馬　瑞，徐子鋒

(上海交通大學(xué)附屬國際和平婦幼保健院，上海 210000)

?

右美托咪定對(duì)患者抗傷害保護(hù)作用的影響

馬瑞，徐子鋒

(上海交通大學(xué)附屬國際和平婦幼保健院，上海 210000)

[摘要]目的觀察術(shù)前輸注右美托咪定后患者受傷害刺激時(shí)灌注指數(shù)(PI)及腦電指數(shù)(NI)變化來評(píng)估右美托咪定的抗傷害保護(hù)作用。方法40例行擇期全身麻醉患者隨機(jī)分配為D組和C組。插管前D組給予右美托咪定1 μg/kg在15 min內(nèi)泵注，C組給予泵注相同容量的生理鹽水。記錄基礎(chǔ)值(t0)、泵注右美托咪定后3 min(t1)、6 mim(t2)、9 min(t3)、12 min(t4)及15 min(t5)、誘導(dǎo)后(ta)、插管后20 s(ta1)、切皮時(shí)(tb)、氣腹(tc)時(shí)各時(shí)間段的心率(HR)、血壓(MAP)及NI值及PI值的變化。結(jié)果D組t3、t4、t5 NI值明顯低于t0組及同期C組(P均<0.05)；D組與C組ta、ta1、tb、tc NI值均明顯較t0明顯下降，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。C組ta、ta1及tb、tc時(shí)PI明顯低于t0及同期D組(P均<0.05)，D組較t0顯著升高(P均<0.05)。D組t2、t3、t4、t5及tb、tc HR較t0及同期C組明顯降低(P均<0.05)。C組t3、t5 HR較t0明顯升高(P均<0.05)。結(jié)論右美托咪定可以明顯降低患者NI，抑制患者氣管插管、切皮及氣腹的刺激。NI指數(shù)可以反映右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果，但卻不能反映其對(duì)傷害刺激的保護(hù)效果。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；抗傷害保護(hù)；灌注指數(shù)；腦電指數(shù)

右美托咪定是選擇性α2腎上腺素能激動(dòng)劑，其主要作用是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，作為全麻輔助藥物應(yīng)用于臨床。右美托咪定對(duì)麻醉及手術(shù)帶來的傷害性刺激有效保護(hù)作用[1]。但臨床上其對(duì)傷害性刺激的保護(hù)作用的研究觀察方法大多采用監(jiān)測(cè)傳統(tǒng)心率及血壓監(jiān)測(cè)，或者監(jiān)測(cè)兒茶酚胺，具有一定局限性。本研究旨在應(yīng)用灌注指數(shù)及腦電指數(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果，及時(shí)觀察其對(duì)傷害性刺激的保護(hù)效果。

1臨床資料

1.1一般資料選擇擬行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者40例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡20～60歲，體質(zhì)量45～75 kg，排除高血壓、冠心病、心律失常、過度肥胖、預(yù)計(jì)插管困難者。將患者分為D組和C組，每組20例。D組平均年齡46歲，平均身高161.5 cm，平均體質(zhì)量55.3 kg；C組平均年齡45歲,平均身高160 cm，平均體質(zhì)量56.1 kg；2組患者年齡、體質(zhì)量一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法患者術(shù)前30 min給予阿托品0.5 mg、魯米那1 mg肌注，如室后吸氧，常規(guī)心電圖、氧飽和度和無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，并連接腦電圖監(jiān)測(cè)腦電指數(shù)(NI)值，輸液的另外一只手連接末梢循環(huán)機(jī)器監(jiān)測(cè)灌注指數(shù)(PI),開放上肢靜脈，以林格液10 mL/(kg·h)輸注，給予右美托咪定后以舒芬太尼0.4 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后2 min插管。右美托咪定按4 μg/mL配置，D組給予1 μg/kg在15 min內(nèi)泵完，C組給予相應(yīng)的生理鹽水泵入。術(shù)中以2～4μg/mL靶控輸注異丙酚，全程使用Narcotrend監(jiān)測(cè)意識(shí)深度，維持NI值在30～50，間斷按需給予舒芬太尼10 μg及順式阿曲庫銨5 mg至術(shù)前半小時(shí)。麻醉中心率低于50次/min，靜脈給予阿托品0.2～0.5 mg；收縮壓低于80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)，給予麻黃堿10～30 mg。

1.3觀察指標(biāo)監(jiān)測(cè)入室后穩(wěn)定5 min(t0)、給予右美托咪定鎮(zhèn)靜后3 min(t1)、6 min(t2)、9 min(t3)、12 min(t4)、15 min(t5)、誘導(dǎo)后(ta)、插管后20 s(ta1)、插切皮(tb)，氣腹(tc)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、PI及NI值。

