于海波　綜述　梁延春　審校

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽110016)

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經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置換術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)警

于海波綜述梁延春審校

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽110016)

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)是外科手術(shù)高危的主動脈瓣狹窄患者的有效替代治療方式，但術(shù)后發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯并需要植入起搏器的患者比例增高。術(shù)后的希氏束與心室之間間期、術(shù)后與術(shù)前希氏束與心室之間間期之差、術(shù)前合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、術(shù)后新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯等均為經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)相關(guān)房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)警因素。

主動脈瓣狹窄；經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)；傳導(dǎo)阻滯

主動脈瓣狹窄是老年人中最常見的瓣膜病，隨著年齡的增長，患病率逐年升高。年齡超過65歲的老年人患病率為2%～7%，主要原因可能是在動脈硬化的形成過程中發(fā)生慢性退行性鈣化及隱匿性炎癥反應(yīng)。一旦嚴重的主動脈瓣狹窄患者出現(xiàn)臨床癥狀或進展到左室收縮功能障礙期，遠期壽命將明顯減少。外科主動脈瓣置換術(shù)一直是癥狀性主動脈瓣狹窄的主要治療方式；但許多老年人由于伴發(fā)疾病多，常常無法耐受外科手術(shù)。近10年來，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)取得了較大的進步，為那些有較高的手術(shù)風險、高齡、左室收縮功能減退和存在手術(shù)禁忌證的患者提供了一種全新的療法。

1　TAVR概述

TAVR是一種微創(chuàng)的治療方式，不需要心臟停跳及心肺分流術(shù)，經(jīng)股動脈逆行途徑或經(jīng)心尖逆行途徑將人工主動脈瓣經(jīng)導(dǎo)管植入在病變的主動脈瓣位置，并通過機械擠壓將原瓣膜擠向周圍。目前臨床應(yīng)用比較成熟的瓣膜產(chǎn)品主要有兩種：由球囊擴張展開的Edwards-SAPIEN瓣膜支架系統(tǒng)和自膨式支架展開的CoreValve瓣膜系統(tǒng)。上述兩種瓣膜支架均在2008年獲得歐盟認證并投入使用。在歐洲完成的多中心SOURCE注冊研究中，463例SAPIEN瓣膜支架經(jīng)股動脈TAVR手術(shù)成功率為95.2%，575例經(jīng)心尖TAVR成功率為92.7%[1]；CoreValve的手術(shù)成功率超過92%。

2012年美國心臟病學(xué)會基金會、美國胸外科學(xué)會、美國心血管造影和介入學(xué)會和美國胸外科醫(yī)師學(xué)會聯(lián)合發(fā)布了“TAVR專家共識”[2]。該共識提出TAVR主要適合于外科手術(shù)禁忌和外科手術(shù)高危的患者，其依據(jù)來源于PARTENER研究的結(jié)論。PARTNER-A研究證實，對于外科手術(shù)高危的重度主動脈瓣狹窄患者，TAVR與外科手術(shù)效果相當[3]，PARTNER-B研究證實，對于外科手術(shù)禁忌的重度主動脈瓣狹窄患者，TAVR優(yōu)于傳統(tǒng)保守治療。PARTNER研究為TAVR的安全性及有效性提供令人信服的證據(jù)，具有里程碑意義。

2　TAVR術(shù)后發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的可能機制

TAVR早期的并發(fā)癥包括腦卒中、冠狀動脈閉塞、植入永久心臟起搏器(PPM)、血管并發(fā)癥、腎功能衰竭、心臟破裂、心包壓塞、出血、主動脈夾層和死亡。與傳統(tǒng)的外科開胸進行主動脈瓣置換相比，TAVR術(shù)后發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)并需植入PPM的比例增高[4]。應(yīng)用SAPIEN瓣膜TAVR術(shù)后需植入PPM患者比例為7%～22%；應(yīng)用CoreValve瓣膜為19.2%～42.5%[5-7]。

希氏束在無冠狀動脈竇和右冠狀動脈竇交界的下方室間隔膜部穿越，并在室間隔肌部上方分為左右束支，分別走形于左右心室心內(nèi)膜下。因此TAVR術(shù)后植入的人工瓣膜在高位對房室結(jié)或希氏束壓迫導(dǎo)致其炎癥水腫可能為高度AVB發(fā)生的機制。植入的人工瓣膜更容易壓迫走行在左室心內(nèi)膜下的左束支，表現(xiàn)為TAVR術(shù)后出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)。CoreValve瓣膜支架較長，安放時支架壓迫所致的傳導(dǎo)束損傷更廣泛，導(dǎo)致CoreValve瓣膜術(shù)后發(fā)生傳導(dǎo)阻滯較SAPIEN瓣膜增多[8]。

3　TAVR相關(guān)的AVB的預(yù)警指標

目前TAVR所應(yīng)用的手術(shù)器械及手術(shù)方式?jīng)Q定了TAVR術(shù)后可能有較高的AVB發(fā)生率和需植入PPM比例，因此針對AVB可能發(fā)生的一些預(yù)警指標進行研究十分必要。

