龔義鳳,羅　琦,周翠霞

(安徽省繁昌縣中醫(yī)院，安徽 繁昌 242400)

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綜述

從虛與瘀論治慢性盆腔炎的研究進(jìn)展

龔義鳳,羅琦,周翠霞

(安徽省繁昌縣中醫(yī)院，安徽 繁昌 242400)

[關(guān)鍵詞]慢性盆腔炎；虛與瘀；病因病機(jī)

慢性盆腔炎(chronic pelvic inflammatory disease,CPID)是指女性生殖器官及周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜所發(fā)生的慢性炎癥，臨床主要表現(xiàn)為下腹疼痛、腰骶酸痛、帶下異常等，是導(dǎo)致慢性盆腔痛、月經(jīng)失調(diào)、不孕、異位妊娠等疾病的重要原因。其特點(diǎn)為易復(fù)發(fā)、纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。該病屬于中醫(yī)古代醫(yī)籍中 “帶下病”“癥瘕”“婦人腹痛”“月經(jīng)不調(diào)”“痛經(jīng)”及“不孕”等范疇。目前西醫(yī)治療CPID主要是根據(jù)藥敏試驗選用抗生素為主以及使用激素、理療、手術(shù)等方法,治療效果不甚理想。近年來，中醫(yī)藥治療CPID取得顯著的療效，其中以從虛、瘀論治CPID的實(shí)驗研究與臨床應(yīng)用備受重視和關(guān)注，對CPID 的防治有重要的指導(dǎo)意義，筆者大量查閱相關(guān)資料，現(xiàn)將進(jìn)展綜述如下。

1病因病機(jī)

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病多發(fā)生于經(jīng)行產(chǎn)后或?qū)m腔手術(shù)后，胞門未閉，風(fēng)、寒、濕、熱、毒之邪，易乘虛而入而使氣血運(yùn)行受阻，邪瘀互結(jié)，若未徹底治療或體質(zhì)虛弱，則病程延長反復(fù)，纏綿難愈，余邪留戀于胞宮、沖任、胞脈，氣血運(yùn)行受阻而成瘀結(jié)，且濕、熱、瘀反復(fù)纏綿，耗傷機(jī)體之正氣，最終發(fā)為本病。臨床常見的證型為濕熱瘀結(jié)、寒濕凝滯、腎虛血瘀、氣虛血瘀、肝郁脾虛等[1]?！端貑枴ぴu熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”，機(jī)體由于正氣虧虛而發(fā)病；久病多虛，不榮則痛，久病多瘀，不通則痛，結(jié)合臨床總結(jié)出本病當(dāng)從虛、從瘀論治。CPID病程長，病邪易耗傷了人體之正氣，雖表現(xiàn)為實(shí)證，然其潛在的本虛是疾病不容易治愈的關(guān)鍵。趙翠英[2]認(rèn)為CPID之病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，其虛者為正氣虧虛，肝腎不足，其標(biāo)實(shí)者為濕熱瘀阻胞宮，以瘀為主，濕熱為次。補(bǔ)正祛邪已被諸多醫(yī)家重視。黃可佳等[3]認(rèn)識到本病核心是正氣不足，無力抵抗邪毒，濕熱凝聚，寒濕夾雜，氣虛血瘀是其病理過程。認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，因此，依據(jù)“久病多虛，久病多瘀”的理論，從虛、從瘀論治，以益氣活血之法，使臟腑氣機(jī)恢復(fù)正常，達(dá)到祛除病邪的目的。梁學(xué)林認(rèn)識到CPID患者素體虛弱或患病日久遷延不愈，致虛,濕熱毒瘀乘虛侵犯沖任胞宮、胞絡(luò)，氣機(jī)受阻；或術(shù)后沖任二脈受損，氣血失調(diào)；或濕邪纏綿難以速去，結(jié)聚不化。此均為本虛標(biāo)實(shí)之證,纏綿難愈、病情頑固[4]。久病多虛多瘀，虛者易為邪湊，正盛可拒邪于外。褚玉霞提出了本病無論何種證型病程日久都可導(dǎo)致虛、瘀，虛實(shí)夾雜為其病機(jī)特點(diǎn)，虛者為正氣不足，實(shí)者為“濕”“熱”“瘀”；因此治療以扶正怯邪為大法，扶正為主，兼以祛邪，以扶助機(jī)體正氣，使邪去病消[5]?？傊?，本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，虛、瘀是CPID病因病機(jī)的關(guān)鍵所在，是以本虛之“氣虛”“脾虛”“腎虛”之“正氣虧虛”為核心；以標(biāo)實(shí)者為“熱”“毒”“濕”“寒”之“瘀”為病理產(chǎn)物貫穿整個病程，因此從虛、瘀著手論治CPID有助于提高臨床療效。

