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1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032

參芪瓜蔞薤白半夏湯合天麻鉤藤飲加減治療冠心病合并高血壓機(jī)理淺析

林博1，張?zhí)旆?，張明雪2

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032

參芪瓜蔞薤白半夏湯；天麻鉤藤飲；冠心?。桓哐獕?；病因病機(jī)；經(jīng)驗(yàn)介紹

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.083

冠心病和高血壓作為心血管疾病中的常見(jiàn)病，常相互并發(fā)出現(xiàn)，相互影響，嚴(yán)重影響著生命健康。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或堵塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。臨床表現(xiàn)多為胸部發(fā)悶或胸部壓迫性、緊縮性疼痛，疼痛常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部，根據(jù)其臨床癥狀、體征可歸屬于中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛范疇。原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓，高血壓病臨床癥狀多樣，多為頭痛、眩暈等，故多歸于中醫(yī)頭痛病、眩暈病中，其中又以肝陽(yáng)上亢證多見(jiàn)。臨床上冠心病患者常常合并高血壓，表現(xiàn)為胸痛、氣短、心悸、怔忡，兼有頭痛、頭暈等證候，治療上以參芪瓜蔞薤白半夏湯為主，補(bǔ)氣化痰、通陽(yáng)散結(jié)，合以天麻鉤藤飲平肝潛陽(yáng)，并隨癥加減，治療效果頗佳。

1　病因病機(jī)

1.1冠心病病因病機(jī)胸痹一詞最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，指胸中痞塞不通而引起胸膺部滿悶窒塞，甚則疼痛。自秦漢始，歷代醫(yī)家對(duì)胸痹多有研究，而以張仲景所著的《金匱要略》論述最為精辟。其中將胸痹的病因概括為“太過(guò)不及”“陽(yáng)微陰弦”。文中記載：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！薄疤^(guò)”主邪氣盛，為下焦陰寒盛痰飲內(nèi)停，尺脈弦，故為陰弦?！安患啊敝髡龤馓?，為上焦陽(yáng)氣虧虛，脈象為寸脈微，故為陽(yáng)微。上焦心胸陽(yáng)氣不振，下焦陰寒痰飲上犯，閉阻胸陽(yáng)，則發(fā)為胸痹。心主一身之血脈，心胸陽(yáng)氣不足，不能推動(dòng)鼓舞氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣血瘀滯，經(jīng)脈閉阻發(fā)為胸痹。胸痹本為氣血不足，氣虛則鼓動(dòng)無(wú)力，血虛則不得濡養(yǎng)，不通則痛、不榮則痛均可致病。起病多見(jiàn)于年老之人，年過(guò)半百，正氣漸虛，既可外寒內(nèi)侵，又可虛寒內(nèi)生。胸痹病位在心，而與肺、脾、肝、腎關(guān)系密切，肺、脾、肝、腎功能失調(diào)均可損傷心之陽(yáng)氣而發(fā)病。

1.2高血壓病因病機(jī)《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)高血壓的諸多癥狀亦有記載，其中對(duì)眩暈記載較多，《素問(wèn)·至真要大論》中云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝主升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，其病變多化風(fēng)；肝藏血而主筋，筋得血之濡養(yǎng)而靈活自如；肝開(kāi)竅于目，目得肝血之濡養(yǎng)方能轉(zhuǎn)動(dòng)自如。肢體抽搐震顫，目眩頭昏等風(fēng)類癥狀多見(jiàn)于肝臟病變，所以此類病證多從肝論治?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》中云：“木郁之發(fā)，太虛?；琛鮿t耳鳴眩轉(zhuǎn)。”從中可知肝木盛易克脾土，肝氣盛則耳鳴眩暈，所以其病責(zé)之于肝也。肝體陰而用陽(yáng)，以陰血為本，以肝陽(yáng)為用，情志不疏、飲食不節(jié)、勞倦損傷均可耗傷肝陰，肝陰不足，則肝陽(yáng)偏亢，引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)氣血上擾頭面孔竅則發(fā)為頭痛眩暈。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)不疏則情志不暢，故肝陽(yáng)上亢者多見(jiàn)情志急躁易怒。其病位在腦，而與肝、脾、腎三臟有著極為密切的關(guān)系。

