章慶華，宋正堯，林謙

輸尿管軟鏡用于腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫療效分析

章慶華，宋正堯，林謙

目的觀察輸尿管軟鏡下鈥激光碎石、囊腫切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)治療腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫患者的安全性、療效及可行性。方法回顧性分析腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫8例患者的臨床資料。結(jié)果8例手術(shù)均順利完成，術(shù)中術(shù)后無(wú)大出血、感染性休克及漏尿等并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查腎功能未及明顯異常；術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，囊腫均消失，無(wú)囊腫復(fù)發(fā)、感染及血腫形成等，結(jié)石均排出體外。結(jié)論輸尿管軟鏡下鈥激光碎石聯(lián)合腎囊腫切開(kāi)內(nèi)引流是治療腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫的一種安全、有效的微創(chuàng)新術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效可靠、并發(fā)癥少、治愈率高及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可作為該類型疾病的首選術(shù)式。

輸尿管軟鏡；腎盂旁囊腫；腎結(jié)石

腎盂旁囊腫是一種比較常見(jiàn)的臨床疾病。近年來(lái)，我國(guó)腎盂旁囊腫的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，該病癥會(huì)給患者的身心健康發(fā)展帶來(lái)嚴(yán)重的不良影響；且因其位置深，緊靠腎門，較早就壓迫腎盂、腎盞而出現(xiàn)腰酸、腰痛等癥狀，繼發(fā)引起腎結(jié)石、腎積水，嚴(yán)重可致腎功能不全。本文探討輸尿管鏡下鈥激光碎石及囊腫切開(kāi)內(nèi)引流用于腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院2014年5月至2015年10月收治的腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫的患者8例，其中男5例，女3例；年齡36～72歲，平均（53±2）歲。病程3～32個(gè)月，平均19.6個(gè)月；臨床表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿2例，反復(fù)腰痛3例，排尿刺激癥狀伴高血壓1例，無(wú)癥狀但隨訪發(fā)現(xiàn)囊腫、結(jié)石增大者2例；術(shù)前常規(guī)行B超、CT 或IVP檢查，囊腫直徑為3.2～6.8cm，平均4.7 cm，CT值10～22 Hu，增強(qiáng)掃描均未及明顯強(qiáng)化，囊內(nèi)未及造影劑，囊壁光滑，未見(jiàn)分隔及實(shí)性改變，腎結(jié)石直徑為0.8～1.5 cm，平均1.2 cm，CT尿路造影（CTU）或排泄性尿路造影（IVU）檢查提示腎盞受壓迫變形2例，無(wú)腎積水表現(xiàn)，兩側(cè)腎臟顯影正常。1.2方法本組8例患者中有3例行I期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石聯(lián)合腎囊腫切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)，5例因輸尿管扭曲、輸尿管鏡進(jìn)鏡困難等自身?xiàng)l件受限，術(shù)前放置F7雙J管2～4周后行手術(shù)治療。患者全麻后，取截石位，自尿道置入Wolf 8.0～9.8 F輸尿管鏡，術(shù)前置入雙J管者，予異物鉗取出雙J管，無(wú)雙J管者直接置入斑馬導(dǎo)絲后，沿斑馬導(dǎo)絲置入美國(guó)Cook公司的F12.5輸尿管一次性擴(kuò)張鞘（男性長(zhǎng)度為45cm，女性長(zhǎng)度為35cm），拔除內(nèi)芯，直視下置入Olympus 8.5～9.9F輸尿管電子軟鏡，進(jìn)入集合系統(tǒng)后，仔細(xì)觀察腎盂、腎盞的解剖結(jié)構(gòu)，并尋找囊腫及結(jié)石位置，評(píng)估腎囊腫與腎盞、腎臟血管的解剖位置關(guān)系。鏡下見(jiàn)到外凸的半透明或淡藍(lán)色的組織即為菲薄的囊壁，置入200 m大華鈥激光光纖，以45W功率（3.0 J、15 Hz）將囊壁開(kāi)窗，使其與集合系統(tǒng)相通，開(kāi)窗直徑1.5～2.5cm。然后再擊碎結(jié)石至粉末狀，檢查各盞，無(wú)較大結(jié)石殘留，下盞較多結(jié)石殘留患者，予套石網(wǎng)籃將結(jié)石套至中上盞。再次置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入F5雙J管至囊內(nèi)。術(shù)后2～3個(gè)月予拔除。