3.1心腔內(nèi)電圖指標預(yù)警TAVR相關(guān)的AVB

通過電生理檢查方法獲得心腔內(nèi)心電圖可明確觀察到AVB的發(fā)生及發(fā)生部位。心腔內(nèi)心電圖可定位AVB阻滯發(fā)生的部位，心房-希氏束之間(AH)傳導(dǎo)延遲提示心房至希氏束傳導(dǎo)障礙，而希氏束與心室之間(HV)延遲提示希氏束內(nèi)或希氏束以下傳導(dǎo)障礙。既往臨床研究表明，心腔內(nèi)電圖中術(shù)前的AH間期、HV間期、術(shù)前術(shù)后HV間期之差(Δ-HV間期)、術(shù)后HV間期的長度可能是TAVR相關(guān)AVB的預(yù)警因素[9-11]。

新近發(fā)表的加拿大蒙特利爾心臟中心的研究[12]，是目前較大規(guī)模且經(jīng)過長期隨訪的關(guān)于TAVR手術(shù)后發(fā)生AVB及需植入PPM的預(yù)警方法研究。該研究中前瞻性觀察了75例老年患者TAVR術(shù)前及術(shù)后的電生理檢查結(jié)果，平均年齡82歲，術(shù)前無起搏器的適應(yīng)證，64例(88%)使用CoreValve瓣膜，11例使用SAPIEN瓣膜，平均住院日10 d，隨訪觀察1.4年。14例發(fā)生了完全性AVB，均為植入CoreValve瓣膜的患者，11例發(fā)生在住院期間，3例發(fā)生在出院后?；颊叩陌l(fā)病特點如下：術(shù)前存在右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)的6例患者5例發(fā)生了AVB(83.3%)，30例新發(fā)LBBB中8例發(fā)生了AVB(26.7%)，7例術(shù)前LBBB中1例發(fā)生了AVB(14.3%)，在單因素分析中，術(shù)前存在RBBB、新發(fā)LBBB，TAVR術(shù)后的QRS間期、術(shù)后QRS時程與術(shù)前QRS時程之差(Δ-QRS)、TAVR術(shù)后HV間期、Δ-HV間期均與完全性AVB的發(fā)生有明顯的相關(guān)性。而在多因素分析中，Δ-HV間期是唯一與AVB相關(guān)的獨立預(yù)測因素，在新發(fā)LBBB的亞組，術(shù)后HV間期與AVB密切相關(guān)。Δ-HV間期預(yù)測AVB的敏感性為100%、特異性為84.4%。術(shù)后HV間期>65 ms預(yù)測AVB敏感性為83.3%、特異性為81.6%。在多因素分析中，TAVR術(shù)后HV間期是全因死亡的獨立預(yù)測因素。此研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TAVR術(shù)后延長的HV間期(Δ-HV≥13 ms)與完全性AVB的發(fā)生密切相關(guān)，在術(shù)后新發(fā)LBBB的患者人群，術(shù)后HV間期≥65 ms是發(fā)生AVB的預(yù)測因素。

筆者認為，由于人工主動脈瓣膜的類型和主動脈瓣其所在的特殊結(jié)構(gòu)，TAVR術(shù)后發(fā)生AVB不易完全避免，故對于術(shù)后AVB的預(yù)警尤其重要，心腔內(nèi)心電圖預(yù)測TAVR術(shù)后是否出現(xiàn)AVB有明確的優(yōu)勢，雖然電生理檢查會增加TAVR手術(shù)的時間，但可減少術(shù)后患者的危險，做到及時預(yù)警，并可提供圍手術(shù)期的臨時起搏保障，故推薦TAVR圍術(shù)期根據(jù)電生理檢查結(jié)果指導(dǎo)AVB的處理。蒙特利爾心臟中心[12]建議的電生理預(yù)警流程值得推薦(圖1)。

注：EP：電生理；IVCD：室內(nèi)傳導(dǎo)延遲[12]

圖1TAVR術(shù)后臨床管理流程建議圖

3.2術(shù)前體表心電圖指標預(yù)警TAVR相關(guān)的AVB

在術(shù)前體表心電圖中，明確預(yù)測AVB的指標為RBBB。

許多的臨床研究表明，術(shù)前RBBB與TAVR術(shù)后發(fā)生AVB有明確的相關(guān)性，一項在822例人群匹配后的老年患者中進行的TAVR(SAPIEN)或外科主動脈瓣置換術(shù)的研究中，共44例患者發(fā)生了AVB，其中TAVR組占30例，而外科主動脈瓣置換術(shù)組只有14例，所以TAVR術(shù)后比外科主動脈瓣置換術(shù)后需要植入PPM的比例高(7.3% vs 3.4%，P=0.014)。更重要的是在TAVR組發(fā)現(xiàn)，術(shù)前存在RBBB的患者35%發(fā)生了AVB且需要PPM植入，而在術(shù)前不存在RBBB的患者只有5.9%發(fā)生了AVB，提示術(shù)前存在RBBB是TAVR術(shù)后需要植入PPM的唯一相關(guān)因素[4]。Calvi等[8]對181例進行CoreValve瓣膜置換的主動脈瓣病變患者進行4年的隨訪，其中52例發(fā)生了永久AVB并需要植入PPM，研究發(fā)現(xiàn)雖然LBBB是術(shù)后常見的心電圖表現(xiàn)，出院前發(fā)生率為50.3%，其長期存在的可能性及臨床意義并不確定；但可明確的是，術(shù)前RBBB是預(yù)測術(shù)后植入PPM的重要指標。