胸痹與眩暈在發(fā)病機(jī)理上關(guān)系密切，相互影響，心胸痹阻，胸陽(yáng)不振則氣血運(yùn)行不暢，肝血亦不得補(bǔ)充，肝血不足，陰虛而陽(yáng)亢，氣血上涌則可發(fā)為眩暈。肝主疏泄，若情志不暢，肝郁不疏，化火傷陰，耗傷肝血，可導(dǎo)致肝主疏泄功能失調(diào)，肝氣不疏，氣機(jī)失調(diào)，心之氣血亦運(yùn)行不暢，不通則痛，則發(fā)為胸痛。因此臨床上二者常常相兼為患，所以治療時(shí)當(dāng)兼顧。

2　配伍分析及現(xiàn)代藥理研究

瓜蔞薤白半夏湯來(lái)源于張仲景《金匱要略》，“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”，原方由瓜蔞、薤白、半夏組成，祛痰通陽(yáng)散結(jié)，與“陽(yáng)微陰弦”病機(jī)相符。正氣存內(nèi)，邪不可干，方中加用西洋參、黃芪加強(qiáng)了補(bǔ)氣扶正的功效。天麻鉤藤飲出自《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》，方以天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神組成，平肝熄風(fēng)、清熱活絡(luò)、補(bǔ)益肝腎，主治肝陽(yáng)偏亢，肝風(fēng)上擾所致的頭痛、眩暈。取此方天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)；黃芩、梔子清熱降火；再配合生龍骨加強(qiáng)鎮(zhèn)驚安神、平肝潛陽(yáng)之功效；生甘草調(diào)和諸藥，以此方治療高血壓辨證為肝陽(yáng)上亢證候者療效顯著。

2.1配伍分析方中西洋參性甘、微苦、涼，歸肺、心、腎、脾經(jīng)，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱生津；黃芪性甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)，補(bǔ)氣健脾，升陽(yáng)舉陷，益衛(wèi)固表，二者合用補(bǔ)益中氣而固本。瓜蔞藥性甘、微苦、寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，清熱化痰，寬胸散結(jié)，潤(rùn)腸通便，祛邪外達(dá)；半夏藥性辛、溫，有毒，歸脾、胃、肺經(jīng)，燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)，配合瓜蔞，除在內(nèi)之痰濁邪氣。薤白藥性辛、苦、溫，歸肺、胃、大腸經(jīng)，有通陽(yáng)散結(jié)，行氣導(dǎo)滯的功效，主通心胸陽(yáng)氣，暢達(dá)氣血，可破除胸中之瘀滯，其溫通之性又可助參芪培補(bǔ)生發(fā)之氣。天麻藥性甘、平，歸肝經(jīng)，熄風(fēng)止痙、平抑肝陽(yáng)；鉤藤藥性甘、涼，亦主歸肝經(jīng)，清熱平肝、熄風(fēng)止痙，二藥相合，平上亢之肝陽(yáng)，再配合生龍骨加強(qiáng)了平肝潛陽(yáng)之功效。黃芩藥性苦、寒，清熱燥濕，瀉火解毒；梔子藥性苦、寒，其性達(dá)于三焦，瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒，兩者配合清體內(nèi)之邪熱。最后以甘草調(diào)和諸藥，共奏培補(bǔ)中氣，化痰祛邪，通陽(yáng)散結(jié)，平肝潛陽(yáng)，清熱熄風(fēng)之效。

