單雙側(cè)經(jīng)皮球囊后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折效果比較

許建柱

單雙側(cè)經(jīng)皮球囊后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折效果比較

許建柱

目的比較單、雙側(cè)經(jīng)皮球囊后凸成形術(shù)（PKP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）的療效。方法68例OVCF患者根據(jù)手術(shù)入路的不同分為單側(cè)組（32例）及雙側(cè)組（36例），比較兩組術(shù)中情況及手術(shù)前后影像學(xué)改變，采用疼痛視覺模擬評分（V AS評分）及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）來評價癥狀及功能改善情況。結(jié)果單側(cè)組在手術(shù)時間及射線暴露次數(shù)方面明顯優(yōu)于單側(cè)組（均＜0.05），兩組術(shù)后V AS評分及ODI均較術(shù)前均有明顯改善（均＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。在Cobb角矯正、椎體前緣高度恢復(fù)方面，雙側(cè)組顯著優(yōu)于單側(cè)組（均＜0.05）。結(jié)論單、雙側(cè)入路PKP均能夠獲得迅速的止痛效果和功能恢復(fù)，應(yīng)根據(jù)患者病情及術(shù)中情況個體化選擇手術(shù)方法可使患者取得最大收益。

脊柱骨折；椎體后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松性骨折

隨著社會老齡化的不斷加劇，骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折患者逐年增加。1999年由美國醫(yī)生發(fā)明的經(jīng)皮球囊后凸成形術(shù)（PKP）治療椎體壓縮性骨折因其療效確切及創(chuàng)傷小等優(yōu)點，得到臨床醫(yī)生的青睞。但PKP手術(shù)采用單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根入路，國內(nèi)外學(xué)者尚存在爭議。本研究擬比較單雙側(cè) PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月至2012年7月浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院收治的OVCF患者68例，均經(jīng)過雙能X線吸收測量儀（DXA）證實均存在骨質(zhì)疏松。其中男18例，女50例；年齡65 ～82歲，平均（73.2±5.6）歲。

按照治療方法的不同將68例患者分為單側(cè)組及雙側(cè)組。單側(cè)組32例（46個椎體），男8例，女24例；年齡65～81歲，平均（72.7±2.4）歲；椎體骨折部位為T102個，T113個，T1218個，L122個，L21個。雙側(cè)組36例（50個椎體），男10例，女26例；年齡66～82歲，平均（73.7±4.1）歲；椎體骨折部位為T102個，T114個，T1217個，L124個，L23個。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備兩組術(shù)前均常規(guī)行 X線、CT及MRI檢查，示均無神經(jīng)受壓及椎體內(nèi)占位表現(xiàn)。X線檢查示骨折椎體呈楔形或雙凹狀改變，伴有高度丟失；CT檢查明確椎體后壁完整性；MRI檢查示骨折為急性或亞急性期OVCF。對于75歲以上患者加做心臟超聲和肺功能檢查。

1.3手術(shù)方法均取俯臥位，告知患者調(diào)整至舒適姿勢，術(shù)中不能移動。均采用局部麻醉，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，C形臂X線透視機透視定位骨折椎體，于棘突一側(cè)旁開2～3 cm處作1 cm左右縱切口，確定經(jīng)椎弓根入路進(jìn)針點，穿刺至椎體后部，術(shù)中透視確定位置良好，更換工作套筒，透視確定工作套筒進(jìn)入椎體后緣前1 cm。用鉸刀擴至套筒前2 cm處，之后將球囊經(jīng)工作套筒至椎體內(nèi)作椎體擴張成形，透視見球囊大小適中，位置良好。之后退出球囊，在椎體空腔內(nèi)注入進(jìn)口骨水泥，術(shù)中透視骨水泥在空腔內(nèi)填充并向周圍彌散，位置良好，待骨水泥干結(jié)后將工作套管旋出。雙側(cè)入路手術(shù)組另一側(cè)重復(fù)以上手術(shù)步驟。觀察10 min，生命體征平穩(wěn)、雙下肢感覺無異常即可結(jié)束手術(shù)。術(shù)后24h在腰圍保護(hù)下下地活動，規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療持續(xù)1年以上。

1.4觀察指標(biāo) （1）觀察及比較兩組術(shù)中情況，如手術(shù)時間、射線暴露次數(shù)、骨水泥用量及發(fā)生滲漏例數(shù)。（2）觀察兩組影像學(xué)改變，如椎體前緣高度及傷椎Cobb角的改變。（3）采用疼痛視覺模擬評分（VAS評分）及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）來評價癥狀及功能改善情況。

