陳　杰，文曉英，劉　麗，宋云彩

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老年骨質疏松癥的防治新策略

陳杰，文曉英，劉麗，宋云彩

[關健詞]老年；骨質疏松癥；防治；新策略

老年骨質疏松癥（OP）是一種進行性、全身性骨質密度改變，以骨量減少為特征的代謝性疾病。OP的嚴重后果是發(fā)生OP性骨折，即脆性骨折。老年人一旦發(fā)生脆性骨折，會嚴重降低生活質量，導致病殘率和死亡率升高。據(jù)WHO 2009年統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，美國、歐洲和日本大約有7500萬OP患者，其中1/3為絕經(jīng)后婦女。國內(nèi)情況亦不容樂觀，2006年全國大規(guī)模流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，在50歲以上人群中，OP患病率女性為20.7%，男性為14.4%，而60歲以上人群患病率顯著升高，女性尤為突出。隨著人均壽命的延長及人口老齡化，OP已成為一個嚴重的社會問題。重視對老年OP患者的早期防治，科學地服用糾正骨質疏松的藥物，合理的體育鍛煉，控制骨密度在理想范圍，是預防OP患者發(fā)生脆性骨折的最重要措施。因此，應在老齡群體中廣泛開展OP防治知識宣傳，早期預防骨質疏松；對OP患者采取積極有效的治療措施，并定期隨訪、監(jiān)測骨密度，最大限度地減低OP患者發(fā)生脆性骨折的危險因素。

1　OP發(fā)生機理

骨的形成和吸收是一個持續(xù)平衡的過程。在兒童及青少年時期，骨骼從大小、強度和礦物質含量三方面增長，骨形成超過骨吸收，到35歲骨容量達到峰值。女性至40歲、男性至50歲起，成骨細胞功能逐漸下降，破骨細胞的骨吸收功能加強，使骨吸收大于骨形成，骨的礦物質和有機基質成分等比例減少，骨量趨于下降，使骨的機械強度降低，加之受遺傳、內(nèi)分泌、疾病、營養(yǎng)、藥物等因素影響，骨密度顯著降低，進而發(fā)生OP。

2　OP藥物治療

常用的OP治療藥物主要有三大類，一是抑制骨吸收藥物，如阿侖膦酸鈉、雷洛昔芬、鮭魚降鈣素及替勃龍等，而益鈣寧是一種新型多膚降鈣素衍生物，具有快速有效緩解腰背及四肢痛的中樞鎮(zhèn)痛作用；二是促進骨形成的藥物，如甲狀旁腺激素（PTH）等；三是骨礦化藥物，如鈣劑、維生素D及其衍生物阿法骨化醇等。另外，還有骨肽片，該藥原本是治療風濕、類風濕的，是唯一的口服骨肽制劑，能直接到達骨質疏松部位，靶向性好，含有多種骨生長因子。

2.1抑制骨吸收的藥物（1）雙膦酸鹽類：第一代主要是依替膦酸鈉，第二代包括氯甲雙膦酸二鈉(骨膦)、帕米膦酸二鈉(博寧)等，第三代有咪來膦酸、阿侖膦酸鈉等。以阿侖膦酸鈉的研究和應用最為廣泛。其用法是：阿侖膦酸鈉70mg，1次/w，早餐前30min以200m l溫開水送服。國內(nèi)外大樣本隨機對照臨床試驗研究[2-3]結果表明，阿侖膦酸鈉可以顯著提高骨密度，降低骨折風險。（2）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMS）：是人工合成的類似雌激素的化學藥物，常用的有雷洛昔芬、他莫昔芬等。（3）降鈣素類：鮭魚降鈣素（密鈣息）50 IU/次，皮下或肌內(nèi)注射，根據(jù)病情2～5次/w；或采用鮭魚降鈣素鼻噴劑200 IU/d；鰻魚降鈣素20 IU/w，肌內(nèi)注射。而益鈣寧是一種新型多膚降鈣素衍生物，具有快速有效緩解腰背及四肢痛的中樞鎮(zhèn)痛作用。（4）性激素類：對絕經(jīng)后OP的效果較好，可防止病情發(fā)展，對預防絕經(jīng)后OP的發(fā)生也有療效，如女性用的已烯雌酚、替勃龍、利維愛及男性用安雄等。

