汪漢　綜述

(成都市心血管病研究所 成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都610031)

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心血管介入與風(fēng)濕性疾病

汪漢綜述

(成都市心血管病研究所 成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都610031)

風(fēng)濕性疾病常合并動(dòng)脈粥樣硬化、心律失常，對(duì)于這些患者，常用的心血管藥物可能并不一定有效，而針對(duì)風(fēng)濕性疾病常用的糖皮質(zhì)激素以及抗風(fēng)濕類(lèi)藥物也存在一定的致心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。目前，心血管常見(jiàn)的一些介入方法正逐步運(yùn)用于這個(gè)特殊群體中，現(xiàn)就風(fēng)濕性疾病與心血管介入做一綜述。

心血管介入；射頻消融；起搏器植入；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；風(fēng)濕性疾病

心血管介入技術(shù)諸如導(dǎo)管射頻消融、人工心臟起搏器以及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)都是一些相當(dāng)成熟的技術(shù)，在中國(guó)已廣泛開(kāi)展，改善和拯救了數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的心血管疾病患者的生活質(zhì)量及生命。目前，這些技術(shù)的相關(guān)適應(yīng)證仍在不斷的探索中，無(wú)數(shù)大型的前瞻性研究不停地肯定或拋棄一些既往的觀點(diǎn)。

風(fēng)濕免疫性疾病，最常見(jiàn)的如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、干燥綜合征等均有與普通人群罹患心血管疾病不同的特征[1-3]；最近的研究認(rèn)為：某些風(fēng)濕免疫性疾病是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。炎癥和免疫兩大因素促使這些人群早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，嚴(yán)重的心血管疾病也是他們最主要的死亡原因之一。一些研究發(fā)現(xiàn)基本的心血管藥物治療風(fēng)濕免疫性疾病伴發(fā)的心血管疾病效果有限，激素類(lèi)藥物及抗風(fēng)濕藥物也存在一定的致心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，常用的心血管介入技術(shù)正逐漸運(yùn)用于這群患者中。

1　導(dǎo)管射頻消融

射頻電能是一種低電壓高頻 (30 kHz～1.5 MHz) 電能。射頻消融儀通過(guò)導(dǎo)管頭端的電極釋放電能，在導(dǎo)管頭端與局部心肌內(nèi)膜之間電能轉(zhuǎn)化為熱能達(dá)到一定溫度 (46～90℃)后，使特定的局部心肌細(xì)胞脫水、變性、壞死 (損傷直徑7～8 mm，深度 3～5 mm)，自律性和傳導(dǎo)功能均發(fā)生改變，達(dá)到治療頑固性心律失常的目的。

1989年導(dǎo)管射頻消融技術(shù)正式應(yīng)用于人體，1991年引入中國(guó)，迄今為止數(shù)以萬(wàn)計(jì)的快速性心律失?；颊叩靡愿?。

一般而言，射頻消融治療快速性心律失常的明確適應(yīng)證為[4]：預(yù)激綜合征并發(fā)陣發(fā)性心房顫動(dòng)和快速心室率；房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速和特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，或合并有心動(dòng)過(guò)速心肌病，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；發(fā)作頻繁、心室率不容易控制的典型或非典型心房撲動(dòng)；發(fā)作頻繁、癥狀明顯的心房顫動(dòng)；不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速合并心動(dòng)過(guò)速性心肌??；發(fā)作頻繁和/或癥狀重、藥物預(yù)防發(fā)作效果差的心肌梗死后室性心動(dòng)過(guò)速。最近的研究在本適應(yīng)證上有一定擴(kuò)展和細(xì)化；但總體而言，導(dǎo)管射頻消融并發(fā)癥較少，部分并發(fā)癥與操作技術(shù)水平相關(guān)，包括完全性房室傳導(dǎo)阻滯、血栓形成與栓塞、主動(dòng)脈瓣穿孔、出血、血?dú)庑?、肺靜脈狹窄、心肌損害和血清酶升高，嚴(yán)重時(shí)可有心房、心室壁穿孔乃至心臟壓塞。

