許楷斯，倪曉良，許尤佳廣東省中醫(yī)院羅笑容名醫(yī)工作室，廣東 廣州 510120

廣東省名中醫(yī)羅笑容治療咳嗽用藥經(jīng)驗介紹

許楷斯，倪曉良，許尤佳
廣東省中醫(yī)院羅笑容名醫(yī)工作室，廣東 廣州 510120

咳嗽；用藥經(jīng)驗；中醫(yī)兒科

羅笑容教授，系廣東省中醫(yī)院兒科主任導師、主任醫(yī)師，出生于嶺南中醫(yī)世家，從事兒科臨床工作60余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，1993年廣東省人民政府授予“省名中醫(yī)稱號”，2002年經(jīng)中華人民共和國人事部、衛(wèi)生部及國家中醫(yī)藥管理局確定為第三批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師稱號。筆者有幸隨羅教授出診，收益甚多。茲將羅教授治療咳嗽的用藥經(jīng)驗介紹如下。

1　宣肺解表藥的運用

對于咳嗽的患兒，羅教授開方第一味藥必用宣肺解表藥。常用藥物為麻黃、炙麻黃、蘇梗及蘇葉?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載麻黃主“發(fā)表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣”，麻黃能解表、又能開宣肺氣，但其藥力強，體弱者常不能受之，故羅教授只在咳嗽伴有氣喘的患兒時才用麻黃，而且無論寒熱皆用之。如患兒兼有惡寒、發(fā)熱等衛(wèi)表證，則予生麻黃；如患兒僅有氣喘而無衛(wèi)表證，則予以炙麻黃。然羅教授更為常用的則是蘇梗及蘇葉?！侗静菡x》言其：“致新推陳之宣劑，輕劑也。故主氣下者，可使之宣發(fā)，氣上者，可使之宣攝。葉則偏于宣散，莖則偏于宣通。”紫蘇辛溫行散，能發(fā)散風寒、宣肺止咳，但其效力較之麻黃為輕，羅教授認為其更適合小兒形氣未充之體。蘇葉以解表為強而蘇梗則行氣之效佳；故咳嗽而無氣喘之時，若有鼻塞、流涕等肺衛(wèi)表證之時，羅教授常用蘇葉，而無衛(wèi)表之證時則常用蘇梗。

2　肅降肺氣藥的運用

咳嗽乃肺失宣肅而成，故理肺氣宣肺之時，當予配合肅降肺氣之藥。羅教授認為，一升一降，肺氣乃通。其常用之藥為前胡、白前、北杏仁及蘇子等。前胡降氣化痰、散風清熱，是羅教授常用的降肺氣藥，常配伍蘇梗、蘇葉為用，用于咳嗽為熱證者。而咳嗽為寒證者，羅教授則會用白前，羅教授認為白前性微溫而不燥烈，對于小兒稚陰稚陽之體，當用藥性較為溫和的藥，故前胡、白前當為降氣藥之首選。對于有氣喘的患兒，羅教授則一般會用北杏仁，《本草求真》云：“苦杏仁，既有發(fā)散風寒之能，復有下氣除喘之力”，常配伍麻黃、炙麻黃使用。而對于久喘不愈而痰多的患兒，羅教授則會用蘇子，取其定喘祛痰，而且有除中寒之效。

3　清肺熱藥的運用

清肺熱藥也是小兒咳嗽中常用之藥，羅教授常強調(diào)肺為嬌臟，小兒又為稚嫩之體，故更加應注意用藥不可過于寒涼，耗傷肺氣。其常用于清肺熱的藥為桑葉、桑白皮、枇杷葉、黃芩及蘆根等。羅教授用桑葉，常用于風熱咳嗽。但較之桑葉，羅教授更喜用桑白皮，認為桑白皮的功效更為輕清，其清肺熱而不傷肺氣，乃祛邪不傷正之藥品。枇杷葉有降氣作用，羅教授將枇杷葉作為佐使藥，使整個方藥力下行，加強降氣止咳之力；枇杷葉不僅清肺熱，還有降逆止嘔之功，故咳嗽頻，咳甚嘔吐痰涎之證，羅教授更喜用枇杷葉。黃芩作為清肺熱之藥，羅教授亦有使用，但用之較少，主要是其性味過于苦寒。故僅當痰熱盛于內(nèi)之咳嗽，羅教授才用黃芩，取其清肺熱而燥濕之效，然用黃芩常常一、兩劑而止，怕其藥力過而傷及脾胃之氣。蘆根也是羅教授常用的清肺藥，其味甘小兒易于接受，用蘆根羅教授還看中其“通”的性質(zhì)，認為其中空可通肺絡，且還有除煩之效，故對于痰熱阻肺、肺氣不通之咳或小兒咳且煩躁之證，羅教授更喜用之。