2.2現(xiàn)代藥理研究現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，西洋參有抗休克作用，還具保護(hù)缺血心肌、增加心肌收縮力、抗心律失常、抗疲勞等作用［1］。黃芪有保護(hù)血管內(nèi)皮及心肌細(xì)胞、抗心律失常、擴(kuò)冠、降壓、抗血小板聚集、降脂等作用［2］。瓜蔞具有擴(kuò)冠、降脂、抗凝血等作用［3］。薤白具有抗血小板聚集作用，同時(shí)對(duì)缺血缺氧心肌有保護(hù)作用［4］。半夏具有明顯的抗心律失常的作用［5］。天麻中的天麻素可抑制血管平滑肌收縮，進(jìn)而舒張血管降低血壓［6］。鉤藤中的鉤藤堿和鉤藤異堿可抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，阻斷交感神經(jīng)興奮，從而舒張周圍血管而降壓［7］。黃芩可降脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化，并且也可抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞而降壓［8］。梔子具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用［9］。生龍骨具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用，又有降低血管壁通透性和減輕骨骼肌興奮性的作用［10］。

3　臨癥加減

臨床運(yùn)用參芪瓜蔞薤白半夏湯合天麻鉤藤飲治療冠心病合并高血壓療效突出，但中醫(yī)以辨證論治為本，當(dāng)根據(jù)患者癥狀體征的不同進(jìn)行化裁加減，隨癥治之。若心前痛連及背部，出現(xiàn)背痛，需加葛根20 g，葛根解肌退熱，善消頸背部疼痛。若胃脘部不適，有擁堵感，需加厚樸、枳實(shí)各15 g，厚樸藥性苦，燥濕消痰、下氣除滿，枳實(shí)藥性苦，可破氣消積、化痰除痞。若長(zhǎng)期少寐或不寐則會(huì)加重病情，需加遠(yuǎn)志15 g，酸棗仁25 g，遠(yuǎn)志安神益智、祛痰開(kāi)竅、消散癰腫，酸棗仁則可養(yǎng)心益肝、安神。若心前疼痛劇烈，需加延胡索10 g，郁金15 g，延胡索活血、行氣止痛，郁金活血止痛、行氣解郁、清心涼血、利膽退黃。若長(zhǎng)期心臟功能不佳而導(dǎo)致下肢水腫，需加澤瀉、車前子各15 g，澤瀉利水滲濕，車前子利尿通淋、滲濕止瀉。若服藥后便溏，需加山藥30 g，山藥具有固澀之性，可扶正固脫、澀腸止瀉。若四肢不溫，陽(yáng)氣不足，需用紅參10 g代替西洋參來(lái)溫補(bǔ)陽(yáng)氣，其中紅參藥性甘、微苦，有大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫、益氣攝血的功效。在用藥加減方面，如心前區(qū)刺痛明顯，舌質(zhì)紫暗，則需加大活血藥用量，如赤芍涼血活血，川芎活血祛風(fēng)，丹參活血安神，五靈脂活血止痛，三七活血祛瘀止血等。如胸脅脹悶明顯，則需加大行氣的方劑或藥物用量。方劑如柴胡疏肝散、金鈴子散、四逆散等；藥物如柴胡、桔梗、香附、青皮、枳實(shí)、厚樸等。心血管疾病大多會(huì)影響消化系統(tǒng)功能，有時(shí)可加焦三仙、萊菔子、檳榔、雞內(nèi)金等藥物通過(guò)消食和胃之法而間接改善心血管疾病癥狀［11］。

