張藝韜　綜述　曾偉杰　程康林　審校

(中山大學附屬第六醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州510000)

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左心疾病相關肺動脈高壓流行病學

張藝韜綜述曾偉杰程康林審校

(中山大學附屬第六醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州510000)

肺動脈高壓是左側心力衰竭的一種常見的并發(fā)癥，與左室射血分數(shù)無關。左心疾病相關肺動脈高壓屬于第二類肺動脈高壓，是其最常見的一種類型，并且有著較高的患病率及病死率。與其他類型的肺動脈高壓(如特發(fā)性肺動脈高壓)相比，左心疾病相關肺動脈高壓的流行病學數(shù)據(jù)少得多；但近年來，人們對于左心疾病相關肺動脈高壓的關注度越來越高?，F(xiàn)將國內(nèi)外有關左心疾病相關肺動脈高壓的流行病學數(shù)據(jù)進行簡要綜述，旨在了解國內(nèi)外左心疾病相關肺動脈高壓流行病學情況，以及這些研究帶來的啟示。

肺動脈高壓；左心疾病；流行病學

肺動脈高壓(PH)是左心疾病最常見的一種并發(fā)癥之一，經(jīng)常作為其潛在狀態(tài)的一種癥狀表現(xiàn)出來并且與該疾病的嚴重程度密切相關[1-2]。2015年PH診治指南將其歸為第二類PH[2]。左心疾病相關肺動脈高壓(PH-LHD)是最常見的一類PH，患病率和病死率都很高[3]。與其他類型PH(例如特發(fā)性PH)相比，第二類PH的流行病學數(shù)據(jù)很少，但近年來關注度越來越高[3-4]。在這篇綜述里，將闡述PH-LHD的患病率、決定因素以及預后。

1　分類

目前人們將PH-LHD定義為：右心導管測量平均肺動脈壓(mPAP)≥25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以及肺動脈楔壓(PAWP)>15 mm Hg，伴或不伴心排血量減少[2, 5]。迄今為止，國際上對PH-LHD的分類尚未達成共識[2]。目前，學者們根據(jù)左室舒張末壓、左房壓以及PAWP等主要把PH-LHD分為如下幾類[6]：(1)毛細血管后PH或被動性PH：在這一類PH中，為了適應mPAP的升高，PAWP亦升高，使得標準跨肺壓梯度(TPG)=mPAP-PAWP<12 mm Hg，以及肺血管阻力(PVR)降低<3 Wood；(2)反應性、不成比例的或混合性PH：隨著左心充盈壓逐漸上升，導致神經(jīng)激素以及其他因素的刺激可能會造成額外的血管收縮，伴或不伴血管重構，從而導致“失代償”狀態(tài)，即肺動脈壓力(PAP)進一步升高，TPG及PVR也隨之升高；(3)由于TPG受到血容量及心功能的影響很大，有些學者認為其不能預測PH-LHD的預后[7]，因此引入了另一個被證明受容量變化影響較小的參數(shù)，即舒張壓梯度(DPG)——定義為肺動脈舒張壓與PAWP的差值[8]，DPG被認為與PH-LHD的肺血管重塑有關[6]。這個發(fā)現(xiàn)就引入了另外2個分類即后毛細血管或孤立的后毛細血管性PH，定義為DPG<7 mm Hg和/或PVR≤3 Wood，以及混合性前后毛細血管性PH，DPG≥7 mm Hg和/或PVR>3 Wood[9]。

2　射血分數(shù)保留心力衰竭相關肺動脈高壓介紹

與射血分數(shù)減退心力衰竭(HFrEF)相比，射血分數(shù)保留心力衰竭(HFpEF)主要發(fā)生在有許多心血管共存病的老年患者，并有逐漸增加的趨勢[10]。眾所周知，PH與左側心力衰竭強烈相關。PH對HFpEF患者疾病的進展以及惡化和其預后有著不可忽視的影響，而恰恰在過去被人們所忽略[11-12]。如今，PAP升高被認為是HFpEF的典型特征之一，發(fā)生率遠高于過去所估計的。目前認為，PH的發(fā)生以及持續(xù)可能與二尖瓣反流有關[7, 13]。