1.5統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生神經(jīng)血管及脊髓損傷，也未發(fā)生骨水泥毒性反應(yīng)。單側(cè)組手術(shù)時間（41.2±8.5）min，射線暴露次數(shù)（12.3±5.7）次，每椎體注射骨水泥（2.5±1.2）ml，發(fā)生骨水泥滲漏4例；雙側(cè)組手術(shù)時間（52.5±10.4）min，射線暴露次數(shù)（21.6±6.2）次，每椎體注射骨水泥（4.6±2.1）ml，發(fā)生骨水泥滲漏3例；兩組手術(shù)時間、射線暴露次數(shù)及骨水泥用量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（≥3.14，均＜0.05）。兩組骨水泥滲漏患者均未引起臨床癥狀，均未作處理。

2.2影像學(xué)改變兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間14～20個月，平均（17±2.5）個月。末次隨訪時，兩組患者均未出現(xiàn)臨近椎體的骨折及脊柱側(cè)彎表現(xiàn)。單側(cè)組椎體前緣高度術(shù)前為（12.5±3.8）mm，術(shù)后3 d為（20.1±2.8）mm，末次隨訪為（19.2±2.1）mm；雙側(cè)組分別為（12.2±3.5）、（15.9±3.0）及（14.7±2.7）mm；單側(cè)組傷椎Cobb角術(shù)前為（23.4±1.8）°，術(shù)后3 d為（9.5±1.9）°，末次隨訪為（9.2±2.0）°；雙側(cè)組分別為（22.4±1.6）、（14.2±2.5）及（14.6±2.3）°。兩組椎體前緣高度及Cobb角術(shù)后 3 d及末次隨訪均較術(shù)前改善（≥2.30，均＜0.05），雙側(cè)組術(shù)后3 d及末次隨訪均優(yōu)于單側(cè)組（≥5.34，均＜0.05）。

2.3癥狀及功能改善情況單側(cè)組VAS評分術(shù)前為（8.5±2.3）分，術(shù)后3d為（2.6±1.4）分，末次隨訪為（2.2±1.2）分；雙側(cè)組分別為（8.4±2.1）、（2.3±1.6）及（2.1±1.3）分；單側(cè)組ODI評分術(shù)前為（60.0±3.0）分，術(shù)后3d為（32.0±2.3）分，末次隨訪為（30.0±2.1）分；雙側(cè)組分別為（59±2.8）（、31±2.5）及（29±2.2）分。兩組VAS 及ODI評分術(shù)后3d及末次隨訪均較術(shù)前改善（≥3.72，均＜0.05），兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＜1.12，均＞0.05）。

３　討論

胸腰椎壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，除引起嚴(yán)重的胸腰部疼痛外，還可影響患者的呼吸功能、胃腸功能，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［1］。其傳統(tǒng)的治療方式為臥床休息、支具固定及應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛藥物等，但疼痛常常難以緩解，椎體的高度不能恢復(fù)?；顒恿康臏p少又進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松，容易導(dǎo)致新的骨折發(fā)生。行開放式手術(shù)因為手術(shù)創(chuàng)傷較大，老年人往往較難接受。此外，內(nèi)固定物的松動失敗也是不同忽視的因素。PKP是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，除了可以迅速緩解疼痛，還可以同時恢復(fù)椎體高度，減少骨水泥的滲漏概率［2］。自90年代末期用于OVCF的治療以來，現(xiàn)已成為的常規(guī)治療手段。

OVCF最主要的癥狀就是胸腰部的疼痛及活動受限，緩解疼痛是PKP的首要目標(biāo)。目前PKP公認(rèn)的止痛機制包括對椎體骨折的即刻固定、骨水泥的毒性降低椎體內(nèi)神經(jīng)末梢的敏感性、骨水泥聚合反應(yīng)時釋放的熱量對神經(jīng)末梢的破壞等［3］。因此手術(shù)入路的選擇并不是影響止痛效果的主要因素。本研究結(jié)果也表明，無論單雙側(cè)均能迅速有效緩解OVCF引起的腰背部疼痛，改善患者的功能。本研究中，兩組注入骨水泥量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），骨水泥填充量并未影響止痛效果，這也與目前的主流觀點一致［4］。增加骨水泥用量理論上增加了骨水泥相關(guān)的風(fēng)險，因此應(yīng)該盡量運用較少的骨水泥來恢復(fù)椎體受傷前的強度和剛度［5］。

本研究中，雙側(cè)組對比單側(cè)組在后凸Cobb角的矯正方面具有明顯優(yōu)勢。雙側(cè)入路能更有效的撐開骨折的椎體，預(yù)留更多的空間，有利于骨水泥在椎體中的彌散。并且由于空間大，使用較低的壓力和較黏稠的骨水泥就能獲得滿意的彌散，可以降低骨水泥滲漏的危險。也有一些研究認(rèn)為，單側(cè)入路術(shù)時穿刺針頂端越過椎體中線，即可以獲得和雙側(cè)入路相同的骨水泥彌散［5］。筆者認(rèn)為，要使穿刺針頂端越過椎體中線，勢必要增大穿刺針的外展角度，當(dāng)角度＞20°時，容易引起椎弓根內(nèi)側(cè)壁的破裂，造成骨水泥滲漏，因此不能盲目增大外展角度。術(shù)前的CT評估也十分必要，可以幫助術(shù)者了解椎體的損傷情況。術(shù)中推注骨水泥時，應(yīng)嚴(yán)密觀察骨水泥彌散情況，一旦發(fā)現(xiàn)有骨水泥滲漏傾向，應(yīng)立即停止推注并回抽，以減少滲漏。國內(nèi)也有學(xué)者認(rèn)為，患者術(shù)前椎體壓縮程度、骨密度及骨折類型是影響PKP椎體高度恢復(fù)的主要因素［6］。本研究中，96個椎體共有5個發(fā)生骨水泥滲漏，并且均沒有引起臨床癥狀，低于同行報道數(shù)據(jù)［7］。

