黃敏蘭，朱廣亞，金曉麗，應(yīng)瑛，左冬梅，毛有可，俞承烈.余姚市第三人民醫(yī)院，浙江 余姚 5400 .余姚市梨洲街道衛(wèi)生院，浙江 余姚 540 .余姚市馬渚中心衛(wèi)生院，浙江 余姚 5450

俞承烈運(yùn)用經(jīng)方治療虛實(shí)夾雜型痞滿經(jīng)驗(yàn)介紹

黃敏蘭1，朱廣亞1，金曉麗2，應(yīng)瑛3，左冬梅1，毛有可1，俞承烈1
1.余姚市第三人民醫(yī)院，浙江 余姚 315400 2.余姚市梨洲街道衛(wèi)生院，浙江 余姚 315403 3.余姚市馬渚中心衛(wèi)生院，浙江 余姚 315450

痞滿；經(jīng)方；經(jīng)驗(yàn)介紹；俞承烈

俞承烈是浙江省余姚市第三人民醫(yī)院主任中醫(yī)師，浙東名醫(yī)范文虎第四代傳人，浙江省基層名中醫(yī)，第一批寧波名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。俞老師從事中醫(yī)臨床工作30余載，熟諳經(jīng)典，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，對內(nèi)外婦兒各科均有涉及，尤其是在用經(jīng)方治療脾胃病方面，有獨(dú)到之處。筆者有幸跟隨俞老師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其用經(jīng)方診治虛實(shí)夾雜型痞滿的臨床經(jīng)驗(yàn)簡介如下。

1　辨證論治

對痞滿的認(rèn)識，俞老師推崇《景岳全書·痞滿》的論述：“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不脹也。所以痞滿一證，大有疑辨，則在虛實(shí)二字，凡有邪有滯而痞者，實(shí)痞也；無邪無滯而痞者，虛痞也。有脹、有痛而滿者，實(shí)滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也。實(shí)痞、實(shí)滿者可散可消，虛痞、虛滿者，非大加溫補(bǔ)不可，此而錯用，多致誤人?！庇崂蠋熤赋?，痞滿不離胃，胃必分虛實(shí)；痞滿不離脾，脾當(dāng)辨陰陽；痞滿不離肝，氣機(jī)須調(diào)暢；實(shí)痞責(zé)之食積、痰濕與氣滯；虛痞責(zé)之氣虛、陰虛與陽虛。但臨證所見之痞滿多以虛實(shí)夾雜為主，故俞老師臨床常用半夏瀉心湯治療脾胃虛弱、寒熱互結(jié)之痞滿，四逆散治療脾胃虛弱，肝郁氣滯之痞滿。

唐容川在《金匱要略淺注補(bǔ)正》中提到：“仲景用藥之法，全憑乎證，添一證則添一藥，易一證就易一藥。”俞老師亦是如此，根據(jù)不同的病因病機(jī)及證候特征，隨癥加減。脾虛較甚者，加黃芪、白扁豆、山藥；氣滯較甚者，加玫瑰花、綠梅花、厚樸花；疼痛連脅者，加川楝子、延胡索、制香附；噯氣頻繁者，加代赭石、旋復(fù)花、枇杷葉；惡心嘔吐者，加姜半夏、姜竹茹、炒黃芩；食滯重者，加焦麥芽、焦山楂、焦神曲、炒雞內(nèi)金、炒萊菔子；胃脘嘈雜者，加生地黃、石膏、制黃精；泛酸者，加黃連、吳茱萸、海螵蛸、浙貝母；口干少津者，加北沙參、麥冬、石斛；泄瀉者，加地錦草、敗醬草、炒車前子；便秘者，加苦杏仁、火麻仁、制何首烏；不寐者，加制半夏、北秫米、合歡花；頭暈?zāi)垦Ｕ?，加天麻、澤瀉、炒白術(shù)；心悸心慌者，加苦參、燈芯草、柏子仁；黃疸者，加茵陳、梔子、制大黃；肝膽結(jié)石者，加生雞內(nèi)金、金錢草、海金沙；貧血者，加雞血藤、仙鶴草、黃芪、當(dāng)歸；久病入絡(luò)，加乳香、沒藥、丹參；萎縮腸化者，加蒲公英、白花蛇舌草、莪術(shù)、香茶菜；幽門螺桿菌陽性者，加黃連、蒲公英、白花蛇舌草。