2虛、瘀與CPID的機(jī)體免疫系統(tǒng)靶點(diǎn)及血液流變學(xué)的研究

近年來， 虛、瘀與CPID相關(guān)的免疫學(xué)研究引起眾多醫(yī)家重視。CPID主要病理改變?yōu)榕枨痪植垦仔詽B出、周圍組織破壞、廣泛黏連、增生及瘢痕形成。普遍認(rèn)為CPID的發(fā)病機(jī)制與血液循環(huán)障礙，特別是與各種免疫因子、B細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞的機(jī)體免疫功能低下或紊亂等免疫調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)，CPID患者的免疫學(xué)指標(biāo)如CD4+、CD8+、CD4+/CD8+,分泌型IgA,白細(xì)胞介素-2(IL-2),白細(xì)胞介素-6(IL-6)，INF-α等均可能發(fā)生異常，病原體進(jìn)入機(jī)體后刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，正常的抗感染免疫能夠阻止病原體的入侵，抑制病原體生長繁殖或殺滅病原體，同時可以清除其產(chǎn)物的毒性作用。病原體感染也可引起免疫異常導(dǎo)致繼發(fā)性感染、免疫病理損傷。故通過藥物的正向調(diào)節(jié)可建立對病原體感染的免疫，消除感染形成病理產(chǎn)物，恢復(fù)血液循環(huán)障礙。章勤等[6]以虛、瘀論治為辨證思路，總結(jié)出扶正祛瘀藥能調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞群以及各亞群的水平，明顯提高NK細(xì)胞及CD4+細(xì)胞的活性,改善CD4+/CD8+比例,從而調(diào)節(jié)免疫功能,從根本上預(yù)防其反復(fù)發(fā)作。黃纓[7]總結(jié)劉云鵬教授的經(jīng)驗觀察患者血清IL-2、T細(xì)胞亞群的變化，表明通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)盆腔局部炎癥吸收為臨床治療盆腔炎性疾病的有效途徑。蔡雪芬等[8]通過穴位注射(足三里、關(guān)元)治療CPID大鼠模型,觀察其局部分泌IgA的變化情況，并通過觀察模型大鼠的子宮病理學(xué)改變，其結(jié)果表明慢CPID的纏綿反復(fù)與局部IgA分泌較少及局部免疫功能下降有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，CPID患者血液流變學(xué)檢測指標(biāo)值明顯增高。葉芳建[9]成功以苯酚膠漿對大鼠造模導(dǎo)致血液黏滯性升高，其盆腔血流處于“濃、黏、凝、聚”狀態(tài)，通過補(bǔ)虛祛瘀法對盆腔炎模型大鼠進(jìn)行觀測，可不同程度地改善治療組全血高、中、低切黏度，高、中、低切還原黏度，血沉，血沉方程K值，紅細(xì)胞聚集指數(shù)，變形指數(shù)，剛性指數(shù)，電泳時間，卡松黏度，改變血液流變學(xué)狀態(tài)的同時，還對紅細(xì)胞流變學(xué)特性有影響。黃欲曉等[10]治療CPID時觀察到卵巢左側(cè)動脈搏動指數(shù)及阻力指數(shù)、子宮左側(cè)動脈最大流速和時間流速積分改善顯著。故以扶正祛瘀為主的方藥治療CPID可改善盆腔血液的濃、黏、凝、滯狀態(tài)，并具有較好的抗炎作用。

