潘維綜述殷躍輝審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400000)

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冷凍球囊消融術(shù)與射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性心房顫動的比較

潘維綜述殷躍輝審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400000)

心房顫動(Af)是常見的心律失常之一。中國目前是世界上第一Af患病大國，Af患者達(dá)800萬，并且這一數(shù)據(jù)隨著中國人口老齡化逐年增加。射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性Af成功率高、療效確切，因而在臨床上得到廣泛應(yīng)用；但其消融過程復(fù)雜，術(shù)中患者疼痛感明顯。相較而言，冷凍球囊消融術(shù)成功率高、手術(shù)時間短、患者痛苦小，因此成為陣發(fā)性Af的新治療方法；但也存在對肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)要求較高、輻射暴露較多以及膈神經(jīng)麻痹等缺點?，F(xiàn)以近期相關(guān)文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，對射頻消融和冷凍球囊消融治療原理、操作難度以及療效做一綜述，通過比較射頻消融和冷凍球囊消融治療陣發(fā)性Af的優(yōu)劣，為臨床醫(yī)師提供參考意見。

陣發(fā)性心房顫動；冷凍消融；射頻消融；肺靜脈隔離

心房顫動(atrial fibrillation，Af)是臨床上常見的心律失常之一，其發(fā)病率與年齡相關(guān)，并隨著肥胖、糖尿病、心血管疾病風(fēng)險的增加而升高。Af可引起缺血性卒中、周圍動脈栓塞、心功能不全、心臟性猝死等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的身體健康。當(dāng)前，Af治療指南推薦使用導(dǎo)管消融替代抗心律失常藥物作為治療陣發(fā)性心房顫動(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)的一線方案[1-2]。臨床研究也證實，對于有癥狀的PAF患者，導(dǎo)管消融的療效優(yōu)于藥物治療[3]。

Af的發(fā)病機(jī)制一直未得到徹底闡明，經(jīng)典的學(xué)說包括多子波折返、自旋波折返和局灶激動學(xué)說[4]。Haissaguerre等發(fā)現(xiàn)，心房內(nèi)心肌細(xì)胞可移行入肺靜脈內(nèi)形成“肺靜脈肌袖”，并在入心大靜脈肌袖和心房某些特殊組織，如界嵴內(nèi)發(fā)現(xiàn)了類起搏細(xì)胞。這些細(xì)胞由于各種因素導(dǎo)致的自律性異常或觸發(fā)電活動，成為Af發(fā)生的重要始動機(jī)制[5]，即“局灶激動學(xué)說”。此學(xué)說同時也為導(dǎo)管消融治療Af提供了理論基礎(chǔ)。

射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)通過逐點消融進(jìn)而完成節(jié)段性或環(huán)肺靜脈電隔離，形成肺靜脈-左心房的完全電隔離，即肺靜脈隔離(pulmonary vein isolation，PVI)；但該項技術(shù)操作難度較大，消融時間較長[6]。為克服其操作的繁瑣性，冷凍球囊消融術(shù)(cryoballoon ablation，CBA)應(yīng)運(yùn)而生。CBA依靠球囊內(nèi)一氧化二氮(N2O)氣化帶走熱量，使接觸部位溫度驟降，破壞與其接觸的肺靜脈組織結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到PVI的目的[7]。21世紀(jì)初CBA開始在國外用于治療PAF，到目前為止已有數(shù)萬例PAF患者接受了CBA的治療。目前大量臨床研究表明，CBA耗時較RFA少，不良事件發(fā)生率低，但存在較高的膈神經(jīng)麻痹風(fēng)險。因此，對于導(dǎo)管消融治療PAF患者策略的選擇，臨床上存在爭議[1-4]。國外目前已有數(shù)個多中心臨床研究，對Af患者RFA和CBA治療效果及安全性進(jìn)行比較[3，8]。其中最大的一個由德國圣喬治心臟中心發(fā)起的大型多中心臨床研究FIRE AND ICE[9]，其結(jié)果尚未公布。