2　病案舉例

例1：半夏瀉心湯案。毛某，男，43歲。2012年10月31日初診。主訴：胃脘痞脹7月。病史：患者2012年3月起出現(xiàn)胃脘痞脹，隱隱作痛，以脹為主，噯氣矢氣頻作，過后則舒，脹痛不適與情緒有關(guān)，神疲乏力，大便調(diào)暢，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦滑。2012年3月21日，外院胃鏡提示：中度慢性淺表性胃炎，輕度活動性間質(zhì)淋巴濾泡形成，個別腺體腸上皮化生，幽門螺旋桿菌（Hp）（+）；B超提示：肝小囊腫，左腎小囊腫。證屬脾胃虛弱，寒熱互結(jié)，胃氣上逆。治予辛開苦降，健脾和胃，理氣降逆。處方：法半夏、炒黃芩、黨參、玫瑰花、連翹、萊菔子、焦六曲、蘇梗、制香附、旋復(fù)花（包煎）各10 g，黃連、干姜各3 g，大棗、白花蛇舌草各15 g，清甘草5 g，蒲公英20 g，紅藤30 g，綠萼梅、厚樸花、代代花、佛手花各6 g。取7劑，常法煎服。11月7日二診：藥后胃脘痞脹已瘥，噯氣偶作，矢氣減少，自覺癥狀明顯緩解，舌脈同前。效不更方，原方續(xù)服7劑。醫(yī)囑：忌食芋艿、番薯、糯米、早米、甜品，多食晚米、面粉；避免情緒激動。

按：《傷寒論》第149條原文中記載“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證俱，而以它藥下之……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之也，宜半夏瀉心湯。”本方為三組藥，辛味藥之半夏、干姜，苦味藥之黃連、黃芩，甘味藥之人參、甘草、大棗，古人概括為“辛開苦降甘調(diào)”之法［1］。本例辨證明確，用藥清晰，以胃脘痞脹為主訴，與情緒相關(guān)，伴見噯氣、矢氣頻作，舌質(zhì)紅、苔薄黃，證系脾胃虛弱，寒熱互結(jié)，胃氣不和之痞滿。治予半夏瀉心湯和胃降逆，散結(jié)除痞；驗(yàn)方蒲紅玫蛇湯清熱解毒，理氣和胃；蘇梗、制香附、綠梅花、代代花、佛手花疏肝理氣，和胃止痛；厚樸花、萊菔子、旋復(fù)花降逆除痞。服藥7劑，諸癥皆瘥，二診進(jìn)一步鞏固療效。縱觀整個治療過程，方證相應(yīng)，重參舌診，遵其本源，注重飲食與情志的影響，以期獲得滿意療效。