2.1患病率

HFpEF相關肺動脈高壓(PH-HFpEF)患病率的數(shù)據(jù)受到了多方面的限制如許多變量、PAP測量方法的不同、PH的定義、樣本量以及目標人群[6]。最近的一些研究使用了心臟超聲或者右心導管得出的PH-HFpEF的患病率在18%～83%[14-16]。在一項明尼蘇達州的Olmsted郡的人口調(diào)查中，HFpEF患者中有83%的患者肺動脈收縮壓(PASP)>35 mm Hg[14]。在一項英國的包括354例有臨床心力衰竭癥狀的HFpEF患者的調(diào)查中，心臟超聲測得PASP>45 mmHg的患者只占18%[17]。而美國的一項醛固酮拮抗劑治療HFpEF(TOPCAT)的試驗中發(fā)現(xiàn)，在受試的935例HFpEF患者中，有36%的患者心臟超聲提示三尖瓣反流噴射速度>2.9 m/s(即PASP≥35 mm Hg)[16]。基于目前的數(shù)據(jù)差距懸殊，目前國際上認為PH-HFpEF的患病率60%～68%[18]。

2.2可能的危險因素

預測PH-HFpEF發(fā)展的危險因素尚不能確定，但有一些可能的因素已經(jīng)被許多研究提出。(1)年齡：自Lam等[19]對1 413例年齡≥45歲的成年人進行心臟超聲檢查后得出PAP隨年齡增加而增加，許多研究也得出了這一結論[15, 17, 20]。Lam等[14]則報道了在HFpEF人群中，患有PH患者的年齡大于未患有PH的患者；(2)女性：目前許多研究得出女性與PH-HFpEF正相關，PH-HFpEF患者中女性比例更高，與動脈型肺動脈高壓中女性患者的比例無差異[15, 17, 20]。甚至Tatebe等[21]得出女性是PH-HFpEF唯一的獨立危險因素；但是，Agarwal等[22]通過對339例第二類PH患者(90%以上是PH-HFpEF)研究發(fā)現(xiàn)，男性的病死率更高。這不禁讓人聯(lián)想起動脈型肺動脈高壓流行病學中的奇怪現(xiàn)象——女性患者患病率高，但病死率低。第二類PH是否面臨同樣的問題，畢竟只有這一個研究發(fā)現(xiàn)了這個結果，尚不能下結論；(3)代謝綜合征相關疾?。焊哐獕?、肥胖(尤其是身體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2)、高脂血癥、糖尿病等都有研究證明其與第二類PH的正相關性[15, 17, 20-21, 23-24]；(4)心功能不全(有心力衰竭癥狀，尤其是Ⅲ、Ⅳ級)、前體N末端前腦利鈉肽升高與PH-HFpEF的進展強烈相關；而其他因素如貧血、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、房性心律失常(尤其是心房顫動)，也有許多研究表明這些因素與第二類PH的進展有關[15, 20-21, 23]。

2.3預后

心臟超聲診斷PH的心力衰竭患者的住院率和病死率明顯增加，同時，PH也是心臟移植的獨立危險因素[3, 17]。在Lam等[14]的研究中，HFpEF患者的中位生存時間是2.8年，PASP每升高10 mm Hg，死亡風險增加1.22倍，PASP≥48 mm Hg患者的病死率明顯增高。同樣，在Damy等[17]的數(shù)據(jù)中得出PASP>45 mm Hg是死亡的強烈預測因子，類似的結果也被Bursi等[20]證實。Lam等[14]通過對患者進行心臟超聲檢查，得出左室充盈壓(通過E/e′比值確定)、PAWP與PASP呈線性正相關，而另一個研究[3]也證實了這一點。二尖瓣反流最近也被很多實驗證明與PH-HFpEF強烈相關[25-27]，PVR、TPG及DPG，定義為肺動脈舒張壓-平均肺動脈楔壓也被證明與PH-HFpEF的預后呈負相關[28]；但也有研究證明后兩者并不能準確預測PH-HFpEF的預后[7, 29]。至少有2/3嚴重心功能不全的患者同時伴有PH與右室功能不全。國際心臟移植注冊登記研究的數(shù)據(jù)表明右室衰竭占所有心臟并發(fā)癥的一半，造成了19%的早期死亡[3]。右室功能不全在HFpEF中也預示著不良的預后。經(jīng)過8年隨訪，右心室直徑被證實是HFpEF患者死亡的獨立危險因素[30]。