迄今為止，導(dǎo)管射頻消融在治療一般患者的預(yù)激綜合征、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)乃至室性心動(dòng)過(guò)速方面取得了巨大的成就；但關(guān)于射頻消融治療風(fēng)濕免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以及系統(tǒng)性硬化病等伴發(fā)的心率失常很少見(jiàn)報(bào)道。實(shí)際上，以上風(fēng)濕免疫性疾病常伴有多種心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)速、房性/室性期前收縮、房性/室性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)，甚至可發(fā)生致死性心律失常[5-6]。糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕類(lèi)藥物以及抗心律失常藥物可能是比較有用的選擇；但缺乏大型的前瞻性報(bào)道，其效果目前并不明確。

2004年，Lacroix等[7]報(bào)道了2例導(dǎo)管射頻消融持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的系統(tǒng)性硬化患者。3D的心臟電生理監(jiān)測(cè)提示右室低電壓。經(jīng)電生理標(biāo)測(cè)及射頻消融后，2例患者的室性心動(dòng)過(guò)速均未再發(fā)，這提示射頻消融對(duì)于系統(tǒng)性硬化患者并發(fā)持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速有效(見(jiàn)圖1)。

圖1　系統(tǒng)性硬化合并持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的

2012年韓國(guó)Chung等[8]報(bào)道了1例導(dǎo)管射頻消融治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的老年女性系統(tǒng)性硬化患者。

有意思的是，2012年伊朗學(xué)者[9]報(bào)道了1例強(qiáng)直性脊柱炎合并深靜脈血栓形成最終血栓被消融的病案。

由此可見(jiàn)，關(guān)于風(fēng)濕免疫性疾病的心律失常在全世界范圍內(nèi)報(bào)道均較少。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，風(fēng)濕免疫性疾病患者心臟內(nèi)膜多呈纖維化增生表現(xiàn)，瘢痕較多，進(jìn)行常規(guī)的射頻消融常不能奏效。作者還未發(fā)表的研究發(fā)現(xiàn)：瘢痕影響心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性，隨之不應(yīng)期受影響，電位降低；在個(gè)體化消融中，需要消融電壓較低，代表瘢痕的病灶(即低電壓瘢痕病灶)。

2　人工心臟起搏器

人工心臟起搏器是通過(guò)發(fā)送一定形式的電脈沖，暫時(shí)或長(zhǎng)期地刺激心臟，使其發(fā)生激動(dòng)(模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo))，主要用于治療嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩。

1952年Zoll用強(qiáng)度75～105 V，脈寬2 ms的脈沖經(jīng)胸壁刺激挽救了2例瀕臨死亡的房室傳導(dǎo)阻滯的患者。從此，心臟起搏技術(shù)得到了真正的發(fā)展。目前，中國(guó)每年有近2萬(wàn)余名患者植入了人工心臟起搏器，且植入生理性起搏器人數(shù)逐漸增加，起搏器的功能和作用也逐漸完善。

近70年來(lái)的發(fā)展使得人工心臟起搏器的適應(yīng)證非常明確[4]：伴有臨床癥狀的任何水平的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯；束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生第二度Ⅱ型房室阻滯，有癥狀者；在觀察過(guò)程中阻滯程度進(jìn)展、H-V 間期> 100 ms者，雖無(wú)癥狀，也是植人起搏器的適應(yīng)證；病竇綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，心室率常< 50次/min，有明確的臨床癥狀，或間歇發(fā)生心窒率< 40次/min；或有長(zhǎng)達(dá) 3 s的RR間隔，雖無(wú)癥狀，也應(yīng)考慮植入起搏器；由于頸動(dòng)脈竇過(guò)敏引起的心率減慢，心率或RR 間隔達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，伴有明確癥狀者，起搏器治療有效；但血管反應(yīng)所致的血壓降低，起搏器不能防治；有竇房結(jié)功能障礙和/或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，因其他情況必須采用具有減慢心率的藥物治療時(shí)，為了保證適當(dāng)?shù)男氖衣?，?yīng)植入起搏器。

普通人群植入人工永久起搏器治療嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩是有效的；但對(duì)于風(fēng)濕免疫性疾病患者罹患嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩是否有效目前不得而知。研究發(fā)現(xiàn)：在炎癥的作用下，風(fēng)濕免疫性疾病患者可發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩以及猝死[5-6,10]。對(duì)于這些患者，植入心臟起搏器是否能達(dá)到普通人群的效果呢？

