康耿華，趙　旭，許君望

(1. 陜西省興平市人民醫(yī)院,陜西 興平 713100；2. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

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中西醫(yī)結(jié)合治療慢性萎縮性胃炎癌前病變臨床療效觀察

康耿華1，趙旭1，許君望2

(1. 陜西省興平市人民醫(yī)院,陜西 興平 713100；2. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

[摘要]目的觀察中西醫(yī)結(jié)合治療慢性萎縮性胃炎癌前病變的臨床療效。方法將76例慢性萎縮性胃炎癌前病變患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各38例，治療組給予中藥配合葉酸片治療，對(duì)照組給予葉酸片聯(lián)合維酶素片治療，療程均為3個(gè)月，治療后采用臨床療效標(biāo)準(zhǔn)和胃鏡療效標(biāo)準(zhǔn)分別觀察2組總有效率、治療前后2組中醫(yī)癥狀積分、胃鏡征象變化。結(jié)果2組治療后胃脹、胃痛、反酸、燒心、大便積分均明顯下降(P<0.05)；治療組治療后胃脹、胃痛、反酸、燒心、大便積分明顯低于對(duì)照組(P<0.05) ；2組治療后胃鏡征象胃黏膜充血、糜爛、紅白相間、膽汁反流、顆粒增生較治療前均明顯改善(P<0.05)；組間比較胃黏膜充血、紅白相間、膽汁反流治療組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療組胃鏡療效總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)；結(jié)論通過(guò)中醫(yī)辨證論治，個(gè)體化給藥，配個(gè)西藥治療慢性萎縮性胃炎癌前病變臨床療效顯著，簡(jiǎn)便科學(xué)，患者依存性好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]慢性萎縮性胃炎；癌前病變；中藥；葉酸；維酶素片

慢性萎縮性胃炎(CAG)表現(xiàn)+-+為胃黏膜反復(fù)受損后黏膜上皮及腺體萎縮變薄、甚至消失，黏膜肌層增厚，常伴有不完全腸上皮化生(IM)和不典型增生(Dys)為特征的慢性胃黏膜病變[1-2]。臨床中常將CAG伴發(fā)的IM和Dys稱(chēng)為胃癌癌前病變(PLGC)[3]，臨床表現(xiàn)為上腹胃脘飽脹不適、噯氣、吞酸、納差等，屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“胃痞”“胃脘痛”范疇。PLGC不完全確診可以發(fā)展成胃癌，但目前已將PLGC的研究成為胃癌二級(jí)預(yù)防研究的重點(diǎn)，隨著人們對(duì)“治未病”理念的逐漸增強(qiáng)，及早防治PLGC成為降低胃癌發(fā)生率和死亡率的有效措施。中醫(yī)中藥在改善病情方面取得了重大成就，2013年1月—2014年6月筆者對(duì)PLGC患者給予中西醫(yī)結(jié)合治療，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇興平市人民醫(yī)院消化內(nèi)科門(mén)診上述時(shí)期收治的PLGC患者76例，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)﹒中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》[4]和2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)分會(huì)制定《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及治療的試行意見(jiàn)》[5]。CAG癌前病變胃鏡診斷依據(jù)為：胃黏膜表現(xiàn)紅白相間、主要以白為主，黏膜皺襞變平，嚴(yán)重者黏膜皺襞消失、血管顯露，萎縮性胃炎伴增生呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]，分為脾胃濕熱證和胃絡(luò)瘀血證，脾胃濕熱證表現(xiàn)為胃脘部脹滿(mǎn)疼痛，口苦，惡心嘔吐，舌質(zhì)紅、苔黃膩；次癥：胃脘灼熱，口臭，尿黃，胸悶，脈滑數(shù)；胃絡(luò)瘀血癥表現(xiàn)為胃脘部脹滿(mǎn)刺痛，痛處拒按，通有定處，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑；次癥：伴有黑便，面色暗滯，脈弦澀；臨床中具備以上兩個(gè)主證中兩個(gè)癥狀和次癥中各兩個(gè)癥狀即可診斷為濁毒內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)證。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為慢性萎縮性胃炎癌前病變者；②患者就診前2周內(nèi)未服用過(guò)一切胃藥；③年齡25～65歲，病程6～18年；④自愿接受我院治療并接受隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重消化性潰瘍者；②胃黏膜病理檢查為惡性病變者；③合并嚴(yán)重心、腦血管疾病及肝腎功能?chē)?yán)重破壞；④妊娠及哺乳期婦女；⑤嚴(yán)重精神障礙者及高敏體質(zhì)者。按患者就診順序隨機(jī)分組為治療組(n=38例)和對(duì)照組(38例)，治療組男20例，女18例，年齡31～60(46.70±8.87)歲，病程6～18(9.65±7.85)年；對(duì)照組男21例，女17例，年齡29～61(47.10±8.34)，病程6～18(9.12±8.34)年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1治療組給予自擬中藥配合葉酸片治療3個(gè)月。自擬中藥組方為：蒼術(shù)12 g、厚樸12 g、枳殼10、白芍10 g、赤芍10 g、丹參12 g、半枝蓮10 g、白花蛇舌草15 g、砂仁10 g、黃連10 g、柴胡9 g、三棱9 g、莪術(shù)9 g、甘草6 g。每日1劑、每日2次，早晚空腹服，3個(gè)月為1個(gè)療程。根據(jù)病情變化隨證加減。葉酸片(江蘇亞邦?lèi)?ài)普森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023288，規(guī)格：5 mg/片)5 mg/次口服，每日3次。