2.2促進骨形成的藥物主要是PTH，用法是：50～100μg/(kg.d)，肌內(nèi)注射。用藥期間要監(jiān)測血鈣水平，治療時間不宜超過2年，以免抑制內(nèi)源性PTH的功能。

2.3骨礦化藥物（1）鈣劑：成人每日宜補充元素鈣1000mg，絕經(jīng)后婦女每日宜補充元素鈣1500 mg；（2）維生素D及其衍生物：維生素D是骨健康基本補充劑，是促進人體鈣吸收的主要元素，其活性形式是1,25(OH)2D3，由維生素D經(jīng)肝細胞羥化酶羥化而成。一般用量2000～5000 IU/d。阿法骨化醇（0.25μg/d）是一種活性維生素D類似物，是一種新型的活性維生素D，可增加骨密度，增加肌力，減少跌倒，預防骨折發(fā)生。

另外，還有新型防治骨質疏松復合藥物“骨肽”，其主要成分為有機鈣、磷、無機鈣、無機鹽、微量元素、氨基酸等，具有調(diào)節(jié)骨代謝、刺激成骨細胞增殖、促進新骨形成，以及調(diào)節(jié)鈣磷代謝，增加骨鈣沉積，防治OP作用。

3　OP防治新策略

3.1開展健康教育——OP 防治新策略的關鍵新策略提倡樹立正確的防治觀念，開展多種形式的OP健康教育，如印發(fā)OP防治宣傳資料，定期開展OP的健康講座，有針對性地開展OP預防宣傳教育活動等。在普及OP防治知識基礎上，讓老年人普遍了解OP的發(fā)生機理和危害。同時重視個體針對性OP預防和治療措施，主要從以下幾方面著手：一是對體檢發(fā)現(xiàn)骨量減少者，以積極做好預防措施教育為主，重視日常飲食、生活方式等方面干預措施，如多進食富含高鈣的食品，適當運動、多曬太陽及合理預防性補鈣等；對確診為OP患者，積極干預，包括健康教育、心理干預、藥物治療和康復治療，防止發(fā)生骨折。二是預防及補鈣應從“小”做起，即在幼兒期就引起高度重視鈣的補充和儲備，實現(xiàn)青春期骨峰量達到較高水平，從而避免或延遲中老年期OP的發(fā)生。三是鼓勵從事體力勞動和體育鍛煉，這些有助于鈣質在骨骼中的沉積，提高骨密度。

3.2合理用藥指導——OP防治新策略的著力點針對老年性OP者體內(nèi)代謝異常而導致的鈣劑和維生素D的缺乏，可用藥物進行調(diào)整，因此，加強合理用藥指導尤為重要。認真評估OP水平及風險，在治療時多采用聯(lián)合治療或序貫治療[4]。一是鈣劑和維生D的合理運用。在補充鈣劑的基礎上，聯(lián)用活性維生素D及其類似物如阿法骨化醇藥物，是有效的治療和預防OP措施。2011年中國指南、歐洲指南、美國指南和日本指南均推薦維生素D及其類似物作為OP的基礎干預措施。但2011年中國指南同時指出，應注意避免超大劑量補充鈣劑可能導致的潛在腎結石和心血管疾病的風險增加[5]。對于老年人，補充普通維生素D的同時，仍需要補充阿法骨化醇等活性維生素D或其類似物。二是雙膦酸鹽和阿法骨化醇聯(lián)合使用。雙膦酸鹽是強效的抗骨吸收藥物，而阿法骨化醇可以防止雙膦酸鹽所致的低鈣血癥，從而防止PTH分泌過多引起的副作用，因此，多主張兩藥聯(lián)合使用。一項德國AAC研究顯示[6]，阿侖膦酸鈉聯(lián)合阿法骨化醇在提高骨密度、減少跌倒和新發(fā)骨折方面，優(yōu)于阿侖膦酸鈉加普通維生素D或單用阿法骨化醇治療。三是強調(diào)阿法骨化醇的作用。普通維生素D被作為“骨”健康的基礎營養(yǎng)素加以推薦，但不作為首選的OP治療藥物。目前臨床常用的活性維生素D及其類似物主要是阿法骨化醇，這類藥物不僅促進鈣的吸收和骨基質礦化，而且有助于改善肌力及神經(jīng)肌肉間信號傳遞，使肌肉Ⅱ型纖維增粗、容積增大、肌力增強。多項研究證實，阿法骨化醇具有多效性，可增加腸鈣吸收和骨密度，增強肌力，減少跌倒，降低骨折發(fā)生率，并且長效、安全[7]。因此，阿法骨化醇在OP治療中有重要的臨床價值，尤其適用于老年人OP的治療。