4　清熱化痰藥的運用

對于清熱化痰藥，羅教授常用的有瓜蔞皮、海蛤殼、浙貝母等。瓜蔞皮性寒味甘，羅教授認為瓜蔞皮化熱痰而不傷中氣，且有寬胸利氣之功，故化熱痰首推瓜蔞皮。海蛤殼也是清熱化痰藥，羅教授在痰熱之咳嗽，咳而帶喘，痰多時用之，常有奇效。羅教授還喜用浙貝母，但因其性寒味苦，故只有痰熱之證明顯且邪盛正未傷時才用，多用于早期的咳嗽，久咳一般少用之。羅教授認為川貝母與浙貝母功效相當，但浙貝母更為便宜，故其門診很少見其用川貝母，足可見其醫(yī)德之高尚，處處為患者著想。

5　溫肺化痰藥的運用

“病痰飲者，當以溫藥和之”，所以溫肺化痰藥也是治療咳嗽必不可少的藥品。羅教授常用的溫肺化痰藥有橘紅、陳皮、法半夏、款冬花、紫苑。橘紅與陳皮二味藥常常被用來作比較，《本經(jīng)逢原》曰：“橘紅專主肺寒咳嗽多痰”，而陳皮在《本草匯言》中言其：“味辛善散，故能開氣；胃苦開泄，故能行痰；其氣溫平，善于通達，故能止嘔、止咳，健脾和胃者也。羅教授認為橘紅功效專一而味純，故一般3歲以下者多以橘紅為用，特別是1歲以下的患兒羅教授更喜用橘紅化痰；而陳皮其味雜，功效多而不專，羅教授一般3歲以上者用之，取其化痰而又健脾和胃之功效。對于法半夏，羅教授常常讓其與陳皮或是橘紅組成藥對使用，《御藥院方》言：“法制半夏，清痰化飲，壯脾順氣”，其化痰而健脾，可見羅教授時時顧護小兒脾胃之學術思想?？疃ㄅc紫苑羅教授也是將它們作為藥對使用，常常兩者一起開出，羅教授認為它們皆是溫肺下氣化痰之品，兩者相須而為用，效果更佳，對于燥痰寒痰的患兒，羅教授皆用之。

6　斂肺止咳藥的運用

對于久咳的患者，羅教授還會運用斂肺止咳藥，最常用的是五味子和訶子。五味子為止咳嗽之圣藥，《唐本草》言其：“主收斂肺虛久嗽耗散之氣”，羅教授認為小兒本肺虛，加之入咳更傷肺氣，故久咳者，羅教授常用之以斂肺補氣。而訶子也是羅教授常用的斂肺藥，訶子較之五味子有利咽開音之功，故羅教授常將訶子用于久咳然仍有咽痛或聲嘶等患兒。

7　消積化食藥的運用

小兒脾常不足，加之不知饑飽，喂養(yǎng)失當，常常引起積滯。羅教授認為小兒病脾胃最多見，常是脾胃失調(diào)在先，而后百病由生，故如何運用消積化食藥其實是兒科醫(yī)生的基本功。羅教授基本每方皆有消積化食之藥品，最常用的有神曲、芒果核、布渣葉、谷芽、麥芽、萊菔子等。神曲者，《藥性論》言其：“化水谷宿食，癥結(jié)積滯”，羅教授認為其不止有消食之功，還有解表之效，有外感癥狀如鼻塞流涕等患者夾滯者，羅教授皆用神曲消食。芒果核及布渣葉皆是廣東草藥，羅教授尤喜用之。其中芒果核消積行氣而又可化痰，故咳嗽痰多夾滯者，羅教授用芒果核；布渣葉消食化滯又可清熱利濕，故屬熱證夾滯者，羅教授喜用布渣葉。羅教授常一起運用谷芽、麥芽，羅教授認為此二味藥一則口感好，二則味輕不傷中氣，故是小兒積滯常用藥，麥芽還有一定的養(yǎng)陰之功效，故有陰傷之時用之效果更佳。萊菔子消積而可降氣化痰，但羅教授認為其味厚而耗氣，故只有當咳而帶喘、痰濁壅肺時用之方可，否則會耗傷肺脾之氣。