2結(jié)果

2.12組各時(shí)點(diǎn)NI、PI值比較D組t3、t4、t5NI值明顯低于t0及同期C組(P均<0.05)。2組ta、ta1、tb、tcNI均顯著低于t0(P均<0.05)，但2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。C組ta、ta1、tb、tcPI均明顯低于t0及同期D組(P均<0.05)，D組則顯著高于t0(P均<0.05)。見表1。

2.22組各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較D組t2、t3、t4、t5、tb、tcHR較t0及同時(shí)間段C組均顯著降低(P均<0.05)。C組t3、t5HR較t0明顯降低(P均<0.05)。見表2。

表1　2組各時(shí)點(diǎn)PI及NI值的比較

注：①與t0比較,P<0.05；②與C組比較,P<0.05。

表2　2組各時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較

注：①與t0比較,P<0.05；②與C組比較,P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

3討論

氣管插管、切皮及腹腔鏡的氣腹均是一種強(qiáng)烈的傷害性刺激。這些刺激會(huì)導(dǎo)致血漿中兒皮質(zhì)醇、茶酚胺、β-內(nèi)啡肽等應(yīng)激性激素濃度上升,引起患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生很大的變化,主要表現(xiàn)為心動(dòng)過速、血壓升高等，導(dǎo)致患者的心肌耗氧量增加,會(huì)加重或誘發(fā)一些并發(fā)癥的發(fā)生，如心肌缺血、心律失常等，而這將會(huì)給心腦血管疾病的患者帶來很大的危險(xiǎn)。本實(shí)驗(yàn)觀察到對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，氣腹對(duì)患者的傷害性刺激最為強(qiáng)烈，強(qiáng)于氣管插管及切皮反應(yīng)。心率臨床上的監(jiān)測(cè)指標(biāo)往往僅為生命體征，在無有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的情況下，往往不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，而兒茶酚胺等應(yīng)激激素也不能即時(shí)的觀察到傷害性刺激效應(yīng)。

PI是將指脈搏血氧飽和度探頭采集到的血氧容積波形經(jīng)過數(shù)字化離散及微分處理所獲得的獨(dú)立容積波峰，然后對(duì)所取得的容積波峰取積分得到波峰下面積 ，用數(shù)學(xué)方法經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后轉(zhuǎn)化成數(shù)字為 0～100的指數(shù)[2]。而交感縮血管纖維支配幾乎所有的血管平滑肌，其中皮膚血管中縮血管纖維分布最密，所出現(xiàn)的縮血管現(xiàn)象最明顯。監(jiān)測(cè)末梢血管PI不僅可以觀察到患者的血流灌注情況，而且可以及時(shí)的觀察到全身末梢交感神經(jīng)的變化，反映全麻應(yīng)激反應(yīng)程度[3]。Klodell等[4]報(bào)道了多汗癥行胸交感神經(jīng)切除術(shù)治療，切除后術(shù)側(cè)PI高于對(duì)側(cè)1倍多?？梢奝I可以監(jiān)測(cè)到交感神經(jīng)的變化。Luginbuhl等[5]和 Shimoda等[6]報(bào)道了用脈搏血氧飽和度容積波或多普勒流量計(jì)觀察指端動(dòng)脈收縮反應(yīng)性可以預(yù)測(cè)氣管插管引起的血流動(dòng)力學(xué)變化。本研究中C組插管后及切皮PI值明顯下降，氣腹后PI值下降顯著，可見PI可以及時(shí)監(jiān)測(cè)到患者全身的交感神經(jīng)變化及應(yīng)激狀態(tài)。本研究還觀察到D組給予右美托咪定后PI值逐漸升高，12 min后PI值較t0有明顯差異。插管后、切皮及氣腹各時(shí)間點(diǎn)PI值無明顯降低，明顯高于C組。這說明右美托咪定可以降低交感神經(jīng)興奮性，降低氣管插管對(duì)患者的刺激傷害。