現(xiàn)從治療原理、操作難度和臨床療效三個方面對CBA和RFA作一比較，以期為PAF患者的介入治療方案選擇提供幫助。

1　治療原理

RFA利用交流電對與肺靜脈組織緊密貼合的消融導(dǎo)管頭端加熱，將導(dǎo)管頭端產(chǎn)生的熱量傳導(dǎo)至周圍組織幾毫米的范圍內(nèi)，當(dāng)周圍組織溫度>48 ℃即產(chǎn)生點狀透壁損傷。連續(xù)點狀消融形成一個環(huán)狀損傷帶，從而達(dá)到PVI的目的[10]。

冷凍球囊導(dǎo)管系統(tǒng)由冷凍球囊、Achieve環(huán)狀電極、可調(diào)彎長鞘、冷凍消融大頭組成。冷凍球囊利用液態(tài)N2O氣化吸熱，使球囊內(nèi)部溫度降至-88.47 ℃[7]，當(dāng)與之接觸的組織溫度<-40 ℃時，可導(dǎo)致細(xì)胞產(chǎn)生低溫?fù)p傷和炎癥反應(yīng)，遠(yuǎn)期形成纖維化，最終導(dǎo)致永久性的細(xì)胞破壞，達(dá)到PVI[11]。與RFA相比，CBA采用一次完成隔離的所謂“one-shot”技術(shù)：低溫粘連使球囊與組織緊密而穩(wěn)定地接觸，冷凍形成的冰晶保留了細(xì)胞外基質(zhì)及內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，防止血管內(nèi)形成血栓，進(jìn)而降低組織損傷和血栓形成風(fēng)險。并且有研究表明，CBA后形成的損傷帶界限清晰，降低了Af復(fù)發(fā)和肺靜脈狹窄的風(fēng)險[12]。目前使用的第二代冷凍球囊因其冷凍降溫速度快、與肺靜脈接觸面積大、球囊形狀更適合肺靜脈口部結(jié)構(gòu)的優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于臨床[13]。CBA中患者無明顯疼痛感，也是該技術(shù)相較于RFA的優(yōu)勢之一。

2　操作難度

RFA的急性PVI成功率可達(dá)98%[3]。然而，在EFFICASⅠ研究[14]中發(fā)現(xiàn)，PAF患者行RFA后隨訪3個月，51%的患者能維持同側(cè)PVI，35%的患者能維持4根PVI。造成電隔離不能維持的原因包括：異位興奮灶位置不定、心房內(nèi)結(jié)構(gòu)改變，射頻消融導(dǎo)管頭端與心房接觸壓力不夠或者接觸壓力分布不均，因此難以產(chǎn)生有效的透壁損傷。這些也是行RFA后Af復(fù)發(fā)風(fēng)險仍較高的原因。

而研究報道運(yùn)用CBA進(jìn)行PVI成功率為82%～98%[15-17]。由于肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)個體間差異較大，因此CBA的成功率亦受到影響。Sorgente等對行CBA治療的PAF患者隨訪6～12個月后發(fā)現(xiàn)，左肺靜脈開口呈橢圓形比圓形復(fù)發(fā)率高[15]。Richard等對38例行CBA的PAF患者術(shù)前行肺靜脈CT/MRI檢查，證實標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈更適合行CBA，左右側(cè)最小肺靜脈口直徑差異越小，PVI更易完成。故可根據(jù)靜脈解剖情況來選擇冷凍球囊類型[18]。

第二代冷凍球囊較第一代擁有更低的溫度、更廣泛的接觸面積。運(yùn)用第二代冷凍球囊實現(xiàn)急性PVI成功率可達(dá)90%，而第一代冷凍球囊為81%[11]。另外，近期的臨床研究證實，基于接觸面積的提高，二代冷凍球囊可一次性實現(xiàn)全部PVI而無需術(shù)中更換球囊。SUPIR研究[8]納入了21例PAF患者，19例應(yīng)用第二代冷凍球囊實現(xiàn)全部PVI。通過平均3.4(2.9～4.1)個月隨訪，91%患者保持PVI，該研究證實冷凍球囊維持PVI的成功率高。Metzner等[19]對50例應(yīng)用直徑28 mm第二代CBA的患者進(jìn)行遠(yuǎn)期療效的隨訪，1年竇性心律的維持率為80%。