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者也可能由于首發(fā)由完全性房室傳導(dǎo)阻滯引起的暈厥而就診[11]，對(duì)于這類(lèi)患者，安置永久起搏器是絕對(duì)指征[12]。Comin-Colet等[13]提出系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者罹患完全性房室傳導(dǎo)阻滯可能與羥氯喹的使用有關(guān)；但即使停用了羥氯喹，拔出臨時(shí)起搏器后，心動(dòng)過(guò)緩仍不能恢復(fù)，需安置永久起搏器。

部分多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者因存在心跳過(guò)緩而安置永久起搏器，有些患者病情得到了控制；但仍有患者病情得不到大的改善[14-15]。

2008年，土耳其報(bào)道了1例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯的患者安置DDD起搏器[16]?；颊叱跏及仓玫氖桥R時(shí)起搏器；但心律不能恢復(fù)，且由第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯逐漸轉(zhuǎn)變成第三度房室傳導(dǎo)阻滯。

Moyssakis等[17]報(bào)道了1例系統(tǒng)性硬化三支病變患者植入永久起搏器后，癥狀明顯改善。2012年，Canpolat等[18]報(bào)道了1例安置DDDR永久起搏器的系統(tǒng)性硬化患者，隨訪2年后，完全性房室傳導(dǎo)阻滯未再?gòu)?fù)發(fā)。此外，高齡的系統(tǒng)性硬化患者也可能容易罹患嚴(yán)重而致死的心動(dòng)過(guò)緩[19]。

此外，干燥綜合征也有因嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩安置永久起搏器的病例報(bào)道[20]。

有作者總結(jié)，對(duì)于風(fēng)濕免疫性疾病，合并嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩并不常見(jiàn)；而且，這種心動(dòng)過(guò)緩常與治療風(fēng)濕疾病的抗風(fēng)濕類(lèi)藥物相關(guān)，如羥氯喹、甲氨喋林，對(duì)于暫時(shí)性的心動(dòng)過(guò)緩，臨時(shí)起搏器可以考慮。一般患者安置VVI起搏器就足夠了，對(duì)于那些嚴(yán)重而又頻繁發(fā)作的心動(dòng)過(guò)緩，需考慮使用更為復(fù)雜的心臟起搏器[5-6]；但不論如何，到目前為止并無(wú)大型的研究探討起搏器對(duì)于風(fēng)濕免疫性疾病患者心動(dòng)過(guò)緩的治療作用。

3　PCI

冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影。一般認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈造影提示管腔直徑減少70%～75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供，50%～70%也有一定意義。目前，冠狀動(dòng)脈造影主要用于診斷冠心病、指導(dǎo)冠心病治療以及用于非冠心病心臟手術(shù)前。而冠心病的介入治療是指用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。1977年Gruentzig成功完成了世界上第一例經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)，1987年開(kāi)發(fā)了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)，被稱(chēng)為PCI的第二個(gè)里程碑。中國(guó)自1984年成功進(jìn)行了第一例PTCA后，冠心病的介入治療蓬勃發(fā)展，目前PTCA加上支架置入治療已成為冠心病的最重要介入手段。

冠心病介入治療適應(yīng)證：穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應(yīng)中到大面積處于危險(xiǎn)中的存活心肌的患者；有輕度心絞痛癥狀或無(wú)癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著，病變血管供應(yīng)中到大面積存活心肌的患者；介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，管腔再狹窄的患者；急性 ST 段抬高型心肌梗死發(fā)病 12 h內(nèi)；或發(fā)病 12～24 h內(nèi)，并且有嚴(yán)重心力衰竭和/或血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定和/或有持續(xù)嚴(yán)重心肌缺血證據(jù)者可行急診PCI；主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的患者，包括擴(kuò)張旁路移植血管的狹窄處、吻合口遠(yuǎn)端的病變或冠狀動(dòng)脈新發(fā)生的病變；不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定,心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 ST 段壓低> 1 mm、持續(xù)時(shí)間> 20 min，或血肌鈣蛋白升高的患者。

