吳喜慶，張　敏

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2. 天津市南開醫(yī)院，天津 300100 )

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癌性疼痛的中醫(yī)研究進(jìn)展

吳喜慶1，張敏2

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2. 天津市南開醫(yī)院，天津 300100 )

[關(guān)鍵詞]癌性疼痛；中醫(yī)

癌性疼痛是由于癌癥及某些癌癥的治療措施引起患者痛苦而產(chǎn)生的一系列主觀感覺，嚴(yán)重影響了患者的身心狀況、家庭功能和社會(huì)功能，以及他們對生存質(zhì)量的滿意度。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，全世界每年有1 000萬新發(fā)癌癥患者， 600萬人死于癌癥，其中50%的患者有癌性疼痛癥狀，70%的晚期癌癥患者以疼痛為主要癥狀[1]。目前，國內(nèi)治療癌性疼痛多依據(jù)《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011 年版)》的三階梯止痛原則，此原則雖是國際公認(rèn)的癌性疼痛治療方法，但仍未能理想地控制所有的癌性疼痛，并且麻醉藥止痛會(huì)使患者產(chǎn)生成癮、依賴和耐藥，有一定的毒副作用。至今，對于癌性疼痛的治療與護(hù)理，并沒有形成一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)范，這一直是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大難題[2]。中醫(yī)學(xué)以其獨(dú)特的理論體系，采用中藥內(nèi)服、外用、穴位針刺、情志療法等多種方式，開展對癌性疼痛的治療研究，并已取得良好的臨床效果，其抗癌性疼痛療效已得到舉世公認(rèn)?，F(xiàn)將癌性疼痛的中醫(yī)研究進(jìn)展綜述如下。

1病因病機(jī)

中醫(yī)對疼痛的認(rèn)識早在《素問·舉痛論》就有記載：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！卑┬蕴弁床∫蛑饕怯捎诎┒緝?nèi)蘊(yùn)、阻滯氣機(jī)、氣滯血瘀、正氣虛弱、經(jīng)脈失養(yǎng)所致。

于潔[3]認(rèn)為癌性疼痛的病機(jī)雖然復(fù)雜，但不外乎虛實(shí)兩個(gè)方面，即實(shí)證的“不通則痛”和虛證的“不榮則痛”?！安煌▌t痛”是由于外邪侵犯機(jī)體，正邪交爭于體內(nèi)臟腑經(jīng)絡(luò)，影響機(jī)體的功能，使氣體升降失常，氣滯血瘀，瘀阻脈絡(luò)，凝聚成塊，不通則痛。“不榮則痛”則是因?yàn)槟[瘤日久，邪傷正氣，氣血虛弱，無法榮養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，不榮則痛。吳喜慶等[4]認(rèn)為，癌性疼痛病機(jī)為“不通”“不平”“不榮”?！安煌ā奔劝粫?，又包括閉阻不通。即氣血津液或食道、氣道出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性的阻塞；“不榮”即營養(yǎng)物質(zhì)不足，包括氣虛、血虛、精虧、津液不足，陰虛、陽虛以及各臟腑、組織、器官的功能不足；“不平”主要涉及陰陽、氣血、臟腑，即陰陽失衡、臟腑失衡、氣血運(yùn)行方向逆亂等病理狀態(tài)[5]。程海波等[6]認(rèn)為癌性疼痛的病因主要包括六淫邪毒、七情內(nèi)傷、飲食失調(diào)、正氣虧虛；而癌毒內(nèi)郁、痰瘀互結(jié)、經(jīng)絡(luò)壅塞是癌性疼痛的基本病機(jī)。劉丹等[7]認(rèn)為癌性疼痛的主要原因?yàn)檎龤馓撊?，致使外邪、熱毒等?nèi)侵，與痰、瘀互結(jié)，“毒”“瘀”導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)壅塞為癌性疼痛的基本病機(jī)，癌毒內(nèi)郁為病機(jī)之關(guān)鍵，痰瘀為主要病理因素，二者互為因果。