Liebschner等［8］研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)入路容易造成椎體受力不均，有使脊柱側(cè)彎的傾向。Steinmann等［9］研究認(rèn)為，單側(cè)和雙側(cè)入路在恢復(fù)椎體的強度和剛度方面無差別。賀寶榮等［10］在老年尸體標(biāo)本上研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥分布在骨質(zhì)疏松性骨折椎體的不同區(qū)域，其生物力學(xué)性能存在差異，骨水泥在椎體雙側(cè)分布較單側(cè)分布可以獲得更好的生物力學(xué)效應(yīng)。本研究中，隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有脊柱向未填充側(cè)側(cè)彎的表現(xiàn)。

對于PKP術(shù)后是否增加臨近椎體骨折的概率一直有所爭論。Trout等［11］認(rèn)為PKP術(shù)后傷椎的彈性模量增加，臨近椎體受到的機械應(yīng)力也增大，更容易再發(fā)骨折。也有學(xué)者認(rèn)為骨水泥的聚合反應(yīng)造成的熱損傷是引起臨近椎體骨折的原因。更多學(xué)者認(rèn)為臨近椎體骨折是骨質(zhì)疏松本身造成的［12］。筆者也同意這個觀點，本研究中，未發(fā)現(xiàn)臨近椎體的再發(fā)骨折，應(yīng)該與PKP術(shù)后嚴(yán)格的抗骨質(zhì)疏松治療有關(guān)。

綜上所述，單、雙側(cè)入路PKP均能夠獲得迅速的止痛效果和功能恢復(fù)。單側(cè)入路在手術(shù)時間及 X線暴露次數(shù)上有明顯的優(yōu)勢，適用于高齡不宜久臥、多階段椎體骨折、骨折局限于一側(cè)椎體的患者；雙側(cè)入路在椎體高度恢復(fù)及Cobb角的恢復(fù)方面更有優(yōu)勢。

［1］LewieckiEM.Managingosteoporosis:challenges andstrategies［J］.CleveClinJMed，2009，76（8）:457-466.

［2］Eck JC，Nachtigall D，Humphreys SC，et al.Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures:a meta-analysis of theliterature［J］.SpineJ，2008，8（3）:488-497.

［3］徐宏輝，劉宏建，王義生.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮后凸成形術(shù)的止痛機制研究進(jìn)展［J］.中華實驗外科雜志，2008，25（12）:1686-1687.

［4］陳亮，楊惠林，唐天駟.單側(cè)與雙側(cè)椎體后凸成形術(shù)治療多椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折療效分析［J］.中華外科雜志，2009，47（21）:1642-1646.

［5］陳柏齡，謝登輝，黎藝強，等.單側(cè)PKP骨水泥注射過中線分布對壓縮性骨折椎體兩側(cè)剛度的影響［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21（2）:118-121.

［6］任虎，申勇，張英澤，等.影響經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)椎體高度恢復(fù)的相關(guān)因素分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2010，20（1）:47-51.

［7］申勇，劉法敬，張英澤，等.單、雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21（3）:202-206.

［8］LiebschnerMA，RosenbergWS，KeavenyTM. Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty［J］.Spine（Phila Pa 1976），2001，26（14）:1547-1554.

［9］Steinmann J，Tingey CT，Cruz G，et al. Biomechanical comparison of unipedicularversusbipedicular kyphoplasty［J］.Spine（Phila Pa 1976），2005，30（2）:201-205.

［10］賀寶榮，許正偉，郝定均，等.骨水泥在骨質(zhì)疏松性骨折椎體內(nèi)分布狀態(tài)與生物力學(xué)性能的關(guān)系［J］.中華骨科雜志，2012，32（8）:768-773.

［11］Trout AT，Kallmes DF.Does vertebroplasty cause incident vertebral fractures？A review of available data［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2006，27（7）:1397-1403.

［12］原向偉，陳忠羨，范全，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折并發(fā)癥分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（11）:9-11，59.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.050

R687.3

A

1671-0800（2016）04-0510-03

2015-04-07

（本文編輯：鐘美春）

311201杭州，杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院

許建柱，Email：39862676@qq.com