1.2.2對(duì)照組給予葉酸片聯(lián)合維酶素片治療3個(gè)月。葉酸片5 mg/次口服，每日3次。維酶素片(新鄉(xiāng)恒久遠(yuǎn)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41024448，規(guī)格：0.2 g/片)0.8 g/次口服，每日3次。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組治療前后中醫(yī)癥狀積分的變化，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]擬定中醫(yī)癥狀積分：分為輕度、中度、重度，輕度計(jì)1～2分，中度3～4分、重度5～6分。主要觀察治療前后胃痛、胃脹、反酸、燒心、大便癥狀。同時(shí)進(jìn)行胃鏡觀察，主要觀察胃黏膜充血、糜爛、紅白相間、膽汁反流、顆粒增生情況的變化。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參照《胃癌癌前病變基礎(chǔ)與臨床》[8]標(biāo)準(zhǔn)：治愈：主次癥狀均消失，納食增加；顯效：主次癥狀基本消失，納食增加；有效：主次癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)；無(wú)效：主次癥狀無(wú)明顯改善或者出現(xiàn)加重。

1.4.2胃鏡療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)胃鏡觀察胃黏膜充血、糜爛、紅白相間、膽汁反流、顆粒增生情況，采用直接模擬評(píng)分法將各變量均分為無(wú)0分、輕度3分、中度6分、重度9分。痊愈：總積分較少>95%；顯效：總積分減少>80%；有效：總積分減少>30%；無(wú)效：癥狀總積分減少<30%或者加重。

2結(jié)果

2.12組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較2組患者治療后胃脹、胃痛、反酸、燒心、大便積分均明顯下降(P<0.05)；治療組治療后胃脹、胃痛、反酸、燒心、大便積分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組治療前后胃鏡征象變化比較2組治療后胃鏡征象胃黏膜充血、糜爛、紅白相間、膽汁反流、顆粒增生均較治療前均明顯改善(P<0.05)；治療組胃黏膜充血、紅白相間、膽汁反流改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3臨床療效比較治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2　2組治療前后胃鏡征象變化比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3　2組中醫(yī)療效比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較,P<0.05。

2.42組胃鏡療效比較治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組胃鏡療效比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較,P<0.05。

3討論

CAG發(fā)病的關(guān)鍵是胃黏膜上皮細(xì)胞和腺體萎縮、變薄，導(dǎo)致胃的消化吸收功能顯著降低，因此胃功能減退是CAG的主要發(fā)病機(jī)制[9]。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者比較認(rèn)同的胃癌發(fā)展模式為慢性胃炎-胃黏膜萎縮-腸上皮化生-異型增生-胃癌[10]。本病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“胃痛”等范疇，西醫(yī)在治療PLGC方面雖然取得了成就，但本病由于治療時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期服用西藥對(duì)肝腎功能的損害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于PLGC的治療，因此在中醫(yī)界，研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證治療能夠有效改善PLGC患者臨床癥狀即胃鏡下病理組織形態(tài)，加速腸化和異型增生的逆轉(zhuǎn)方面有重要意義[11]。