例2：四逆散案。謝某，女，63歲，2012年11月8日初診。主訴：胃脘痞脹反復(fù)發(fā)作10年，加重半月。病史：患者素有胃脹病史，近半月來胃脘痞脹加重，每于進(jìn)食后為甚，約2 h后緩解，曾予嗎丁啉、莫沙必利和中藥治療，效果不明顯。刻下患者劍突下痞塞脹悶不適，遇事加重，噯氣納呆，四肢乏力，面色萎黃，形體消瘦，多思多慮，大便每天1～2次，不成形，完谷不化，小便如常，夜寐欠安，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。胃鏡提示：食道下段潰瘍，慢性淺表—萎縮性胃炎。證屬脾虛氣滯，運(yùn)化失常。治予健脾益氣，疏肝和胃而助運(yùn)。處方：柴胡、炒白芍、炒枳殼、黨參、茯苓、炒白術(shù)、玫瑰花、連翹、焦六曲、半夏、焦山楂、白及、莪術(shù)各10 g，蒲公英20 g，紅藤、北秫米、香茶菜各30 g，白花蛇舌草15 g，甘草5 g，乳香、沒藥各3 g。取7劑，每天1劑，水煎服。11月15日二診：胃脘痞脹好轉(zhuǎn)，胃納漸增，腹中腸鳴，大便尚不成形，夜寐不安，舌脈同前。胃鏡病理報告提示：①（胃竇）中度慢性淺表-萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生，Hp（-）；②（食道）黏膜慢性炎癥。原方去黨參、茯苓、白及、焦山楂，加炒黨參20 g，茯神30 g，綠萼梅6 g，健脾燥濕，和胃安神，取7劑。11月22日三診：脹悶已瘥，神疲乏力好轉(zhuǎn)，面色紅潤，夜寐轉(zhuǎn)安，二便如常，舌質(zhì)淡暗、苔薄微黃，脈弦細(xì)。續(xù)服7劑，癥狀基本消失。隨后以該方為基礎(chǔ)加減調(diào)治3月，復(fù)查胃鏡提示（胃竇）慢性淺表性胃炎，Hp（-）。

按：四逆散出自《傷寒論》少陰病篇318條，“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！薄杜R證指南醫(yī)案》指出：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，又謂：“凡醒胃必制肝”。本例患者胃脘痞脹反復(fù)發(fā)作已10年，加之遇事加重，可見脾胃虛弱，肝氣不舒，久病入瘀，相互影響，互為因果，遷延不愈。故在治療上，俞老師用四逆散透邪解郁、疏肝理脾，易枳實(shí)為枳殼，乃取其平和之意，氣機(jī)暢而脾胃健。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)：枳殼對胃腸平滑肌呈雙相調(diào)節(jié)作用，既可以降低處于緊張狀態(tài)下的胃腸平滑肌張力，有解痙之功，又可興奮松弛狀態(tài)下的胃腸平滑肌，提高張力，增強(qiáng)其蠕動［2］。合四君子湯健脾益氣，以培其根；蒲紅玫蛇湯清熱解毒，理氣助運(yùn)；半夏秫米湯和胃安神；白及護(hù)胃，修復(fù)潰瘍面，現(xiàn)代藥理研究其有修復(fù)和保護(hù)胃黏膜的作用，其效同鋁劑。乳香、沒藥、莪術(shù)、香茶菜活血生肌，清熱解毒，抗腸上皮化生及萎縮。諸藥合用，使脾胃得健，氣血調(diào)暢，氣機(jī)升降出入有序，脾胃納化有司，故痞滿自除。

經(jīng)方理、法、方、藥環(huán)環(huán)相扣，組方嚴(yán)密，用藥精當(dāng)。除半夏瀉心湯、四逆散外，俞老師亦喜用小建中湯、旋復(fù)代赭湯、黃連湯、枳術(shù)湯、柴胡桂枝湯等經(jīng)方治療痞滿，且用藥平和，喜用復(fù)合方，遣方用藥主次分明，井然有序。總之，俞老師臨證，審證求因，謹(jǐn)守病機(jī)，精通醫(yī)理，善于靈活地運(yùn)用經(jīng)方加減治療虛實(shí)夾雜型痞滿。

［1］劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿［M］.北京：北京人民衛(wèi)生出版社，2010：177.

［2］南京中醫(yī)藥大學(xué).中藥大辭典［M］.2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：2227.

（責(zé)任編輯：駱歡歡，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）07-0229-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.099

2015-12-23

余姚市科技局計劃項(xiàng)目（2012Y13）

黃敏蘭（1982-），女，主治中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥治療膽胃病、神志病。