因此，術(shù)前明確PAF患者肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)非常重要，可指導(dǎo)術(shù)者制定手術(shù)方案。擁有標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)，且肺靜脈口直徑差異小，更適合行CBA。然而，F(xiàn)REEZE隊列研究[3]證實，由于CBA需要多次行肺靜脈造影，醫(yī)患射線輻射量高于RFA(2 663 cGy cm2vs 2 067 cGy cm2，P<0.05)。Franc等研究也證實RFA組射線暴露量低于CBA組[12]。因此，術(shù)者可結(jié)合自身身體情況選擇手術(shù)方案。

表1　CBA與RFA治療PAF的比較

3　臨床效果比較

目前已完成的前瞻性、國際化、多中心注冊試驗FREEZE隊列研究[3]將冷凍球囊和射頻導(dǎo)管消融治療PAF進(jìn)行對比。大型臨床多中心FREEZE研究[3]入選373例患者參與手術(shù)組CBA與RFA的對比研究。最終比較結(jié)果由RFA(n=180)組與CBA(n=193)組得出。手術(shù)終點PVI成功率兩組均達(dá)到98%。然而手術(shù)時間CBA比RFA更短(112 min vs 180 min，P<0.000 1)。圍術(shù)期各組均發(fā)生1例不良事件，RFA組出現(xiàn)1例腦卒中，CBA組出現(xiàn)1例膈神經(jīng)麻痹；Af術(shù)后再入院的患者CBA組為28.2%、RFA組為50%(P<0.01)；再入院患者中行電復(fù)律治療的比例分別為CBA 1.2%、RFA 11.0%(P<0.01)；再次手術(shù)的患者比例CBA和RFA分別為6.0%和14.6%。該研究表明CBA治療PAF效果優(yōu)于RFA；CBA手術(shù)時間短、無痛感；成功率與RFA無明顯差異。因此，肺靜脈條件允許的患者選擇CBA更好。

4　遠(yuǎn)期療效對比

Takigawa等對1 220例行RFA的癥狀性PAF患者進(jìn)行超過1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)Af未復(fù)發(fā)的概率為59%，最終實現(xiàn)PVI患者概率為81.1%(平均行1.3次手術(shù)治療)[19]。而Vogt等[20]對605例患者行CBA，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，61.6%的PAF患者無Af復(fù)發(fā)。Kojodjojo等納入177例PAF患者分別行CBA和RFA治療，隨訪12個月后發(fā)現(xiàn)行CBA的成功率稍高于RFA(77% vs 72%)[21]。FREEZE隊列研究數(shù)據(jù)顯示：隨訪1年后統(tǒng)計Af /房性心動過速未復(fù)發(fā)的概率分別為CBA 71%、RFA 61%(P=0.11)[3]；Freeze Af研究納入315例PAF患者行RFA(n=159)或CBA(n=156)，隨訪1年Af未復(fù)發(fā)的概率分別為CBA 73.6%、RFA 70.7%(P=0.933)[22]。從以上研究不難看出，無論是CBA或者RFA術(shù)后，長期隨訪患者PAF的復(fù)發(fā)率均<50%，且兩種治療手段在復(fù)發(fā)率上無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，CBA及RFA的長期效果間并無明顯差別。

