許小志，謝學(xué)文，曾文磊，張兆華，羅學(xué)輝，馮興倫，翁天才.廣東省佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院，廣東 佛山 5800；.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 58000

支架外固定術(shù)配合中藥治療高齡患者股骨粗隆間骨折臨床觀察

許小志1，謝學(xué)文2，曾文磊1，張兆華2，羅學(xué)輝1，馮興倫1，翁天才1
1.廣東省佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院，廣東 佛山 528100；2.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000

目的：評(píng)價(jià)支架外固定術(shù)配合中藥治療高齡患者股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：對(duì)高齡股骨粗隆間骨折患者30例行股神經(jīng)阻滯和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉下行支架外固定術(shù)治療，術(shù)后配合中藥治療。結(jié)果：隨訪時(shí)間10～15月，平均12月，無失訪病例。骨折平均愈合時(shí)間為3月。隨訪Harris評(píng)分優(yōu)14例，良12例，可2例，優(yōu)良率達(dá)86.67%。結(jié)論：股神經(jīng)阻滯和股外側(cè)皮神經(jīng)麻醉下行支架外固定術(shù)配合中藥治療高齡患者股骨粗隆間骨折安全有效，固定可靠。

股骨粗隆骨折；高齡；支架外固定；中藥療法；股神經(jīng)阻滯；股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯

老年人轉(zhuǎn)子間骨折有較高的發(fā)病率和死亡率，治療目的是方便護(hù)理和利于早期活動(dòng)避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致呼吸和泌尿系統(tǒng)感染［1］。轉(zhuǎn)子間骨折治療的固定可選擇內(nèi)固定、外固定，內(nèi)固定如滑動(dòng)加壓針或釘、接骨板及髓內(nèi)釘［2］。然而老年人體質(zhì)脆弱有很高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。這些患者不能耐受麻醉和常規(guī)手術(shù)中出血［3］。而因保守治療死亡率高達(dá)60%而常不被接受［4］，大多數(shù)學(xué)者多主張?jiān)缙谛惺中g(shù)治療以提高患者生活質(zhì)量。采用外固定架治療老年轉(zhuǎn)子間骨折可取得良好的臨床效果［5］，國(guó)內(nèi)很少文獻(xiàn)報(bào)道股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉下行外固定治療轉(zhuǎn)子間骨折的報(bào)道。近年來，筆者對(duì)高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆骨折患者，行股神經(jīng)阻滯和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉下應(yīng)用單邊支架外固定術(shù)配合中成藥治療，臨床療效良好，結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

觀察病例均為2012年3月—2015年6月在本院于行股神經(jīng)阻滯和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉下行支架外固定術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折30例，男10例，女20例；年齡85～102歲，中位數(shù)88.5歲。左側(cè)股骨粗隆骨折17例，右側(cè)股骨粗隆骨折13例。致傷原因：均為在家平地跌倒致傷。所有病例均合并有1種或幾種慢性內(nèi)科疾病，其中合并有心功能不全、冠心病22例，高血壓病3級(jí)（極高危組）21例，2型糖尿病10例，慢性阻塞性肺疾病15例，多發(fā)性腔隙性腦梗塞7例。同時(shí)患有2種或2種以上慢性內(nèi)科疾病的20例，占64.3%。按照Evan’s標(biāo)準(zhǔn)分類：Ⅰ型15例，Ⅱ型11例，Ⅲ型4例。

