王　鐸，郭新成

(陜西省漢中市中心醫(yī)院，陜西 漢中 723000)

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多巴胺與去甲腎上腺素治療感染性休克療效比較

王鐸，郭新成

(陜西省漢中市中心醫(yī)院，陜西 漢中 723000)

[摘要]目的系統(tǒng)比較多巴胺與去甲腎上腺素治療感染性休克的臨床療效。方法將208例感染性休克患者隨機(jī)分為DA組和NE組各104例。2組入院后均接受基礎(chǔ)治療，DA組接受多巴胺治療，NE組接受去甲腎上腺素治療，比較2組治療前后心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心臟指數(shù)(CI)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)以及混合靜脈血氧飽和度[Sv(O2)]、乳酸清除率、肌酐清除率(Ccr)、濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)、濾過(guò)水排泄分?jǐn)?shù)(FEH2O)的差異。結(jié)果治療48 h后，DA組HR、CI、SVRI無(wú)明顯改變(P均>0.05)，NE組HR明顯降低(P<0.05)，且低于DA組(P<0.05)，CI無(wú)明顯改變(P>0.05)，且與DA組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，SVRI較治療前明顯升高(P<0.05)，且明顯高于DA組(P<0.05)，2組治療后MAP及Sv(O2)較治療前均明顯升高(P均<0.05)，且NE組治療后MAP及Sv(O2)均明顯高于DA組(P均<0.05)。治療48 h后，2組FEH2O無(wú)明顯變化(P均>0.05)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組FENa較治療前均明顯降低(P均<0.05)，且NE組明顯低于DA組(P<0.05)。2組Ccr及乳酸清除率較治療前明顯升高(P均<0.05)，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論NE更適合應(yīng)用于高排低阻型血流動(dòng)力學(xué)特征的感染性休克患者的臨床治療。

[關(guān)鍵詞]多巴胺；去甲腎上腺素；感染性休克；血流動(dòng)力學(xué)

感染性休克是臨床十分常見的一種因微生物或者毒素感染所導(dǎo)致的并伴有休克癥狀的膿毒綜合征。目前，藥物治療方案是臨床治療最常用且最有效的治療措施之一，其中尤以血管活性藥物臨床應(yīng)用最多，其中尤以多巴胺(DA)及去甲腎上腺素(NE)為典型代表[1-4]。但目前臨床關(guān)于多巴胺以及去甲腎上腺素哪種藥物臨床治療效果更佳尚無(wú)明確定論。本研究通過(guò)比較多巴胺及去甲腎上腺素治療感染性休克對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、組織氧代謝以及腎灌注的影響，試圖系統(tǒng)評(píng)價(jià)2組藥物的臨床應(yīng)用效果，為臨床治療提供依據(jù)。

1臨床資料

1.1一般資料本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與患者均清晰本研究目的以及研究方法，均簽署知情同意書并自愿參與本研究。選取2013年9月—2015年11月治療的208例感染性休克患者，均符合感染性休克臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)X射線片及心電圖等輔助檢查措施確診[5-7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①體溫持續(xù)高于38.5 ℃或低于35 ℃，且反復(fù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱等癥狀；②組織灌注不足或尿量<0.5 mL/(h·kg);③存在明確的感染灶或者血培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性；④收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全患者；②休克發(fā)作時(shí)間>6 h患者；③合并惡性腫瘤患者；④已確診腦死亡或者治療后24 h內(nèi)死亡患者。其中腹腔感染患者69例，肺部感染患者91例，大面積軟組織感染患者32例，導(dǎo)管相關(guān)感染患者16例。其中男106例，女102例；年齡25～72(48.18±4.74)歲。采用隨機(jī)數(shù)字法將上述患者隨機(jī)分為DA組和NE組各104例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2組年齡、性別、感染病灶以及APACHE Ⅱ評(píng)分等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組入院后均接受基礎(chǔ)治療，①充分液體復(fù)蘇；②廣譜抗生素控制感染；③積極控制患者血糖變化；④保證充足的氧氣供應(yīng)以及營(yíng)養(yǎng)支持。DA組采用微泵經(jīng)中心靜脈泵入多巴胺(商品名：鹽酸多巴胺注射液，江蘇亞邦強(qiáng)生藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2 mL∶20 mg×10支/盒，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023366)，初始劑量為1 μg/(kg·min)，之后每2 min增加1次劑量，最高劑量不超過(guò)15 μg/(kg·min)。NE組采用微泵經(jīng)中心靜脈泵入去甲腎上腺素(商品名：重酒石酸去甲腎上腺素注射液，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021177；規(guī)格：2 mg；上海禾豐制藥有限公司)，起始劑量為0.05 μg/(kg·min)，之后每2 min增加1次劑量，最高劑量不超過(guò)0.5 μg/(kg·min)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)分別于治療前及治療后6 h、12 h、24 h、48 h測(cè)定并記錄2組心率(HR，采用PHILIP參數(shù)監(jiān)護(hù)儀)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心臟指數(shù)(CI)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)以及混合靜脈血氧飽和度[Sv(O2)]、血肌酐、尿肌酐、血乳酸、血鈉、尿鈉、尿量等參數(shù)。采用PiCCO法持續(xù)監(jiān)測(cè)MAP、CI、SVRI、Sv(O2)等指標(biāo)，采用美國(guó)NovaM3自動(dòng)血?dú)夥治鰞x測(cè)定并計(jì)算乳酸清除率。計(jì)算肌酐清除率(Ccr)、濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)、濾過(guò)水排泄分?jǐn)?shù)(FEH2O)，Ccr=(尿肌酐/血肌酐) ×尿量，F(xiàn)ENa=100-[1-(尿肌酐/血肌酐)]×100%，F(xiàn)EH2O(%)=[(尿鈉/血鈉)-( 血肌酐/尿肌酐)]×100%[8-9]。