3治法研究

扶正與祛邪是中醫(yī)學(xué)治療本病的兩大法則，依據(jù)患者的癥狀、體征、舌脈為辨病辨證及治療的主要依據(jù)，對于CPID臨床運(yùn)用內(nèi)治法包括(益氣化瘀法、補(bǔ)腎化瘀法、清熱利濕化瘀法、溫陽化瘀法等)，外治法包括(直腸給藥、中藥外敷法、中藥離子導(dǎo)入療法、微波、紅外線理等療法、針灸、穴位注射療法)以及綜合療法包括(中藥口服加保留灌腸療法、中藥口服加保留灌腸及外敷療法等)，尤以中醫(yī)綜合療法療效最為顯著，也有采用擇期療法、調(diào)周療法以達(dá)扶正祛邪為目的。

3.1內(nèi)治法黃宇[11]以益氣化瘀法為主，采用益氣化瘀法治療CPID，以奧硝唑膠囊組為對照組，治療組總有效率93.3%，明顯高于對照組的76.7%(P<0.01)。蔣小飛等[12]采用補(bǔ)腎化瘀法為主，以溫胞飲加減治療CPID，通過以補(bǔ)腎促進(jìn)活血化瘀，兩者協(xié)同作用，達(dá)到改善腎虛血瘀的病理狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體陰陽平衡，邪祛正存，結(jié)果治療組有效率為95.8%，對照組為82.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。劉秀麗[13]以清熱利濕化瘀法治療CPID自經(jīng)凈后第2天開始服藥,1個月為1個療程，連續(xù)服藥3個療程后停藥觀察，總有效率為96. 67% 。劉微微[14]使用當(dāng)歸芍藥散加減(赤芍、茯苓、紅藤、白術(shù)、延胡索、丹參、川芎、甘草等)治療CPID，其治療效果明顯優(yōu)于使用抗生素的對照組。楊敬改等[15]用溫陽化瘀湯(黃芪、雞血藤、醋延胡索、薏苡仁、三棱、淫羊藿、桂枝等)治療本病，總有效率95.71%。袁喜芬[16]以自擬路黃散加減治療本病57例,并隨癥加減，結(jié)果總有效率為92.98%,說明以活血化瘀法治療本病，有較好療效。吳禮蘭[17]采用口服行滯化瘀湯(敗醬草、苡仁、黃皮核、橘核、荔枝核、川楝子、田七、玄胡等)治療CPID，根據(jù)患者體質(zhì)及臨床辨證隨癥加減，7 d為1個療程，總有效率為94.2%。

3.2外治法

3.2.1直腸給藥王青波等[18]用中藥煎劑灌腸治療CPID患者42例, 組方：蒲公英、紫花地丁、敗醬草、紅藤、薏苡仁、沒藥、乳香、 丹參、三棱、莪術(shù)、甘草,濃煎100 mL，每晚1次,每日1劑，10 d為1個療程,用藥3個療程，總有效率90.4%。劉瑞芬等[19]將CPID分組治療，治療組予盆炎消凝膠塞肛治療,組方:丹參、赤芍、敗醬草、茯苓、皂刺、川楝子,塞肛,每日1次；對照組予康婦消炎栓治療, 主要藥物:苦參、穿心蓮、紫草、敗醬草、蒲公英等,塞肛,每日1粒。以上方法均于經(jīng)后開始,經(jīng)期停用，7 d為1個療程,治療2個療程。結(jié)果治療組總有效率為93%,對照組為80%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

3.2.2中藥外敷法余春芳等[20]將CPID患者分為2組，對照組予婦炎清Ⅲ號方(柏葉、黃柏、薄荷、大黃)灌腸治療，每晚1次，保留1 h以上,10 d為1個療程；治療組加用雙柏散(蒲公英、益母草、敗醬草、白花蛇舌草、黃柏、三棱、莪術(shù)、紅花、烏藥、昆布、海藻、木香)外敷，治療組總有效率顯著高于對照組。

3.2.3中藥離子導(dǎo)入療法付春暉[21]運(yùn)用驗方(丹參、三棱、莪術(shù)、皂角刺、雞血藤、穿山甲等)灌腸，同時配合離子導(dǎo)入治療287例患者，總有效率達(dá)100%，認(rèn)為中藥灌腸配合離子導(dǎo)入是目前治療本病的最佳方案。范美霞等[22]以乳香、沒藥、血竭、紅花、當(dāng)歸、赤芍、香附、桂枝、花椒、白花蛇舌草、蒲公英、敗醬草等藥物水煎濃縮,以藥液浸濕紗布置于病變處,通過離子導(dǎo)入機(jī)治療92例,總有效率為97.9%。