2　治療方法

2.1手術(shù)治療患者入院后立即給予行患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或股骨髁上骨牽引或患肢皮膚牽引，根據(jù)骨折端的粉碎情況，適當(dāng)調(diào)整牽引方向及牽引的重量，待完善相關(guān)術(shù)前檢查后再行手術(shù)，入院第2～3天（48 h內(nèi)）即行手術(shù)治療。患側(cè)股神經(jīng)阻滯和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉有效后給予中醫(yī)正骨手法整復(fù)，一名助手壓住患者骨盆，術(shù)者運(yùn)用外展、內(nèi)旋手法給予股骨粗隆骨折復(fù)位，以恢復(fù)股骨粗隆骨折對(duì)位對(duì)線；然后C-臂X光機(jī)下透視檢查復(fù)位效果。同時(shí)應(yīng)用雙下肢牽引架，使好肢盡量外展、屈膝，在牽引器下拔伸牽引使傷肢維持在內(nèi)收、內(nèi)旋體位，常規(guī)傷側(cè)髖部至踝部皮膚消毒、鋪巾。先在體外放2枚克氏針，然后透視看克氏針在正位片上位置，有1枚克氏針在股骨頸中下1/3，另1枚克氏針在股骨頸中上1/3。再選直徑3.5克氏針經(jīng)皮穿刺與上述2枚克氏平行且側(cè)位透視下位于股骨頸中央位置，2枚克氏針力求與股骨干成135°的角，并到股骨頭下0.5 cm。放置好外固定支架，第3枚帶螺紋克氏針位于小粗隆下0.5 cm處并垂直于股骨干鉆入。最遠(yuǎn)端第4枚針沿支架干與第3枚針盡量遠(yuǎn)并垂直股骨干鉆入，用支架夾和支架干將外固定架組合固定，同時(shí)使支架干盡量靠近皮膚，從而使骨折獲得牢固固定。麻醉過后立即鼓勵(lì)患者在床坐起，并開始在床上進(jìn)行股四頭肌等張鍛煉。Ⅰ～Ⅱ型骨折術(shù)后第1天就可以開始扶拐杖不負(fù)重下床活動(dòng)，3周后開始逐漸負(fù)重。III型骨折要4周后才開始逐漸下地負(fù)重。

2.2術(shù)后處理早期（術(shù)后1～2周）服本院制劑復(fù)方三七丸（主要成分為三七等）4 g，每天3次，口服；中期（術(shù)后3～4周）服本院制劑生骨片（主要成分為三七、地龍、龍骨等），3片，每天3次，口服；后期（術(shù)后4周以后）服本院制劑骨寶丸（主要成分為熟地黃、山茱萸、酒制仙茅等）6 g，每天3次，口服。

3　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

3.1療效標(biāo)準(zhǔn)采用Harris髖關(guān)節(jié)指數(shù)從患者術(shù)后行走髖部疼痛評(píng)分、髖關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形情況、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、骨折愈合良好等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，參照董紀(jì)元等［6］評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí)記錄所有患者針孔有無感染情況。

3.2治療結(jié)果本組手術(shù)操作時(shí)間為5～30 min，平均15 min。術(shù)中基本無出血量。本組患者均獲得有效隨訪，術(shù)后隨訪10～18月，平均13.2月。術(shù)后也未出現(xiàn)死亡病例，但出現(xiàn)支架斯氏針?biāo)蓜?dòng)3例，出現(xiàn)外固定針孔周圍感染3例（但經(jīng)過用茂康碘消毒同時(shí)外敷消毒黃水紗后，全部愈合），術(shù)后活動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)出現(xiàn)疼痛1例，出現(xiàn)髖內(nèi)翻2例。所有患者均骨性愈合，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為：優(yōu)14例，良12例，可4例，優(yōu)良率達(dá)86.67%。骨折平均愈合時(shí)間為3月。

4　討論

股骨粗隆骨折均容易愈合，因?yàn)檫@部位為松質(zhì)骨，血運(yùn)豐富，骨折端血液供應(yīng)良好，但往往合并有髖內(nèi)翻畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限等并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道，如果采取手術(shù)治療股骨粗隆骨折，有88%的頸干角能維持正常，而牽引保守治療只有54%保持頸干角正常［7］。此外，保守治療會(huì)造成壓瘡、墜積性肺炎、動(dòng)靜脈栓塞、多發(fā)性腔隙性腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生［8］。近年來，大多數(shù)臨床醫(yī)生都建議患者行內(nèi)固定手術(shù)治療股骨粗隆骨折，目的是為了達(dá)到骨折端的解剖對(duì)位對(duì)線，能夠使患者早活動(dòng)傷肢、早下地和下床活動(dòng)，從而使并發(fā)癥和死亡率均減少。但是大多數(shù)高齡患者均有心腦血管疾病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等內(nèi)科疾病的一種或幾種，代償功能差，較低的抵抗力及免疫功能，而對(duì)于失血較大、創(chuàng)傷較大的骨折內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)均較大，甚至不能耐受腰部等麻醉。據(jù)統(tǒng)計(jì)如果保守治療有40%～50%會(huì)出現(xiàn)髖內(nèi)翻，有35%的死亡率［9］。為了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最小化，外科醫(yī)師應(yīng)避免全麻，傾向于局部麻醉［10］，但患者疼痛行腰硬聯(lián)合麻醉比較困難，局部浸潤(rùn)麻醉不能提供足夠麻醉效果以手術(shù)。筆者采用股神經(jīng)阻滯和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉后肌松利于骨折閉合復(fù)位、應(yīng)用外固定，并且有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，該治療方法較少的失血量，較短的手術(shù)時(shí)間，麻醉風(fēng)險(xiǎn)低、死亡率低。