本研究對(duì)患者采用自擬中藥燥濕健脾和胃、化瘀通絡(luò)解毒為主治療。所用中藥中蒼術(shù)燥濕健脾，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，蒼術(shù)對(duì)胃腸具有雙向調(diào)節(jié)作用，在單味藥使用過(guò)程中，可以促進(jìn)小腸運(yùn)動(dòng)，在組方中對(duì)小腸有抑制作用；同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，蒼術(shù)中的正丁醇萃取物可以抗?jié)儯軌蝻@著提高胃液中的PGE2含量，降低胃蛋白酶活性[12]；厚樸行氣化濕、下氣除滿(mǎn)，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)厚樸具有促進(jìn)胃腸動(dòng)力，緩解胃腸動(dòng)力障礙與厚樸下氣除滿(mǎn)的功效相符[13]；兒茶具有止血生肌功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，胃黏膜出血、糜爛、潰瘍兒茶可以促進(jìn)其愈合和修復(fù)，同時(shí)兒茶可以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，對(duì)PLGC伴有腸上皮化生或者不典型增生者可以起到不同程度的逆轉(zhuǎn)；白芍具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛之效，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)影響胃黏膜氨基己糖及磷脂含量，影響胃黏膜疏水性，加強(qiáng)黏液膠層穩(wěn)定性，促進(jìn)胃潰瘍愈合。赤芍清熱涼血、散瘀止痛，通過(guò)免疫調(diào)節(jié)、抑制腫瘤細(xì)胞G0/G1期比例及向S期細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移，最終扼制腫瘤細(xì)胞死亡[14]；丹參行氣止痛、活血化瘀，研究發(fā)現(xiàn)該藥主要通過(guò)清除自由基抗氧化的作用，降低局部血液黏稠度,改善微循環(huán),促進(jìn)胃黏膜愈合[15]；白花蛇舌草具有清熱解毒、利尿通淋的功效，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，該藥具有良好的免疫調(diào)節(jié)、抗炎消菌、抗腫瘤等作用；半枝蓮具有清熱解毒、活血化瘀之效，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，半枝蓮?fù)ㄟ^(guò)阻斷血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附來(lái)抑制腫瘤血管生成；黃連具有清熱燥濕、瀉火解毒之效，現(xiàn)代研究表明黃連堿對(duì)胃黏膜的保護(hù)作用重大，可以抑殺幽門(mén)螺桿菌，具有抗癌，抗?jié)冏饔?；砂仁具有溫中散寒之功效，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)該藥通過(guò)改變機(jī)體環(huán)核苷酸的含量來(lái)保護(hù)胃黏膜、抑制癌細(xì)胞產(chǎn)生；柴胡具有疏散退熱、疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣之效果，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)柴胡中皂苷類(lèi)成分具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗病毒、抗胃潰瘍等作用，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，柴胡中皂苷對(duì)大鼠胃潰瘍模型有明顯抑制作用；三棱、莪術(shù)行氣消積、化瘀止痛，藥理學(xué)研究證實(shí)，三棱、莪術(shù)增強(qiáng)胃動(dòng)力主要是改善胃電節(jié)律失常；甘草調(diào)和諸藥，健脾和中。全方共奏燥濕健脾和胃、化瘀通絡(luò)解毒之功效。葉酸通過(guò)抑制癌基因表達(dá)，維持DNA甲基化狀態(tài)來(lái)抗腫瘤[16]。兩者聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)PLGC的防治臨床意義重大。

本研究結(jié)果提示治療組在改善臨床癥狀、胃鏡下征象方面效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)也說(shuō)明兩者聯(lián)合用藥對(duì)PLGC病理機(jī)制的阻斷和逆轉(zhuǎn)有現(xiàn)實(shí)意義。本病遷延難愈，治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，因此在治療中筆者總結(jié)出一些規(guī)律：①受現(xiàn)代生活方式、生活壓力的影響，大多數(shù)患者在就診時(shí)伴有不同程度焦慮、失眠，因此在治療過(guò)程中筆者根據(jù)中醫(yī)五行相生相克理論疏導(dǎo)患者保持良好的心情，以免肝氣不舒，橫逆克脾，加重病情；②西北地區(qū)，高寒缺氧，人們喜歡辛辣刺激、肥甘厚膩之品，嗜飲烈酒，很容易對(duì)胃黏膜造成損傷，因此，在治療過(guò)程中培養(yǎng)患者形成良好的飲食習(xí)慣非常重要；③中醫(yī)中藥治療患者依存性較好，能夠配合臨床研究，提高數(shù)據(jù)真實(shí)性、可靠性。

中西醫(yī)結(jié)合治療PLGC臨床療效顯著，中醫(yī)辨證論治對(duì)PLGC發(fā)展與變化進(jìn)行及時(shí)檢查是防治轉(zhuǎn)變成胃癌的關(guān)鍵，同時(shí)也為胃癌的二級(jí)預(yù)防提供了新思路和新治療措施，值得推廣應(yīng)用。

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[通信作者]許君望，E-mail:xujwdoctor@aliyun.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.03.037

[中圖分類(lèi)號(hào)]R573.32

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)03-0320-04

[收稿日期]2015-06-30