8　蟲類藥的運用

羅教授認為肺朝百脈，久咳必傷及肺絡，而至肺氣宣降失調(diào)，故治療咳嗽羅教授還喜用蟲類藥通絡，常用地龍干和僵蠶。地龍干有清熱定驚、通絡平喘之功效，故對于肺熱咳喘的患兒，羅教授喜用之。而僵蠶除了通絡祛風之外，還有化痰之功效，故對于久咳傷絡而又痰多的患兒，羅教授喜用僵蠶。

9　病案舉例

例1：患兒丁某，男，1歲10月，因反復咳嗽1月余就診。癥見：面色黃少華，咳嗽，運動后、夜間咳甚，痰多，伴鼻塞流涕，無嘔吐腹瀉，口氣重，納眠差，小便調(diào)，大便糊狀，每天2次。舌淡、苔白，脈浮滑，指紋浮紫于風關。羅教授言此為風寒犯肺、痰濁內(nèi)阻之咳嗽，當予宣肺化痰，溫肺止咳，處方：炙麻黃2 g，北杏仁5 g，甘草、橘紅各3 g，茯苓9 g，款冬花、紫菀、百部各7 g，法半夏、柿蒂、神曲、枇杷葉各6 g。3劑后復診，患兒咳嗽咯痰明顯好轉(zhuǎn)，上方再服2劑而后愈。

例2：患兒黃某，女，5歲，因咳嗽1周就診。癥見：咳嗽痰多，色黃，流涕偶伴血絲，無發(fā)熱，舌紅、苔白厚，脈滑。羅老云此痰熱阻肺之咳嗽，當以清熱化痰、宣肺止咳為法，處方：蘇梗、地骨皮、浙貝母、北杏仁、枇杷葉各6 g，葶藶子、桔梗各5 g，瓜蔞皮、前胡各7 g，桑白皮8 g、蘆根9 g、甘草3 g。3劑后復診，咳嗽好轉(zhuǎn)，少許痰，已無流涕鼻塞，后予二陳湯加減而愈。

按：此2則病案，一寒一熱。例1為風寒犯肺，痰濁內(nèi)阻之證。治以宣肺化痰，溫肺止咳為法，方擬三拗湯合二陳湯加減。三拗湯為肅肺化痰之劑，二陳湯為溫肺止咳之劑，而患兒年不到3歲，故羅老喜用橘紅，配伍款冬花、紫菀、百部化痰止咳，神曲疏風而消食化痰，枇杷葉下氣而引藥下行。例2為痰熱阻肺之咳嗽，組方以蘇梗宣發(fā)肺氣，桑白皮、地骨皮、側(cè)柏葉、葶藶子、蘆根清肺熱，瓜蔞皮、浙貝母清化熱痰；苦杏仁、前胡降氣化痰；桔梗及枇杷葉一升一降引藥歸經(jīng)。

［1］楊京華，許尤佳，鄧國安.羅笑容辨治小兒咳喘經(jīng)驗［J］.中醫(yī)藥導報，2008，14（10）：18-19.

［2］羅笑容，許尤佳.中西醫(yī)結(jié)合兒科學［M］.北京：科學出版社，2003：35-39.

［3］楊京華，許尤佳，鄧國安.羅笑容主任辨治兒科疾病經(jīng)驗介紹［J］.新中醫(yī)，2008，40（10）：5-6.

［4］楊麗新，許尤佳.羅笑容主任醫(yī)師治療兒科疑難病驗案舉隅［J］.新中醫(yī)，2005，37（7）：9-10.

［5］楊麗新.羅笑容從脾論治兒科疑難病經(jīng)驗擷萃［J］.江蘇中醫(yī)，2001，22（6）：17-18.

（責任編輯：駱歡歡，李海霞）

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0256-7415（2016）07-0235-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.102

2016-01-11

國家中醫(yī)藥管理局項目（14GG2X02）

許楷斯（1981-），男，主治醫(yī)師，研究方向：小兒脾胃、肺系疾病及腎系疾病。