2辨證論治

辨證論治是中醫(yī)藥治療癌性疼痛的一大特色。既然疼痛總的病機(jī)為“不通則痛”“不榮則痛”，其治則為行氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)或補(bǔ)益氣血、溫經(jīng)止痛。治療時(shí)當(dāng)急則治其標(biāo)，解除患者疼痛，緩則治其本，以期“邪去正安”。朱愛勤等[8]將癌性疼痛的辨證分型總結(jié)為十型：氣機(jī)郁滯型、瘀血內(nèi)阻型、痰濕凝聚型、毒蘊(yùn)結(jié)型、寒凝結(jié)型、實(shí)內(nèi)閉型、邪內(nèi)伏型、血虧損型、陰虛火旺型及氣虛餒型，分別對應(yīng)治以疏肝解郁、祛痕軟堅(jiān)、化痰散結(jié)、清熱解毒、溫陽祛寒、攻下、瀉肺利水、化痰鐲飲、補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰潤燥、溫陽散寒等十法。

3治療方法

3.1中藥內(nèi)服中藥內(nèi)服對癌性疼痛的止痛效果臨床早已得到肯定,并且安全性高，毒副作用較少,無成癮性、耐藥性，配合西藥則可以增效減毒，延長患者壽命，提高患者生存質(zhì)量，在臨床上得到了較廣泛的應(yīng)用。張立平等[9]采用溫膽湯合嗎啡緩釋片治療痰濕中阻型重度癌性疼痛40例，對照組單用硫酸嗎啡緩釋片治療，結(jié)果雖然2組疼痛緩解率相當(dāng)，但治療組不良反應(yīng)較對照組減少，療效優(yōu)越。韓旭[10]采用消腫散瘤湯治療癌性疼痛患者49例,總有效率達(dá)到92%。劉松江等[11]在三階梯止痛治療的基礎(chǔ)上,自擬消瘤止痛湯治療癌性疼痛50例，對照組為單純?nèi)A梯止痛，結(jié)果治療組總有效率為80%，對照組為52%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組不良反應(yīng)明顯少于對照組。

3.2中醫(yī)外治中醫(yī)外治法包括針刺、中藥貼敷、熏洗等，可以避免經(jīng)消化道吸收導(dǎo)致其身體臟器遭到損害以及毒副作用等，特別是癌癥晚期疼痛患者脾胃后天之本功能減弱，無力化生氣血營養(yǎng)全身，故正氣已虛，不耐攻伐，單靠內(nèi)服藥效果不佳，中藥外治更具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[12]。

3.2.1針刺古代認(rèn)為針刺能“住痛移疼”，通過針刺,可以“通其經(jīng)脈， 調(diào)其血?dú)狻边_(dá)到經(jīng)絡(luò)通暢，氣血運(yùn)行，“通則不痛”的目的。譚廣生等[13]將207例伴有不同程度疼痛癥狀的腫瘤患者隨機(jī)分為治療組和對照組,治療組采用中醫(yī)針刺(主要選取主穴合谷+內(nèi)關(guān),根據(jù)原發(fā)病變和疼痛部位配合相應(yīng)的配穴和背俞穴)聯(lián)合西藥階梯治療；對照組單純使用西藥階梯治療。結(jié)果顯示針刺結(jié)合西藥鎮(zhèn)痛效果對于輕、中度癌性疼痛患者療效顯著優(yōu)于單純西藥階梯治療。陳仲杰[14]將95例癌性疼痛患者隨機(jī)分配至循經(jīng)取穴組、局部取穴組及藥物組，循經(jīng)取穴組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)癌性疼痛所在部位或病變所屬臟腑確定取穴經(jīng)脈，選取相應(yīng)經(jīng)脈的原穴、絡(luò)穴和郄穴；局部取穴組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用以痛為腧取穴法。藥物組依據(jù)WHO三階梯給藥原則口服給藥。結(jié)果循經(jīng)選取原、絡(luò)、郄穴用于癌性疼痛鎮(zhèn)痛，可以取得優(yōu)于局部取穴組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，且與藥物組無顯著差異。楊鳳英等[15]將120例癌性疼痛患者隨機(jī)分成治療組、對照組，治療組采用針灸(體針主穴為足三里、陰陵泉、陽陵泉、三陰交、絕骨、太沖)聯(lián)合消炎痛栓治療，對照組采用嗎啡緩釋片治療。治療組不良反應(yīng)率為8.3%，對照組不良反應(yīng)率為25.0%，治療組不良反應(yīng)率明顯低于對照組；治療組疼痛有效率96.6%，對照組有效率73.3%，治療組有效率高于對照組。劉潔[16]將60例肝癌性疼痛患者隨機(jī)分為治療組和對照組,治療組根據(jù)治療時(shí)間靈龜八法開穴配合太沖、期門，并口服鹽酸曲馬多；對照組單純口服鹽酸曲馬多。治療后2組總療效比較無明顯差異，但顯效率比較有顯著性差異，說明2組在緩解疼痛上均有療效，但治療組顯著優(yōu)于對照組。江愛菊[17]以家庭病房的形式,對16例晚期癌癥患者的疼痛采取以針灸為主、藥物為輔的治療方法,取得了滿意效果。賴洪康等[18]將105例癌性疼痛患者隨機(jī)平均分為溫針灸組、西藥組及針?biāo)幗Y(jié)合組，分別接受溫針灸(選取主穴,合谷、內(nèi)關(guān)、支溝)、三階梯止痛、溫針灸聯(lián)合三階梯止痛。結(jié)果針?biāo)幗Y(jié)合組鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間均明顯優(yōu)于其他2組，而溫針灸組和西醫(yī)組鎮(zhèn)痛效果相近。蔣坤融[19]將60例癌性疼痛患者隨機(jī)分為治療組和對照組,所有入組者按照“三階梯藥物止痛法”使用鎮(zhèn)痛藥物，在此基礎(chǔ)上，治療組采用針刺四關(guān)穴結(jié)合王不留行籽耳壓，對照組僅使用基礎(chǔ)治療。治療后治療組平均持續(xù)時(shí)間較對照組下降更加明顯。