3.2.4微波、紅外線理等療法李文波[23]對確診為CPID且有臨床癥狀的患者160例，采用康婦消炎栓直腸給藥并聯(lián)合微波理療，結(jié)果示總有效率97.5%。周蕓等[24]應(yīng)用中藥保留灌腸同時紅外線理療，療后總有效率100%，與單用中藥灌腸治療組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2.5針灸、穴位注射療法張建平[25]運(yùn)用針刺加艾灸治療CPID，選穴:基本穴位:關(guān)元、氣海、子宮穴(雙)平補(bǔ)平瀉，配穴隨癥加減，并用艾條灸關(guān)元穴，總有效率為89.29%，與僅用針刺療法相比療效顯著。郝毅然等[26]治療CPID患者，采用腹部穴位注射當(dāng)歸注射液,治愈率94.83%,總有效率100%。

3.3綜合療法

3.3.1以中藥為主的綜合療法翁方敏[27]予以中藥當(dāng)歸芍藥散加減(當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、澤瀉、川芎，14 d為1個療程)水煎服加保留灌腸療法(紅藤、敗醬草、蒲公英、桃仁、丹參、赤芍、三棱、莪術(shù))治療CPID患者，對照組給予甲硝唑、頭孢噻肟鈉靜脈點(diǎn)滴，結(jié)果中藥組有效率為95.4%，與對照組比較有明顯優(yōu)勢。脫敏[28]用中藥口服加外敷及保留灌腸聯(lián)合治療CPID40例。口服用方：丹參、益母草、黃柏、二花、當(dāng)歸、土元、香附、牛膝、川芎、三棱、柴胡、澤蘭、莪術(shù)、甘草；外敷用方：路路通、紅花、透骨草、莪術(shù)、木香、艾葉、牛膝、赤芍、肉桂、乳香、沒藥、威靈仙、蒲公英；灌腸用方：紅藤、敗醬草、橘核、三棱、莪術(shù)、香附、桃仁、丹參。結(jié)果治療后總有效率為97.5%，療效顯著。劉筱茂等[29]以中藥婦炎清方(芡實(shí)、炒山藥、草果、黃柏、炒白術(shù)、蒼術(shù)、香附、焦芥穗、紅藤、千里光、重樓、沒藥等)口服配合中藥方離子導(dǎo)入法治療CPID，結(jié)果顯示有效率為98%，顯著高于以金剛藤膠囊口服配合抗生素治療的對照組的80%(P<0.05)。

3.3.2中藥內(nèi)服為主加理療法閆月琴[30]采用中藥內(nèi)服、保留藥渣外敷加盆腔炎治療儀綜合療法治療CPID顯效率為96%，總有效率為100%。李赟等[31]對CPID患者采用中藥復(fù)方紅藤糖漿(當(dāng)歸、白芍、敗醬草、白花蛇舌草、紅藤等)口服、野菊花通絡(luò)灌腸顆粒保留灌腸，配合下腹部微波治療儀 (DWY-IV 型)理療。治療2個療程后，總有效率為96.33%。張菲菲[32]應(yīng)用中藥內(nèi)服、保留灌腸及藥渣外敷配合神燈理療的綜合療法治療CPID并結(jié)合動物實(shí)驗觀測大鼠血血栓素、內(nèi)皮素-1(ET-1)濃度6-酮-前列腺素的影響，結(jié)果顯示補(bǔ)腎活血綜合療法可以調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，改善盆腔血循環(huán)狀態(tài)，增加局部組織器官的循環(huán)血流量，從而改善盆腔淤血狀況，促進(jìn)組織修復(fù)和再生解除粘連、消除炎癥等，療效顯著。