2結(jié)果

2.12組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及Sv(O2)比較治療48 h后，DA組HR、CI、SVRI較治療前均無(wú)明顯改變(P均>0.05)，NE組患者HR明顯降低(P<0.05)，且低于DA組(P<0.05)，CI較治療前均無(wú)明顯改變(P均>0.05)，且與DA組比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，SVRI較治療前明顯升高(P<0.05)，且明顯高于DA組(P<0.05)，2組患者治療后MAP及Sv(O2)較治療前均明顯升高(P均<0.05)，NE組治療后MAP及Sv(O2)均明顯高于DA組(P均<0.05)。見表1。

2.22組腎灌注相關(guān)指標(biāo)及乳酸清除率指標(biāo)比較治療48h后，2組FEH2O與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組FENa較治療前明顯降低(P均<0.05)，且NE組明顯低于DA組(P<0.05)。2組CCr及乳酸清除率較治療前名明顯升高(P<0.05)，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及Sv(O2)比較

注:①與治療前比較，P<0.05；②與DA組比較，P<0.05。

3討論

表2　2組腎灌注相關(guān)指標(biāo)及乳酸清除率指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與DA組比較，P<0.05。

頑固性感染性休克是ICU治療時(shí)導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一，且隨著休克嚴(yán)重程度逐步提升，患者死亡率也隨之升高。同時(shí)，依據(jù)臨床觀察與研究，在感染性休克的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中，患者的血流動(dòng)力學(xué)、組織器官對(duì)氧的攝取和代謝以及腎灌注均發(fā)生改變，進(jìn)而促進(jìn)病情的發(fā)展。臨床實(shí)踐表明單一的體液復(fù)蘇無(wú)法有效改善患者器官組織異常癥狀，需聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥物方能有效提升患者血壓，糾正組織灌注狀態(tài)，改善各組織缺氧狀態(tài)，避免多器官功能障礙綜合征的發(fā)生[9-11]。

臨床實(shí)踐及研究表明，感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)改變主要集中表現(xiàn)為CI上升以及SVRI下降，同時(shí)研究顯示，在充分進(jìn)行體液復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，采用兒茶酚胺藥物雖能有效降低CI，但同時(shí)也導(dǎo)致患者的病死率上升[12-13]。因此，臨床藥物療效評(píng)價(jià)應(yīng)更注重治療方案對(duì)患者SVRI指標(biāo)的提升程度。本研究中，NE、DA均能有效提升患者血壓，改善臨床癥狀，但NE可明顯升高患者SVRI，且起效更快，效果更明顯。且使用NE雖對(duì)改善患者M(jìn)PAP、CI無(wú)明顯效果，但可有效減緩患者心率。而使用DA則僅可增加HR及CI，對(duì)患者M(jìn)PAP、SVRI均無(wú)明顯效果。機(jī)體組織器官在缺氧狀態(tài)下即可產(chǎn)生乳酸，乳酸清除率是評(píng)估感染性休克患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一，乳酸清除率越高，則患者預(yù)后質(zhì)量越好。Sv(O2)代表患者組織器官對(duì)氧的攝取能力，數(shù)值越大，表明組織有氧呼吸進(jìn)行得越充分。在本研究中，2組在使用藥物治療后，其乳酸清除率及Sv(O2)均明顯上升，且NE組略優(yōu)于DA組。

在感染性休克臨床治療時(shí)，潛在的腎灌注異?；蛘呒毙阅I衰竭均為影響臨床治療方案實(shí)施的主要因素之一。本研究中，2組Ccr均明顯升高，F(xiàn)EH2O無(wú)明顯變化，F(xiàn)ENa均明顯降低，NE組FENa水平低于DA組。上述數(shù)據(jù)表明，將NE應(yīng)用感染性休克臨床治療時(shí)，可有效增加腎臟灌注壓，改善腎組織氧供應(yīng)，提升腎小球?yàn)V過(guò)率，有效改善腎功能。

綜上所述，雖然DA以及NE均為治感染性休克的主要治療藥物，但NE臨床效果更明確，患者預(yù)后更加，更適合應(yīng)用于符合高排低阻型血流動(dòng)力學(xué)特征的感染性休克患者的臨床治療中。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.20.035

[中圖分類號(hào)]R541.64

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)20-2260-03

[收稿日期]2016-01-10