3.2.2中藥敷貼中醫(yī)經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，溝通表里，貫穿上下”，是人體營衛(wèi)氣血循環(huán)運(yùn)行的通道，而穴位則是運(yùn)行通路中的交匯點(diǎn)，不僅反映各臟腑生理病理的功能，同時(shí)也是治療五臟六腑疾病的有效刺激點(diǎn)。因此運(yùn)用中藥敷貼療法，刺激和作用于體表腧穴，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，糾正臟腑陰陽的偏盛或偏衰，改善經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，對癌性疼痛起到通絡(luò)止痛之功。經(jīng)辨證中藥貼敷于阿是穴可有效緩解癌性疼痛。高音等[20]發(fā)現(xiàn)，山慈菇粉單藥外敷能提高癌性疼痛的緩解率，有助于提高患者生活質(zhì)量，減少奧施康定的使用量及其相關(guān)副反應(yīng)。王芬等[21]對50例證屬陰證的癌性疼痛患者給予溫經(jīng)通絡(luò)、解毒散結(jié)中藥外用于疼痛局部進(jìn)行治療，臨床療效顯著。付敏等[22]發(fā)現(xiàn)，肝癌止痛膏采用“內(nèi)病外治”，除在鎮(zhèn)痛方面具有較好療效外，也避免了內(nèi)服藥物造成的胃腸道反應(yīng)。孫浩等[23]在肝舒貼穴位敷貼治療肝癌肝區(qū)疼痛的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，肝舒貼較西藥止痛完全緩解率和明顯緩解率較高，且不良反應(yīng)低。鮑艷舉等[24]應(yīng)用消癥止痛外用方治療癌性疼痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥外用聯(lián)合三階梯治療方案給藥對中度癌性疼痛較按單純?nèi)A梯治療方案止痛效果好，維持時(shí)間長。郝衛(wèi)平[25]用中藥煎膏治以活血化瘀、理氣止痛，可以有效緩解癌性疼痛。

3.2.3中藥熏洗法中藥熏洗療法是以藥物加水煮沸，先熏后洗，以達(dá)到活血化瘀、通絡(luò)止痛等作用。邢海燕等[26]在口服奧施康定基礎(chǔ)上加用中藥熱敷包外治與單純口服奧施康定進(jìn)行療效比較，發(fā)現(xiàn)前者疼痛評分明顯下降，不良反應(yīng)發(fā)生率較少，生活質(zhì)量評分明顯改善。郭靚等[27]在治療骨轉(zhuǎn)移癌性疼痛患者的過程中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合中藥熏蒸治療(中藥熏蒸治療+唑來膦酸+放療) 較單純唑來膦酸+放療的療效好、止痛率高，尤其對多發(fā)骨轉(zhuǎn)移癌止痛效果更明顯，減輕了西藥治療的毒副作用并延續(xù)了作用效應(yīng)，而在時(shí)間、空間上也有協(xié)同與互補(bǔ)作用。丁蓉等[28]在治療腹部腫瘤伴癌性疼痛患者的觀察中發(fā)現(xiàn)，用中藥封包溫通經(jīng)脈(散結(jié)化瘀加紅外線)治療，較芬太尼透皮貼劑敷貼治療疼痛評分明顯下降，不良反應(yīng)發(fā)生率較少，生活質(zhì)量評分較對照組有所提高。

