證失誤，醫(yī)者投辛燥理氣之品太過，損傷陰津而引起。此型梅核氣的治法為疏肝滋陰降火。多用杞菊地黃丸加減，或大補(bǔ)元煎、沙參麥冬湯等加減。

2.7 痰濕蘊(yùn)結(jié)型 痰濕蘊(yùn)結(jié)型梅核氣占所有醫(yī)案的3.8%。此類患者的臨床表現(xiàn)為咽中有異物感，或咳嗽，咳聲重濁，伴胸悶、脘痞、嘔惡，大便時(shí)溏，舌苔白膩，脈濡滑。肝氣犯脾或飲食勞傷，致脾失健運(yùn)，無以運(yùn)化水液，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰濕結(jié)于咽喉，而成梅核氣?！堆C論》說：“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。”此型梅核氣的治法為健脾化痰。多用參苓白術(shù)散合溫膽湯，或加味溫膽湯。

2.8 濕熱互結(jié)型 濕熱互結(jié)型梅核氣占所有醫(yī)案的2.8%。此類患者的臨床表現(xiàn)為咽部異物感，咳嗽，咯出少量黃痰，胸悶，呃逆，便秘，舌紅苔黃膩，脈濡。肺胃濕熱，上蒸咽喉，灼津?yàn)樘?，阻于咽部，咯之不出，咽之不下，故成梅核氣。正如《證治匯補(bǔ)·卷之五》云：“梅核氣者，痰氣窒塞于咽喉之間，咯之不出，狀如梅核，此因濕熱內(nèi)郁，痰氣凝結(jié)。”此型梅核氣治法為清熱化濕，方用豬苓湯，亦可用三仁湯、黃連溫膽湯加減治療。

2.9 正氣虛弱型 正氣虛弱型梅核氣占所有醫(yī)案的2.8%。此類患者多為年老體虛之人，臨床多表現(xiàn)為咽中異物感，乏力氣短，面色少華，納差，或便秘，或便溏，舌淡，苔白膩，脈弱或細(xì)。素體脾虛，脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)則不能運(yùn)化水液，因而痰濕內(nèi)生，上注于肺，結(jié)于咽喉，而成梅核氣。顧仲道［16］認(rèn)為四七湯與半夏厚樸湯雖均具有理氣化痰開郁之功，治梅核氣亦有一定功效。但與補(bǔ)中益氣湯的功效相比，四七湯類只治梅核氣之標(biāo)，而補(bǔ)中益氣湯可治梅核氣之本，故療效較四七湯好。此型梅核氣治法為補(bǔ)中益氣，健脾化濕，方用參苓白術(shù)散加減，或補(bǔ)中益氣湯加減治療。

2.10 腎陽虧虛型 腎陽虧虛型梅核氣占所有醫(yī)案的2.4%。此類患者的臨床表現(xiàn)為自覺有氣上沖咽喉，伴有喘促，時(shí)有汗出肢冷，面浮脛腫，面色青，小便清長，大便溏，舌淡胖，邊有齒痕，脈沉細(xì)無力。腎陽虧虛，氣失攝納，陰寒內(nèi)盛，寒水內(nèi)停，沖脈下連少陰，腎陽虧虛，固攝失司，沖氣轉(zhuǎn)而上逆，發(fā)為梅核氣［17］。如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》所云：“反言胸中痛，氣上沖咽，狀如炙肉，當(dāng)微咳喘……師曰：寸口脈沉而緊，沉為水，緊為寒，沉緊相搏，結(jié)在關(guān)元，始時(shí)當(dāng)微，年盛不覺，陽衰之后，榮衛(wèi)相干，陽損陰盛，結(jié)寒微動(dòng)，腎氣上沖，咽喉塞噎，脅下急痛?！?/p>

綜上所述，梅核氣發(fā)病主要責(zé)之于肝，但并不拘泥于肝，臨床如遇梅核氣，應(yīng)結(jié)合其全身癥狀辨證論治，法隨證立，方從法出，方以藥成，如此方可奏效。

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Study on 212 Cases of Globus Hysteriocus in Ancient and Modern Times

WANG Jingwen，WU Shuang，ZHANG Dandan，MA Xueyan，QIN Tianyu，XIAN Menglei
The First Clinical School of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

Objective：To explore syndrome differentiation and patterns of globus hysteriocus and the rules of the prescriptions for the disease in different patterns.Methods：Medical cases which met the standard were chosen by searching ancient and modern literature，the symptoms，therapeutic methods，the prescription and the herbs of globus hysteriocus in each case were summarized，they were summarized systematically and analyzed.Results：Globus hysteriocus was differentiated into the patterns of intermingled phlegm and Qi，liver depression and Qi stagnation，depressed liver transforming into fire，Qi stangnation and blood stasis，disharmony between liver-stomach，Yin deficiency of liver-kidney，phlegm-dampness accumulation，intermingled dampness and heat，healthy Qi deficiency and depletion of kidney-Yang.Conclusion：The pathogenesis of globus hysteriocus is complicated，not only limited to intermingled phlegm and Qi pattern，more attention should be paid on syndrome differentiation and treatment of the disease in clinical practice in order to cure the patients.

globus hysteriocus；medical cases；syndrome differentiation and patterns；therapeutic methods；prescription and herbs

王婧文（1992—），女，學(xué)生。研究方向：心血管疾病。

R276.1

A

1004-6852（2016）01-0064-03

2015-01-26

國家級(jí)大學(xué)生課題（編號(hào)201310026043）。