最近的研究考慮風(fēng)濕免疫性疾病本身就是心血管疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于這些患者，其罹患冠心病、腦卒中及其他心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)比一般人群高，心腦血管事件也是他們最重要的死亡原因之一。在某些情況下，一般的藥物治療并不能明顯改善癥狀，達(dá)到令人滿(mǎn)意的效果。

一名活動(dòng)性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者因?yàn)橥耆渴覀鲗?dǎo)阻滯植入了三腔起搏器，作者推斷完全性房室傳導(dǎo)阻滯可能與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[21]。最近，中國(guó)臺(tái)灣進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本的前瞻性隊(duì)列研究探討PTCA 對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并冠心病患者的效果。研究在2007年共納入了25 367例受試者，其中240例被診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，同時(shí)匹配了1 200例行PTCA的患者作為對(duì)照組。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)比未罹患類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并冠心病行PTCA治療后，總的住院病死率、 90 d再住院率、365 d再住院率均無(wú)明顯差異[22]。一組回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，不論是否合并類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，冠心病患者的危險(xiǎn)因素、嚴(yán)重程度、治療基本藥物以及隨訪預(yù)后均無(wú)明顯差異[23]。

對(duì)于白塞病進(jìn)行PCI治療可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槠溲懿∽冚^為復(fù)雜，動(dòng)脈瘤很常見(jiàn)，即使經(jīng)PCI治療，血管閉塞程度及時(shí)間遠(yuǎn)較一般患者嚴(yán)重和迅速[24-25]。與大動(dòng)脈炎類(lèi)似，支架也常被用于動(dòng)脈瘤的治療中[26]。

支架在大動(dòng)脈炎中多用于頸動(dòng)脈狹窄以及主動(dòng)脈瘤[27-28]。Tyagi等[29]報(bào)道了冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療青少年大動(dòng)脈炎獲得滿(mǎn)意療效的病案；但作者認(rèn)為其長(zhǎng)遠(yuǎn)療效仍需隨訪證實(shí)；日本Yokota等[30]報(bào)道了1例大動(dòng)脈炎反復(fù)發(fā)作心絞痛的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，患者因反復(fù)動(dòng)脈狹窄而行PCI治療4次，最終患者聯(lián)合激素治療，胸痛癥狀才得以好轉(zhuǎn)。

Mehta等[31]報(bào)道了1例以急性冠狀動(dòng)脈綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡少年患者，PCI后癥狀仍反復(fù)發(fā)作，行冠狀動(dòng)脈搭橋后癥狀才得以最終控制。Aldoboni等[32]報(bào)道了1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并急性心肌梗死的39歲青年女性的病例，患者左前降支明顯狹窄，經(jīng)支架植入術(shù)后好轉(zhuǎn)。然而，藥物支架運(yùn)用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者尚存在諸多疑惑[33]；但不管怎樣，長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果仍令人滿(mǎn)意[34]。

總之，風(fēng)濕病合并動(dòng)脈粥樣硬化及心律失常相當(dāng)常見(jiàn)，這些患者的預(yù)后可能比普通人群差，常規(guī)治療方法的效果仍待商榷，而心血管介入不失為一種有用的治療方法；但目前大規(guī)模的前瞻性研究依然缺乏，期待更多的高質(zhì)量的臨床研究確定其長(zhǎng)期效果。

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Cardiovascular Intervention and Rheumatic Diseases

WANG Han

(DepartmentofCardiology,TheThirdPeople’sHospitalofChengdu,CardiovascularDiseaseResearchInstitute,Chengdu610031,Sichuan,China)

Rheumatic diseases often occurs with atherosclerosis and arhythmia. The routine drugs of heart may be ineffective for patients with rheumatic diseases, and glucocorticoid/antirheumatic drugs can lead to an increased risk of cardiovascular diseases. Currently, many methods of cardiovascular intervention are gradually used to treat these patients. The review aims to show the therapeutic progression of intervention in patients with rheumatic diseases.

Cardiovascular intervention; Radiofrequency ablation; Pacemaker implantation; Percutaneous coronary intervention; Rheumatic diseases

2016-02-19

國(guó)家自然科學(xué)基金(81300243); 四川省醫(yī)學(xué)科研青年創(chuàng)新課題(Q14013)

汪漢(1979—)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事自身免疫疾病的心臟研究。Email：7972348@qq.com

R540.4+6；R541.2

A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.04.017