3.3情志護(hù)理《外科正宗》曰：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核?！笨梢?，癌性疼痛的發(fā)生與人的精神情志密切相關(guān)。臨床中腫瘤患者常見的精神負(fù)面因素包括對腫瘤的緊張、焦慮、抑郁，因?yàn)槭中g(shù)等留下終生殘疾所致的心理負(fù)擔(dān)，腫瘤漫長的康復(fù)期間，擔(dān)心復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移而擔(dān)驚受怕以及對死亡的恐懼。因此，讓患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，情緒樂觀是治病中不可缺少的心理良藥。研究發(fā)現(xiàn)，樂觀、愉快的情緒能使大腦活動(dòng)更協(xié)調(diào)，各神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)活躍，從而提高機(jī)體的免疫功能。

許珊珊等[29]在研究中發(fā)現(xiàn)，音樂療法配合癌癥三階梯止痛原則可明顯改善癌癥患者的疼痛狀態(tài)。黃麗霞等[30]發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)能改善惡性腫瘤患者的負(fù)性心理情緒，提高三階梯鎮(zhèn)痛治療的效果。李樹然等[31]認(rèn)為心理護(hù)理是控制癌癥疼痛的一個(gè)重要方面,癌癥患者大多伴有恐懼、焦慮、懷疑、絕望等負(fù)性心理,對鎮(zhèn)痛藥物的治療效果具有負(fù)面影響，并提出心理護(hù)理的4種方法：①建立良好的護(hù)患關(guān)系;②強(qiáng)調(diào)良好的心態(tài);③做好患者的健康教育;④在病情允許的情況下,訓(xùn)練患者使用各種非侵害性減輕疼痛的技巧等。胡娟[32]認(rèn)為癌性疼痛會(huì)影響到患者的生理、心理、社會(huì)和精神等方面,使患者生存質(zhì)量嚴(yán)重下降，部分患者甚至選擇輕生，并提出了暗示止痛法、轉(zhuǎn)移止痛法、放松止痛法、物理止痛法。陳金梅等[33]認(rèn)為癌性疼痛病機(jī)為情志不暢、憂愁思慮可致肝氣郁結(jié)，氣滯則血瘀，氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”；久病正氣虛，氣血不足、血行遲緩，“不榮則痛”。關(guān)心、體貼和安慰患者，幫助患者消除思想顧慮，使其保持樂觀情緒，積極配合治療，氣行則血行，“通則不痛”“榮則痛減”。葉婷婷等[34]選擇206對晚期腫瘤患者與其照顧者，采用癥狀自評量表(SCL-90)、焦慮自評量表(SAS)和貝克抑郁自評量表(BDI)進(jìn)行調(diào)查，從而進(jìn)行心理狀況的相關(guān)性研究。結(jié)果顯示晚期腫瘤患者及其直接照顧者的心理存在較多問題。年齡、性別、教育和費(fèi)用對心理狀況的影響很大。岑彩玲等[35]對6例晚期肝癌患者實(shí)施中醫(yī)情志護(hù)理，包括情志相勝、以情治情、移情療法、暗示療法，結(jié)果患者睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，食欲增加，焦慮情緒有所緩解，故認(rèn)為中醫(yī)情志護(hù)理對晚期肝癌患者生活質(zhì)量的提高有一定價(jià)值。解溫品等[36]對癌性疼痛患者在常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛治療的基礎(chǔ)上，給予優(yōu)質(zhì)心理護(hù)理干預(yù),結(jié)果患者生活質(zhì)量明顯改善,患者清醒時(shí)間明顯延長，故認(rèn)為通過心理干預(yù)，患者疼痛程度明顯減輕，同時(shí)焦慮程度得到明顯緩解，有助于提高患者生活質(zhì)量。張春艷等[37]采用WHO推薦的三階梯止痛法，并結(jié)合中醫(yī)療法治療癌性疼痛，同時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理和暗示療法止痛。結(jié)果36例患者中，完全緩解22例，部分緩解11例，無效3例，有效率為91.67%。認(rèn)為采用中西醫(yī)結(jié)合的方法護(hù)理癌性疼痛，并給予預(yù)見性地護(hù)理干預(yù)，其不僅能夠緩解和減輕癌性疼痛，同時(shí)還可以提高患者生活質(zhì)量。蔡春妙等[38]以數(shù)字疼痛程度分級法(NRS)為標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)選擇癌性疼痛患者80例，進(jìn)行系統(tǒng)的疼痛評估并給予針對性的疼痛護(hù)理干預(yù)措施，包括給藥止痛護(hù)理、心理護(hù)理、放松止痛護(hù)理、物理護(hù)理等。結(jié)果:對癌性疼痛患者進(jìn)行疼痛評估和護(hù)理干預(yù)后，患者的疼痛程度低于自身對照前，生活質(zhì)量高于自身對照前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:對癌性疼痛患者進(jìn)行疼痛評估并采取針對性的護(hù)理干預(yù)可有效緩解癌性疼痛。