3　HFrEF相關肺動脈高壓介紹

PH的發(fā)展是HFrEF患者病情進展的重要因素。

3.1患病率

盡管PH是HFrEF的重要危險因素，但被動性PH或混合性PH的數(shù)據(jù)被該疾病短時間的存活率、隨訪時間以及左右心室功能測定標準的不統(tǒng)一等因素的限制，因此，HFrEF相關肺動脈高壓的患病率波動很大(40%～75%)[3, 7, 29]。

3.2決定因素

盡管HFpEF與HFrEF都屬于臨床癥狀的“心力衰竭”，但二者的病理生理、臨床特征、血流動力學、心肺反應以及對治療的反應都不同，因此區(qū)別對待很重要。二者的決定因素有很多一致，如年齡(相關性較HFpEF小)、女性、代謝綜合征相關疾病(高血壓、身體質(zhì)量指數(shù)增加、糖尿病等)、心房顫動、腎功能不全、貧血、心功能Ⅲ或Ⅳ級、BNP升高、PAP、肺毛細血管楔壓、DPG等；但仍有些差別，例如心率與HFrEF患病呈正相關，血脂異常似乎與HFrEF的關系不明顯等[6-7, 21, 26, 29, 31-32]。

3.3預后

目前有大量的研究表明PH與HFrEF的存活率呈負相關，并且升高的PAP和減退的右室收縮功能都使得HFrEF的預后不良。在最近的一項419例HFrEF患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)其中位生存率為2.6年，超聲心動圖測量PASP≥48 mm Hg使得其死亡、心臟移植、左室輔助裝置植入以及心力衰竭住院率的風險提高了3倍[33]。Bursi等[20]也證明了這一點。此外，Wayne等還引用肺動脈順應性(PAC)[定義為肺動脈每搏量(stroke volume)/肺動脈脈壓差]來評估預后，得出PAC≤2.0 mL/mm Hg比之PAC>5.0 mL/mm Hg病死率增加了3.5倍。與被動性PH相比，混合性PH具有更嚴重的心力衰竭癥狀及更高的病死率，多種參數(shù)(如PH、PVR、PAC)的應用對區(qū)分高危風險的患者提供了強有力的支持，從而為治療提供幫助[7]。

4　總結

第二類PH最常由心肌病變或者心臟瓣膜病造成的左房高壓導致。這一過程造成了肺動脈、毛細血管、靜脈系統(tǒng)的結構與功能上的一系列改變，最終造成右室功能不全及右側心力衰竭。這些改變與HFpEF、HFrEF的發(fā)病率及病死率的升高密切相關；但由于流行病學數(shù)據(jù)的缺乏，以及對機制研究的不透徹，學者們對于PH-LHD的分類尚無明確的定論。未來PH-LHD的研究迫切需要定義心力衰竭患者中肺血管重構這一過程，并進行針對該疾病的多中心隨機對照研究。

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Epidemiology of Pulmonary Hypertension due to Left Heart Disease

ZHANG Yitao,ZENG Weijie,CHENG Kanglin

(TheSixthAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510000,Guangdong,China)

Pulmonary hypertension(PH) is a common complication of left heart failure, which is not related to the left ventricular ejection fraction. Left heart disease(LHD) due to PH is classified as group 2, is believed to be the most common cause of PH and is associated with high morbidity and mortality. Epidemiology studies of PH-LHD are less exhaustive than others such as idiopathic PH, but in recent years,research on this topic has grown rapidly. In this review, current epidemiology of group 2 PH research from around the world are reviewed, along with the implications of these studies.

Pulmonary hypertension; Left heart disease; Epidemiology

2016-01-07修回日期：2016-02-25

國家自然科學基金-青年科學基金項目(81400301)

張世韜(1992—),在讀碩士，主要從事肺動脈高壓研究。Email:Casillatao@163.com

曾偉杰(1981—),主治醫(yī)師，博士，主要從事肺動脈高壓研究。Email:zengwj2011@126.com

程康林(1962—),主任醫(yī)師，碩士研究生導師，碩士，主要從事冠心病及肺病高壓研究。Email:chengkangling@126.com

R54；R543.2

A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.04.002