在Rivard等[12]的研究中，術(shù)前存在RBBB的6例患者中5例發(fā)生了AVB，術(shù)前存在RBBB患者在TAVR術(shù)后發(fā)生AVB的比例達83.3%，較Bagur等[4]研究中觀察到的35%明顯增高，可能與Rivard等研究的基數(shù)偏小，以及兩個研究所主要使用的瓣膜類型不同有關(guān)(Rivard等的研究為CoreValve瓣膜，Bagur等的研究為SAPIEN瓣膜)；但兩者得出的結(jié)論都是一致的，術(shù)前存在RBBB的患者TAVR術(shù)后并發(fā)AVB的可能性明顯增高，故臨床醫(yī)生可通過這一指標在術(shù)前充分評估術(shù)后風險。

心電圖中可能還有其他一些指標與TAVR術(shù)后AVB相關(guān)，如術(shù)前的PR間期、QRS寬度、心電軸偏移程度等；但由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)有限，故目前針對這些指標還沒有確定的研究結(jié)論。

4　TAVR術(shù)后發(fā)生AVB的其他預(yù)測因子

TAVR術(shù)后發(fā)生AVB的其他預(yù)測因素還包括植入瓣膜的類型、深度、自身主動脈瓣環(huán)的大小、室間隔的厚度、左心室流出道內(nèi)徑等。Bleiziffer等[13]的研究入選了159例TAVR患者，其中22%需要植入PPM，患者的主動脈瓣環(huán)小而植入的人工瓣膜大則其發(fā)生AVB的危險增加2倍；置入CoreValve瓣膜發(fā)生AVB的風險是SAPIEN瓣膜的4倍，該研究認為大的人工瓣膜對相對小的瓣環(huán)產(chǎn)生的機械壓迫和CoreValve瓣膜相對大的壓迫覆蓋面積是AVB風險度增加的因素。Jilaihawi等[14]對30例應(yīng)用CoreValve瓣膜進行TAVR患者的研究提示，1/3患者TAVR術(shù)后需植入PPM，如果基線資料存在LBBB伴電軸左偏、室間隔厚度>17 mm和無冠狀動脈瓣厚度>8 mm，則預(yù)測TAVR術(shù)后需植入PPM的靈敏度為75%、特異度100%。Baan等[15]研究了34例應(yīng)用CoreValve瓣膜進行TAVR的患者，7例需植入PPM，分析7例患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，其左室流出道直徑相對較小、二尖瓣環(huán)鈣化嚴重且心電向量軸更加偏左。多項研究提示人工瓣膜植入的深度是新發(fā)LBBB[16]、需要植入PPM[17]和發(fā)生AVB[18]的預(yù)測因子；與SAPIEN瓣膜植入相比，自膨式CoreValve瓣膜植入后需進行PPM治療的比例明顯增高[7,13,19-21]。

5　結(jié)語

隨著主動脈瓣膜支架設(shè)計技術(shù)的改進及TAVR手術(shù)在臨床上的熟練開展，TAVR術(shù)后相關(guān)的AVB發(fā)生比例有望進一步減少，目前比較確定的是TAVB術(shù)后相關(guān)AVB發(fā)生的預(yù)警因素主要包括瓣膜支架類型、術(shù)前存在RBBB、術(shù)后新發(fā)LBBB、術(shù)后HV間期及Δ-HV間期。

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Predicting Factors of Atrioventricular Block after Transcatheter Aortic Valve Replacement

YU Haibo,LIANG Yanchun

(DepartmentofCardiology,TheGeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,Liaoning,China)

Transcatheter aortic valve replacement(TAVR) is an effective therapy method for aortic stenosis patients intolerable surgical aortic valve replacement. While it is known that the requirement for permanent pacing is higher because of subsequent atrioventricular block. The postprocedural HV interval,a prolonged delta-HV interval,RBBB before TAVR and a new-onset LBBB after TAVR are strongly associated with atrioventricular block.

Aortic valve stenosis;Transcatheter aortic valve replacement;Conduction disturbances

2016-04-22修回日期：2016-05-25

于海波(1974—),副主任醫(yī)師，博士，主要從事心臟起搏與心電生理研究。Email:yuhaibo-74@126.com

梁延春(1966—),主任醫(yī)師，博士，主要從事心臟起搏與心電生理研究。Email:liangyanchun@sina.com

R654.2

A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.04.024