1.3療效評(píng)定復(fù)查提示結(jié)石明顯排出，囊腫直徑縮小1/2以上者評(píng)定為治療有效，囊腫消失認(rèn)為治愈，直徑無(wú)明顯改變者為無(wú)效。

2　結(jié)果

本組8例手術(shù)均順利完成，無(wú)集合系統(tǒng)穿孔、出血及感染性休克等并發(fā)癥。3例患者因囊腫較小、腎盞無(wú)壓迫變形、囊壁無(wú)明顯淡藍(lán)色改變，術(shù)中未能明確位置，術(shù)中B超定位下行腎囊腫穿刺術(shù)，抽出清亮液體后，再注入等量亞甲蘭溶液后，軟鏡下未見(jiàn)亞甲蘭進(jìn)入集合系統(tǒng)，同時(shí)可以觀察到淡藍(lán)色或深藍(lán)色的囊壁后，再予行鈥激光內(nèi)切開(kāi)引流術(shù)；1例患者因注入亞甲藍(lán)后仍不能明確囊壁部位，沿穿刺針置入鈥激光光纖，以鈥激光指示光為標(biāo)記后行輸尿管軟鏡下鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)。手術(shù)時(shí)間32～46 min，平均33 min，術(shù)后住院時(shí)間3～6 d，平均4 d，術(shù)后復(fù)查腎功能未及明顯異常。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，3例囊腫明顯縮小，5例大小無(wú)明顯改變，但囊腫區(qū)域CT值較前稍增高，平均升高7 Hu，5例無(wú)結(jié)石殘留，3例仍少許結(jié)石殘留。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT，7例囊腫消失，1例較前明顯縮小，8例無(wú)結(jié)石殘留。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，囊腫均消失，無(wú)囊腫復(fù)發(fā)、感染、血腫形成等，結(jié)石均排出體外。

3　討論

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡手術(shù)對(duì)于絕大部分泌尿外科疾病已可以達(dá)到良好的治療效果。由于腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及效果良好等優(yōu)點(diǎn)，已成為腎囊腫治療的首選方法［1-3］。

腎盂旁囊腫是指囊腫位置在集合系統(tǒng)周圍的一組疾病，其較單純性腎囊腫較為特殊。有學(xué)者將起源于腎竇的囊腫稱為腎周圍囊腫；起源于腎竇外、侵入腎竇的囊腫稱為腎盂旁囊腫，但臨床上習(xí)慣將以上兩種統(tǒng)稱為腎盂旁囊腫［4］。腎盂旁囊腫臨床較少見(jiàn)，其占腎囊腫的比例為1%～3%，男女發(fā)病比例為1:0.8，發(fā)病年齡多在50歲以上［5］。由于腎囊腫位于腎竇內(nèi)，部位隱蔽，臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查缺少特異性或無(wú)明顯陽(yáng)性改變，故其診斷主要依靠B超、IVU及CT等檢查［6］。腎盂膀胱囊腫的癥狀發(fā)展緩慢，具體臨床表現(xiàn)多為囊腫壓迫集合系統(tǒng)或腎蒂血管及其并發(fā)癥所致，其臨床表現(xiàn)血尿、腰部酸脹不適、高血壓、合并感染時(shí)常伴有寒戰(zhàn)、高熱、腎區(qū)叩痛等癥狀。目前認(rèn)為當(dāng)囊腫直徑＞4 cm或患者出現(xiàn)壓迫癥狀、合并并發(fā)癥以及懷疑囊腫惡變、感染及出血時(shí)，應(yīng)積極采用手術(shù)治療，更有學(xué)者提出當(dāng)囊腫直徑＞2cm伴有癥狀時(shí)即應(yīng)行積極治療［7］。