3.3.3外治綜合療法劉平[33]應(yīng)用桂枝茯苓湯加減(丹參、三棱、莪術(shù)、延胡索、紅藤等)保留灌腸配合藥物離子導(dǎo)入治療CPID，經(jīng)治療2～3個療程后，總有效率為95%。鞏鴻文等[34]將86例CPID患者分為2組,治療組給予紅藤湯(蒲公英、紅藤、敗醬草、透骨草、丹參、生黃芪等)灌腸后結(jié)合微波理療法,對照組行抗感染治療,2個療程后治療組有效率97.6%,對照組有效率79.7%,2組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3.4針灸、穴位注射為主的綜合療法董連玲等[35]針刺腹部常規(guī)穴位結(jié)合艾條施灸,使熱力透達(dá)穴位,以溫經(jīng)通脈，散結(jié)消瘀,治療CPID 32例,取得明顯療效。王倩等[36]用魚腥草注射液交替注射關(guān)元和次髎、中極和歸來兩組穴位,并配合超激光照射治療CPID 30例,總有效率93.3%,單一穴位注射治療總有效率76.7%。杜磊[37]運(yùn)行針刺治療，取穴：水道、三陰交(雙)、血海(雙),配和TDP理療，發(fā)揮了針灸和TDP的協(xié)同治療作用,治愈率明顯高于單純針灸治療組。

3.3.5中藥結(jié)合針灸、穴位注射療法杜燕[38]對246例CPID進(jìn)行中藥清盆方加減口服、中藥保留灌腸、局部外敷，結(jié)合針灸(關(guān)元、中極、水道、歸來、三陰交、并加減辨證配穴)、穴位注射(中極、三陰交為主, 魚腥草注射液和當(dāng)歸注射液交替使用)等辨證施治。2個療程后觀察療效顯著：痊愈207例，總有效率97.97%。

3.3.6輔以心理療法的綜合療法駱玲華[39]以綜合療法治療本病，給予自擬紅藤清盆方(紅藤、柴胡、蒲公英、莪術(shù)、穿山甲、桃仁、川牛膝、茯苓等)口服、紅藤湯(蒲公英、紅藤、紫花地丁、莪術(shù)等)保留灌腸和微波理療，同時配合心理疏導(dǎo)，治療組總有效率為87.5%，與西藥抗感染對照組的58.14%相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.4擇期療法“擇期療法”是遵循中醫(yī)“天人相應(yīng)”“因時制宜”的思想，根據(jù)女性月經(jīng)周期的節(jié)律，結(jié)合CPID的發(fā)病特點(diǎn)，以及生理與病理間的相互影響規(guī)律，選擇在經(jīng)前期與經(jīng)期辨證施治，極大程度激發(fā)人體正氣，加強(qiáng)機(jī)體抗病祛邪能力，治愈疾病。董婷[18]采用“擇期療法”治療CPID，此療法能顯著改善患者臨床癥狀與體征,同時又可縮短患者治療周期,節(jié)約治療費(fèi)用,其治療總有效率為 90.91%。

3.5調(diào)周療法常淑華[40]總結(jié)了夏桂成教授的補(bǔ)腎調(diào)周法，將其應(yīng)用于CPID治療，其補(bǔ)腎與月經(jīng)周期陰陽演變相結(jié)合，使患者的陰陽平衡得以恢復(fù)。應(yīng)用調(diào)周法治之，經(jīng)期以補(bǔ)益氣血為主，方擬益母八珍湯加減，經(jīng)后期以滋養(yǎng)腎陰為主，經(jīng)前期以補(bǔ)陽護(hù)陰、疏肝理氣為主。調(diào)周法根據(jù)女性生殖特征，以固護(hù)腎陰為主，順應(yīng)陰陽變化規(guī)律周期性用藥從而促進(jìn)氣血運(yùn)行，改善局部盆腔血液循環(huán)，利于盆腔炎癥吸收，緩解盆腔疼痛。

4結(jié)語

從虛從瘀論治是治療CPID的關(guān)鍵所在。雖然隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，當(dāng)代中西醫(yī)家對CPID均做了不少的研究探討，包括從細(xì)胞、分子水平的微觀研究，但尚存不足：這些研究尚不能直接反應(yīng)CPID的變化，且研究費(fèi)用較高，有待開展動物實(shí)驗從微觀研究結(jié)合臨床觀察，揭示本病的本質(zhì)所在，運(yùn)用現(xiàn)代方法和手段開發(fā)利用中藥，借助微觀指標(biāo)的變化，可準(zhǔn)確地把握疾病的本質(zhì)提高臨床療效，更好地造福于患者。

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[通信作者]羅琦，E-mail:Luoqiyz2006@163.com

[基金項目]安徽省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研專項項目(2014zy99)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.20.041

[中圖分類號]R711.33

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)20-2274-04

[收稿日期]2016-01-05