3.3堅持正規(guī)治療——OP防治新策略的重要途徑老年人由于生理機能衰退，常合并多種慢性疾病，每日服藥數(shù)種。OP早期無明顯癥狀，老年人重視其他疾病，而忽略OP，常常不能堅持服用抗OP藥物，導致治療失敗。醫(yī)務人員應適當提醒，督促其正規(guī)治療，定期監(jiān)測骨密度情況，以了解治療效果。

3.4提倡健康生活方式——OP防治新策略的重要目標一是選擇合理均衡膳食。老年人由于牙齒脫落及消化功能降低，多有營養(yǎng)缺乏，導致蛋白質、鈣、磷、維生素及微量元素攝入不足，蛋白質攝入不足對鈣的平衡和骨鈣含量起負性調(diào)解作用。因此，要糾正不合理飲食，改善飲食結構，提倡老人多樣化飲食。以攝入低鹽、優(yōu)質蛋白質、富含鈣、磷、維生素及微量元素的食物，如鮮奶、豆制品、蝦皮、芝麻醬、洋蔥等。二是堅持運動和陽光照射。老人機體廢用因素會促進OP發(fā)生、發(fā)展，而機體負荷可以增加骨轉換率，刺激骨細胞生物活性，增加骨的重建和骨量的積累。長期堅持有規(guī)律的負重行走或跑步、爬樓梯等，可以增加椎體的骨密度。因此，有選擇地參加一些力所能及的體育活動或有氧運動對老年人非常有益。老年人可以根據(jù)自身體質情況，有規(guī)律、有計劃、循序漸進地選擇鍛煉方式，如快步走、慢跑、健身操、太極拳等。此外，足量陽光照射對老年人也是有益的。在曬太陽的過程中，人體維生素D的合成會增高，維生素D是促進鈣、磷吸收和代謝的主要物質，對骨骼的生長有著重要的作用。

3.5提高臨床醫(yī)師重視水平——OP防治的重要基石

目前，大多數(shù)臨床醫(yī)師不太重視OP，認為其治療可有可無，常常向患者解釋為：OP是老年性、退性變，問題不大，患者也就不當回事，直到出現(xiàn)脆性骨折，才開始正規(guī)治療。應改變臨床醫(yī)生對OP的認識，將老年性OP防治作為臨床教學和繼續(xù)教育的重要內(nèi)容，讓臨床醫(yī)生深入了解OP的發(fā)生、發(fā)展原因，預防措施和嚴重危害，提高臨床醫(yī)師對OP的全面認識，在臨床上，積極引導老年人做好OP各種防治措施。

衰老是生命進程中必不可少的一部分，通常伴有漸進性、進行性的生理變化和急慢性疾病的增加。研究表明，有效的干預方式能預防、延緩、最大限度地降低、甚至逆轉這些生理功能的衰退。對于老年人的保健和預防，OP和跌倒的預防尤為重要。因此，應樹立正確的防治觀念和科學的保健意識。

[1]卿平英,吳宇煥.原發(fā)性骨質疏松診治指南[J].中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4(1):2-17.

[2]張楠楠,王麗麗,劉忠厚.骨質疏松熱點問題的探討[J].中國骨質疏松癥雜志,2011,17(1):86-90.

[3]鄧麗麗,陳海翎,李明升.阿侖膦酸鈉聯(lián)合鈣爾奇D與鈣爾D單藥治療對老年女性糖尿病骨質疏松療效的觀察[J].中國骨質疏松雜志,2010,16(2):132-135.

[4]夏維波.骨質疏松的聯(lián)合治療序貫治療[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志,2014,4(2):73-81.

[5]刑小平.2011年中國骨質疏松診治指南簡介[C].第十次全國內(nèi)分泌學學術會議論文匯編,2011,8(19):32-36.

[6]SaKai S,Endo K,TaKeda S,et al.Combination therapy with calcitol and alendronate has therapeutic advantages over monotherapy by improving bone strength[J].Bone,2012,50(5): 1054-1063.

[7]謝忠建.活性維生素D及其類似物的獨特價值[J].中國醫(yī)學論報,2013,11(28):1-3.

R 681文獻標識碼A

1004-0188（2016）03-0336-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.043

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（2015-10-21）