文獻(xiàn)報(bào)道采用輸尿管鏡下鈥激光腎囊腫切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)，且取得了較好的治療效果，但由于對(duì)腎臟中下極的囊腫，輸尿管鏡不能達(dá)到治療目標(biāo)［8］，因此有學(xué)者采用了輸尿管軟鏡下鈥激光腎囊腫切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)。國(guó)內(nèi)俞蔚文等［9］采用輸尿管軟鏡治療腎盂旁囊腫，隨訪3～24個(gè)月，8例囊腫消失，3例明顯縮小，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。本組采用輸尿管軟鏡治療腎盂旁囊腫8例，隨訪1～12個(gè)月，8例均消失，無(wú)復(fù)發(fā)，與文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道基本一致。

本術(shù)式較前幾種治療方式有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）采用人體的自然腔道，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快；（2）同期處理腎結(jié)石及腎盂旁囊腫；（3）對(duì)于合并其他基礎(chǔ)疾病的患者，或需要進(jìn)行二次手術(shù)的患者具有優(yōu)越性，并且可重復(fù)操作；（4）對(duì)患者腎功能無(wú)損害，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪效果顯著，復(fù)發(fā)率低。術(shù)中應(yīng)注意如下事項(xiàng)：（1）術(shù)前行CTU或IVU檢查，不僅可以了解雙側(cè)腎功能，更能確認(rèn)囊腫與腎盂或腎盞是否相同，并可評(píng)估腎蒂血管與囊腫的關(guān)系。（2）術(shù)中對(duì)囊腫壁位置的判斷及切開(kāi)范圍尤為重要，術(shù)中可見(jiàn)腎盂粘膜呈淡粉色，而囊腫壁呈現(xiàn)半透明狀或淡藍(lán)色，且向外突出，且可發(fā)現(xiàn)壓迫變形的腎盞，容易判斷；但是對(duì)于較小的囊腫，術(shù)中未能明確位置者，可借助B超穿刺后注入亞甲蘭溶液，或者進(jìn)入囊腫后，置入鈥激光光纖，借助鈥激光光源，增加辨識(shí)度。（3）在進(jìn)行手術(shù)前明確腎盂旁囊腫及腎結(jié)石位置，一旦手術(shù)開(kāi)始，必然導(dǎo)致黏膜的局部受損，為后期尋找囊腫位置增加難度。（4）燒灼囊壁要輕柔準(zhǔn)確，避免腎實(shí)質(zhì)的灼傷，這樣可以減少出血量，保證術(shù)野清晰。囊壁應(yīng)盡量打開(kāi)，以利于引流，有學(xué)者采用蠶食狀打圈法將囊壁由中興到外周弧形切開(kāi)，并建議靠近腎門的囊腫開(kāi)窗部位應(yīng)靠外后象限，這樣可盡量避免向內(nèi)側(cè)延伸損傷腎蒂血管［10］。（5）雙J管要盡可能置入囊腫內(nèi)部，充分引流，并且雙J管還可刺激囊壁產(chǎn)生炎癥反應(yīng)致囊壁粘連閉鎖，從而減少囊腫復(fù)發(fā)率。有學(xué)者建議留置時(shí)間為1個(gè)月［9-10］，但本組患者中，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，僅3例明顯縮小，術(shù)后3月復(fù)查，4例明顯縮小，7例消失，隨訪1～12月，無(wú)復(fù)發(fā)，筆者建議留置時(shí)間以2～3月為宜。（6）對(duì)于下盞結(jié)石殘留較多的，建議采用套石籃套至中上盞，以便排石。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2015.04.058

R693+.4

A

1671-0800（2015）04-0524-03

2015-11-10

（本文編輯：吳迪漢）

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