4　病案舉例

叢某，女，67歲，2012年10月30日初診。自述心前痛，時(shí)有氣短，心悸十余天，尿頻，口干口苦，干咳，乏力，眩暈。血壓：130/95 mmHg（服用降壓藥后），心電圖：T波改變，尿常規(guī)：細(xì)菌計(jì)數(shù)：105.1 CFU/ul，冠脈CT：左前降支中段斑塊形成，官腔中度狹窄。舌紅、苔淡黃，脈弦緩?；颊邔儆诟侮?yáng)上亢，心脈痹阻，治以平肝潛陽(yáng)，宣痹通脈。處方：鉤藤、生龍骨、黃芪各30 g，葛根、赤芍各20 g，黃芩、梔子、紫菀、款冬花、郁金、半夏、瓜蔞、薤白、茯苓各15 g，西洋參、天麻、延胡索、生甘草各10 g，黃連5 g。7劑，每天1劑，水煎服每天3次?；颊叻?周后，自述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)有腹脹，便溏，口苦，咳嗽。血壓：130/90 mmHg（服用降壓藥后）。舌暗紅、苔淡黃，脈弦滑。上方基礎(chǔ)上加厚樸、枳實(shí)各15 g用以治療腹脹，加山藥30 g用以改善便溏，去延胡索、郁金、葛根，繼續(xù)服用此方14劑。患者服藥2周后，三診自述其癥狀基本改善，但仍時(shí)有腹脹，少寐，乏力，氣短，干咳無(wú)痰，咽中干澀。血壓：120/85 mmHg（服用降壓藥后）。舌暗紅、苔淡黃干，脈弦緩。根據(jù)以上癥狀，故在上方基礎(chǔ)上加魚(yú)腥草30 g，金銀花、連翹各15 g用以治療干咳無(wú)痰和咽中干澀的癥狀，加炒棗仁25 g用來(lái)改善少寐的癥狀，去山藥，此方繼續(xù)服用14劑?；颊咴谌尉驮\后，未再就診，事后通過(guò)電話隨訪告知已痊愈。

按：此患者以心前區(qū)痛、心悸為主癥，參考心電圖與血壓測(cè)定當(dāng)為冠心病合并高血壓，結(jié)合氣短乏力、口干口苦、尿頻等兼夾癥候，當(dāng)屬心脈痹阻兼肝陽(yáng)上亢之證?；颊吣昀希瑲怅幉蛔?，脾胃虛弱，痰濁內(nèi)生，瘀血內(nèi)停，閉阻心脈發(fā)為胸痛，陰液不足，肝血虧虛發(fā)為肝陽(yáng)上亢，因此，此患者正適合參芪瓜蔞薤白半夏湯合天麻鉤藤飲治療，故以天麻、鉤藤、黃芩、梔子、西洋參、黃芪、黃連、半夏、瓜蔞、薤白、生龍骨、生甘草為底方，益氣養(yǎng)陰，通陽(yáng)散結(jié)，平肝潛陽(yáng)，同時(shí)以葛根疏通太陽(yáng)經(jīng)脈，兼見(jiàn)咳嗽，則以紫菀、款冬花潤(rùn)肺化痰止咳。諸藥正對(duì)主癥，故一矢中的，服用后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，二診雖見(jiàn)腹脹、腹瀉、咽干等癥狀，但此病主癥未變，故仍堅(jiān)持原方，加減數(shù)味藥以治療兼癥，以枳實(shí)、厚樸通行腑氣，山藥健脾止瀉，魚(yú)腥草、金銀花、連翹清熱解毒利咽，炒棗仁養(yǎng)心安神，故三診后病愈。此病例緊抓主癥，顧及兼癥，標(biāo)本兼治，隨癥加減從容不迫，故取效如神。

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（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

R541.4；R289

B

0256-7415（2016）10-0194-03

2016-05-03

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81273698）；遼寧省中醫(yī)藥臨床學(xué)（專）科能力建設(shè)項(xiàng)目（2012-lnzyxzk-01）；遼寧省特聘教授項(xiàng)目；沈陽(yáng)市科技計(jì)劃項(xiàng)目（F12-155-9-00）；遼寧中醫(yī)藥大學(xué)青藍(lán)學(xué)者工程基金

林博（1988-），男，住院醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科心血管病。

張明雪，E-mail：zhmx6228@163.com。