4展望

目前隨著臨床研究的深入，我們可以看出，中醫(yī)藥治療癌性疼痛，無論口服、外治或情志療法，其止痛作用迅速,維持時(shí)間長,療效可靠,基本無毒副作用,無依賴性、成癮性及間斷性，已取得了較好的療效，確立了獨(dú)特的優(yōu)勢。

由于中醫(yī)外治法可以避免經(jīng)消化道吸收導(dǎo)致其身體臟器遭到損害以及毒副作用等，而且療效明顯，操作簡單易行，故臨床應(yīng)用較中藥口服更為廣泛。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立，人們已經(jīng)認(rèn)識到，癌癥是環(huán)境、遺傳、心理、飲食習(xí)慣等多因素共同作用的結(jié)果，尤其是現(xiàn)在社會(huì)壓力的增大，情志因素在癌性疼痛中的影響越來越大，所以臨床中，對于癌性疼痛的情志療法應(yīng)用也越來越受到重視。

雖然目前中醫(yī)治療癌性疼痛的研究越來越多，但仍有值得改進(jìn)和提高之處，存在的不足包括：①癌性疼痛主觀因素較大，衡量標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一；②缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)，設(shè)計(jì)欠嚴(yán)謹(jǐn)；③療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，無法進(jìn)行量化比較；④針灸止痛雖效果肯定，也得到國內(nèi)國際認(rèn)可，但對癌性疼痛的針灸治療未有嚴(yán)格統(tǒng)一規(guī)范，而且臨床針灸師水平參差不齊，對治療結(jié)果影響很大，可重復(fù)性較差。

筆者認(rèn)為，今后的研究中需進(jìn)一步制定和規(guī)范癌性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級標(biāo)準(zhǔn)以及療效評定標(biāo)準(zhǔn)，使癌性疼痛的診療更加規(guī)范化、系統(tǒng)化，讓中醫(yī)發(fā)揮更大的臨床效果；研究設(shè)計(jì)需嚴(yán)謹(jǐn)，需采用多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)，提高研究結(jié)果的可信性；隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及先進(jìn)儀器的飛速發(fā)展，應(yīng)積極利用現(xiàn)代腫瘤學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)等理論和技術(shù)開展癌性疼痛實(shí)驗(yàn)研究及作用機(jī)制的探討，中西醫(yī)結(jié)合，更好地為臨床服務(wù)；加大臨床針灸師培訓(xùn)力度，進(jìn)一步提高臨床針灸技能，制定規(guī)范的針灸技能操作標(biāo)準(zhǔn)，提高針灸治療癌性疼痛的可重復(fù)性[39]。

總之，今后應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，深究機(jī)制，探求病本，注意整體治療，從而延長癌癥患者的生命，提高癌癥患者的生存質(zhì)量。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.03.044

[中圖分類號]R730.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)03-0339-04

[收稿日期]2015-05-30