應(yīng)用單邊支架外固定治療老年人股骨粗隆間骨折的優(yōu)點(diǎn)有：①手術(shù)操作過程相當(dāng)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，但均要在C-臂X光機(jī)下進(jìn)行。②風(fēng)險(xiǎn)小，手術(shù)均可在股神經(jīng)阻滯和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，每個(gè)切口均在0.1 mm左右，對(duì)患者的皮膚等軟組織的刺激很少。③順應(yīng)了目前流行的微創(chuàng)觀點(diǎn)，骨折端的血運(yùn)沒有破壞，也沒有破壞骨折端的骨膜，骨折愈合率較高。④外固定支架針的布局理想，第1枚針打在股骨頸中下1/3（頸干角為135°）增強(qiáng)了骨折端承重能力，第2枚針打股骨頸中上1/3處這樣使骨折端的抗張能力增強(qiáng)了，從而使骨折端分離的拉應(yīng)力降低了［11］。⑤并發(fā)癥較少。麻醉過后立即可以在床上坐起活動(dòng)，術(shù)后第3天就可以傷肢不負(fù)重扶拐下地活動(dòng)，從而大大減少并發(fā)癥的發(fā)生。⑥患者醫(yī)療費(fèi)用較少。術(shù)后不用抗生素，術(shù)后3天就可以出院，也不用再次住院行內(nèi)固定物取出術(shù)，減少了醫(yī)療費(fèi)用。

本組病例中有3例發(fā)生斯氏針孔感染，經(jīng)過減少患者下地活動(dòng)，用茂康碘消毒后外敷消毒黃水紗同時(shí)應(yīng)用必要的抗生素后均治愈。有1例病例在活動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)出現(xiàn)第4枚針孔處疼痛，這主要原因是由于活動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)股肉及闊筋膜受到支架針阻力而引起。通過行支架針股外側(cè)肌及闊筋膜上下切開0.5 mm后再也未發(fā)生此并發(fā)癥。本組有3例患者出現(xiàn)斯氏針?biāo)蓜?dòng)，皆因老年人骨質(zhì)疏松所致，通過減少患者下地活動(dòng)，同時(shí)給予加服健脾補(bǔ)腎中藥促進(jìn)骨折愈合，盡早給予拆除外固定架。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)該視支架外固定術(shù)治療的禁忌癥。對(duì)于Ⅲ型骨折，因小粗隆骨折，股骨力距的支撐失效，而且內(nèi)收肌力量大于外展肌力量，容易導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形。除根據(jù)骨折類型，術(shù)中也要用C臂X線機(jī)從多角度監(jiān)測(cè)骨折的復(fù)位情況并達(dá)到骨折復(fù)位良好。術(shù)后也可早期在床上進(jìn)行下肢的肌力鍛煉和早期不負(fù)重下地活動(dòng)，但此型不宜過分強(qiáng)調(diào)早期下地負(fù)重。是否需下地負(fù)重，要根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況而定。本組有2病例因?yàn)檫^早下地負(fù)重而致髖內(nèi)翻。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血不活則骨不能接，瘀血不散則骨不能續(xù)，因而采用中藥配合治療應(yīng)根據(jù)患者骨折時(shí)間及病情情況分階段辨證施治。骨折早期，患肢主要存在瘀血、腫脹、氣血不通等問題，故采用口服復(fù)方三七丸活血化瘀、消腫止痛，能有效改善患肢氣血情況。中期由于手術(shù)的創(chuàng)傷和術(shù)后骨折對(duì)位對(duì)線的恢復(fù)需要，采用生骨片以活血和營(yíng)、續(xù)筋接骨、營(yíng)養(yǎng)止痛，從而促進(jìn)骨的生長(zhǎng)和接續(xù)。后期骨折處于復(fù)健期，給予口服骨寶丸，健脾補(bǔ)腎生髓為主，以利于促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，預(yù)防骨質(zhì)疏松。

綜上所述，股神經(jīng)阻滯聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉下應(yīng)用單邊外固定支架術(shù)配合中成藥內(nèi)服治療高齡患者股骨粗隆間骨折，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單方便，微創(chuàng)手術(shù)，臨床療效好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（責(zé)任編輯：馮天保）

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0256-7415（2016）07-0099-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.044

2016-04-06

許小志（1977-），男，副主任中醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科、骨與關(guān)節(jié)。