5　臨床安全性比較

臨床研究證實，RFA與CBA在PAF患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上無明顯差異，CBA有發(fā)生膈神經(jīng)麻痹(phrenic nerve paralysis，PNP)的風(fēng)險，但此風(fēng)險可有效預(yù)防。一項納入3 180例患者的關(guān)于RFA并發(fā)癥的meta分析報道：RFA發(fā)生并發(fā)癥的概率為4.9%，主要有肺靜脈狹窄(1.6%)、心包壓塞(0.7%)、心包積液(0.6%)、腦卒中(0.3%)、短暫性腦缺血發(fā)作(0.2%)[23]。Schmidt等[24]對3 775例PAF患者隨機(jī)行RFA(n=2 870)和CBA(n=905)治療，總體并發(fā)癥RFA組(4.6%)和CBA組(4.6%)無明顯差異，CBA組比RFA組發(fā)生PNP概率高(2.1% vs 0.0%，P< 0.001)。FREEZE Cohort研究數(shù)據(jù)顯示術(shù)后隨訪過程中，CBA組電復(fù)律比例(1.2%)也明顯低于RFA組(11.0%)，CBA組僅有1例PNP[3]。Freeze Af研究中發(fā)現(xiàn)PNP在兩組中有顯著差異(RFA組0%、CBA組5.8%，P=0.002)[21]。當(dāng)前已可通過消融右上肺靜脈時起搏膈神經(jīng)或者應(yīng)用直徑28 mm的球囊可顯著降低PNP的發(fā)生率[25]。總之，目前大量臨床研究均證實CBA的PNP發(fā)生率高于RFA，但已有降低PNP風(fēng)險的方案可應(yīng)用，且CBA無痛感，故CBA較之RFA擁有更為廣闊的應(yīng)用前景。

6　總結(jié)

現(xiàn)有的大量臨床研究表明，導(dǎo)管消融治療可作為癥狀性PAF的一線治療方案。CBA與RFA治療PAF，在臨床效果和長期療效方面無明顯差異。而對于擁有良好的肺靜脈解剖條件的PAF患者，CBA因其手術(shù)時間更短、術(shù)中患者痛苦小，其主要并發(fā)癥PNP可有效預(yù)防，故可優(yōu)先選擇CBA，但醫(yī)患雙方承受的放射暴露量較大、費用稍高，故需權(quán)衡。

總之，導(dǎo)管消融術(shù)治療作為PAF的一線方案，CBA會吸引更多的患者接受該治療。不需要3D標(biāo)測系統(tǒng)和另外專業(yè)的電生理設(shè)備，對心臟電生理實驗室來說也易開展；但該手術(shù)成功率與手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗有密切關(guān)系。雖然CBA的安全性已有保證，但目前沒有一個完整的CBA培訓(xùn)系統(tǒng)[26]，故該項技術(shù)的廣泛推廣仍存在一定問題。此外，F(xiàn)IRE AND ICE臨床研究尚未結(jié)束，其結(jié)果可能重新劃定RFA和CBA在PAF治療中的適應(yīng)證，其結(jié)果值得期待。

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·綜述·

Cryoballoon Versus Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation

PAN Wei,YIN Yuehui

(DepartmentofCardiology,TheSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400000,China)

Atrial fibrillation is the most common cardiac arrhythmia. Nowadays, China has the largest population of patients with atrial fibrillation, more than 8 million, and the data on this topic has correspondingly increased every year with the aging population. The successful rate and curative effect of catheter ablation has already been confirmed in patients with paroxysmal atrial fibrillation. However, obvious pain and complicated operation procedure are also found in radiofrequency ablation. Compared with radiofrequency ablation, cryoballoon ablation is a novel therapeutic method for paroxysmal atrial fibrillation due to its high successful rate, short operation time and reduced patient pain. Nevertheless, disadvantages such as strict anatomy requirements of the pulmonary vein, unnecessary radiation exposure and phrenic nerve paralysis also exist in cryoballoon ablation. In this paper we reviewed the mechanism, operation difficulty and curative effect between catheter ablation and cryoballoon ablation based on recent research in order to provide guidance for clinical practice through comparing catheter ablation and cryoballoon ablation in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation.

Paroxysmal atrial fibrillation；Cryoballoon ablation；Radiofrequency ablation

2016-01-26修回日期：2016-03-01

潘維(1991—),住院醫(yī)師，碩士，主要從事心房顫動研究。Email:pivi1991@126.com

殷躍輝(1963—),主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事心律失常治療的研究。Email:yinyh63@163.com

R54

A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.04.005