右美托咪定作為全麻輔助藥物廣泛應(yīng)用于臨床，其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[7-8]。本研究中采用了Narcotend監(jiān)測(cè)腦電變化，客觀的觀察到右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果。右美托咪定泵入12 min后患者NI值較t0明顯下降，但只有淺睡眠鎮(zhèn)靜程度，大多患者呼之可應(yīng)，NI值可以瞬間增高。右美托咪定鎮(zhèn)靜的腦電圖表現(xiàn)與2相淺睡眠相似[9]。本實(shí)驗(yàn)中同樣監(jiān)測(cè)到患者在丙泊酚鎮(zhèn)靜作用下NI的變化情況。丙泊酚誘導(dǎo)后患者NI值較t0下降的幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于右美托咪定，屬于深度鎮(zhèn)靜。但對(duì)照組在丙泊酚的深度鎮(zhèn)靜下對(duì)傷害刺激仍有強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，而右美托咪定組在同樣鎮(zhèn)靜程度下PI值卻與誘導(dǎo)前無明顯差異。有研究報(bào)道，與丙泊酚和苯二氮類鎮(zhèn)靜藥物不同，右美托咪定所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用的主要部位不在腦皮質(zhì)，也不需要通過激活γ-氨基丁酸系統(tǒng)來產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果，其主要機(jī)制是通過與藍(lán)斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠的效應(yīng)，通過與脊髓后角發(fā)揮抗傷害性的感受效應(yīng)[10-11]。另外，NI值在插管、切皮及氣腹各時(shí)間點(diǎn)在傷害性刺激影響下無明顯變化，可見應(yīng)激不一定引起腦電變化。腦電波不能預(yù)測(cè)應(yīng)激血流動(dòng)力學(xué)的變化。因此當(dāng)鎮(zhèn)靜深度足夠時(shí)也不表示刺激對(duì)機(jī)體的傷害得到了保護(hù)，故從臨床中可以考慮采用PI監(jiān)測(cè)到傷害刺激對(duì)機(jī)體的應(yīng)激情況，通過給予相應(yīng)藥物降低手術(shù)及麻醉給患者帶來的應(yīng)激反應(yīng)。

總之，右美托咪定可以降低患者NI值，雖然只有淺鎮(zhèn)靜效果，但可以明顯抑制患者氣管插管、切皮及氣腹時(shí)的PI值，降低患者傷害性刺激，具有應(yīng)激保護(hù)作用。NI指數(shù)可以反映右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果，但卻不能反映其對(duì)傷害刺激的保護(hù)效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李宇,吳柳青,林崢,等. 右美托咪啶抑制麻醉誘導(dǎo)期的血壓抑制以及氣管插管心血管反應(yīng)的臨床研究[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2014,31(1):187-189

[2]Huang HS,Chu CL,Tsai CT,et al. Perfusion index derived from a pulse oximeter can detect changes in peripheral microcirculation during uretero-renal-scopy stone manipulation (URS-SM)[J]. PLoS One，2014，9(12):1-11

[3]吳德華,陸學(xué)芬,吳東進(jìn)，等. 右美托咪定對(duì)開胸手術(shù)患者圍術(shù)期末梢灌注指數(shù)和心率變異性的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(9):1044-1046

[4]Klodell CT，Lobato EB，Willert JL，et al． Oximetry derived perfusion index for intraoperative identification of successful thoracic sympathectomy[J]. Ann Thorac Surg，2005，80(2)：467-470

[5]Luginbuhl M，Reichlin F，Sigurdsson GH，et al. Prediction of the haemodynamic response to tracheal intubation： comparison of laser-Doppler skin vasomotor reflex and pulse wave reflex[J]. Br J Anaesth，2002，89(3)：389-397

[6]Shimoda O，Ikuta Y，Sakamoto M,et al. Skin vasomotor reflex predicts circulatory response to laryngoscopy an d intubation[J]. Anesthesiology，1998，88(2)：297-304

[7]李紅,程艷欣,陳永學(xué)，等. 硬膜外注射右美托咪啶用于患者鎮(zhèn)痛的適宜劑量[J]. 中華麻醉學(xué)雜志,2012,32(3):327-329

[8]李鵬,廖娟,楊孟昌，等. 不同劑量的右美托咪啶和咪唑安定在口腔種植手術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果[J]. 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2015,33(2):153-157

[9]Hall JE,Uhrich TD,Barney JA,et al. Sleep quality of mechanically ventilated patients sedated with dexmedetomidine[J]. Intensive Care Medicine.December 2012,38(12):1982-1989

[10] Sulaiman SI,Karthekeyan RB,Vakamudi M,et al. The effects of dexmedetomidine on attenuation of stress response to endotracheal intubation in patients undergoing elective off-pump coronary artery bypass grafting[J]. Ann Card Anaesth,2012,15(1):39-43

[11] 徐威,張弩,徐文慶. 右旋美托咪定在腹腔鏡手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)期的鎮(zhèn)靜與心血管效應(yīng)[J].中國老年學(xué)雜志,2015, 34(1):48-51

[通信作者]徐子鋒，E-mail：marui100@hotmail.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.20.039

[中圖分類號(hào)]R614.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)20-2268-03

[收稿日期]2016-01-19