林璽，許旭昀，陳子睿廣東省汕頭市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 汕頭 515031

統(tǒng)計分析糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的病機及用藥規(guī)律

林璽，許旭昀，陳子睿
廣東省汕頭市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 汕頭 515031

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥；病因病機；用藥規(guī)律

國內(nèi)外的研究顯示，糖尿病性骨質(zhì)疏松癥（diabetic osteoporosis，DOP）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，糖尿病患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的發(fā)病率為50%左右［1］。許多流行病學(xué)資料證明，1型糖尿病患者與同年齡、同性別人群相比，其骨質(zhì)疏松的發(fā)生率明顯升高［2］。2型糖尿病患者并發(fā)骨質(zhì)疏松的早期診斷較為困難，且容易被忽略，發(fā)生率高，后期易發(fā)生骨折，嚴重影響患者生活質(zhì)量，防治骨質(zhì)疏松癥對于糖尿病患者意義重大［3］。目前對DOP的治療己逐漸趨于多元化，而中醫(yī)藥在治療糖尿病性骨質(zhì)疏松癥方面更有其獨到的功效。

1　中醫(yī)辨證治療研究

劉素榮等［4］認為氣陰雙虧、陽虛血瘀為其主要病機，脾腎同調(diào)、陰陽并補為其重要治則，故觀察強腎膠囊（生黃芪、熟地黃、山茱萸、鹿角膠、枸杞子、女貞子、菟絲子、牡蠣等）對糖尿病骨質(zhì)疏松癥的防治效果，研究發(fā)現(xiàn)，強腎膠囊可明顯改善患者的臨床癥狀，尤其是對倦怠乏力和腰膝酸痛，療效明顯優(yōu)于對照組；強腎膠囊還可改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，減少患者的尿鈣排泄；試驗組總有效率為81.58%，而對照組總有效率僅為69.44%。李輝［5］以滋補肝腎為基本治則，以益生健骨湯（淫羊藿、補骨脂、杜仲、桑寄生各20 g，黃芪、丹參各10 g）為基本方，諸藥合力共奏填精益髓生骨、滋補肝腎、除濕止痛的作用，并隨癥加減，痰濕困脾型患者加用蒼術(shù)、厚樸、陳皮、白術(shù)，化濕運脾、行氣和胃、兼以通絡(luò)；脾虛致瘀型患者加白術(shù)、蒼術(shù)、桃仁、赤芍、川芎，健脾益氣、化瘀通絡(luò)；腎虛兼瘀型患者加用生地黃、熟地黃、鎖陽、丹參、葛根，補腎壯骨、化瘀通絡(luò)。60例患者治療1個療程后，顯效55例（91.7%），有效4例（6.7%），無效1例（1.7%），總有效率為98.3%，療效顯著。盧明［6］認為氣陰兩虛、骨絡(luò)瘀阻是糖尿病骨質(zhì)疏松癥的基本病機，故用生脈飲加川芎膠囊（人參、麥冬、五味子、川芎）益氣養(yǎng)陰、活血壯骨，諸藥合用，使氣陰得補，脈絡(luò)調(diào)和，筋骨得養(yǎng)，研究結(jié)果表明，治療后對照組總有效率為76.7%，治療組總有效率為90.7%，2組病例治療后總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。商學(xué)征［7］經(jīng)多年研究發(fā)現(xiàn)，腎氣不固、絡(luò)脈瘀阻是其主要病機，故予補腎通絡(luò)方治療（黃芪、鹿角膠、生地黃、補骨脂、淫羊藿、女貞子、三七、丹參、地龍），結(jié)果顯示該方能明顯改善糖尿病骨質(zhì)疏松癥患者骨密度及動態(tài)和靜態(tài)平衡能力。另外，黃平等仍［8］以骨密度為客觀指標(biāo)，依據(jù)其臨床證型特點，將之分為“肝腎陰虛”及“脾腎陽虛”兩型，前者與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“高轉(zhuǎn)換型”頗相似，后者與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“低轉(zhuǎn)換型”也相符。

2　藥物研究

2.1統(tǒng)計分析常用藥收集了常用于中醫(yī)“痹病、痿證、消渴”等與糖尿病性骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)相似的55首方劑，用藥108味，發(fā)現(xiàn)有以下規(guī)律：（1）選藥范圍廣泛。使用相對集中于100味中藥，主要涉及補益藥、活血祛瘀藥、祛風(fēng)濕藥、溫里藥、平肝熄風(fēng)藥、理氣藥、利水滲濕藥、清熱藥、解表藥及消食藥等十類中藥，其中補益藥40味，占40%；活血祛瘀藥17味，占17%；祛風(fēng)濕藥和解表藥各8味，各占8%；平肝熄風(fēng)藥6味，占6%；溫里藥5味，占5%；其余各類藥物均不足5味。100味中藥在55首方劑中共使用598味次。使用頻率以補益藥最高.達446味次，占74.58%；其次為活血祛瘀藥，共68味次，占11.37%；其余均不足5%。由此可初步得知，補虛藥和活血祛瘀藥的選用和使用頻率居前兩位。通過“以方測證”推斷，本病病機以虛為本、以瘀為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實之證，治療以補虛扶正為主，化瘀通絡(luò)為輔。（2）補虛以腎為主，兼顧脾肝。進一步分析所用補益藥可以發(fā)現(xiàn)：①補陽藥物15味，占補益藥的37.5%，包括淫羊藿、杜仲、續(xù)斷、鹿角膠、菟絲子、補骨脂、仙茅、肉蓯蓉、紫河車、巴戟天、狗脊、鹿茸、胡桃肉、葫蘆巴。補陽藥共使用194味次，占補益藥使用味次的43.5%，此類藥皆歸腎經(jīng)，說明腎陽虛是DOP的主要病理變化，補陽藥物是治療本病的首選。②補陰藥物10味，占補益藥的25%，包括麥冬、黃精、枸杞子、女貞子、旱蓮草、龜板、鱉甲、石斛、玉竹、天冬。此類藥共使用67味次，加上山萸肉、五味子、知母等滋腎藥使用28味次，合計95味次，占補益藥使用味次的21.3%，此類藥主要歸腎肝兩經(jīng)。以此推斷，本病亦存在肝腎陰虛的病理變化，治療用藥應(yīng)注重補陰。③補氣藥使用了7味，占補益藥的17.5%，包括黃芪、山藥、甘草、白術(shù)、黨參、人參、大棗，補氣藥使用了92味次，占補益藥使用味次的20.63%，此類藥多歸脾經(jīng)，可知脾氣虛弱為本病病理變化之一，健脾益氣應(yīng)給予重視。④補血藥共5味，占補益藥的12.5%，包括熟地黃、當(dāng)歸、何首烏、白芍、阿膠。補血藥使用了65味次，占補益藥使用味次的4.57%，此類藥多歸肝經(jīng)，說明本病也有肝血虧虛的病理變化，治療時應(yīng)佐以補血。由此可以看出，補虛藥的使用頻率依次為補陽藥、補陰藥、補氣藥、補血藥，說明DOP的本虛是陰陽氣血俱虛，以腎虛為主，兼有脾氣虛弱，肝陰血不足，病變責(zé)之肝脾腎諸臟虧損，故治療較為困難。

2.2單味中藥的實驗研究目前研究最多，并以現(xiàn)代分子生物藥理手段進行實驗研究，已證實具有確切抗骨質(zhì)疏松的常用中藥大多數(shù)為溫補腎陽、通絡(luò)壯骨類中藥。馬中書［9～10］以骨碎補、鎖陽、淫羊藿、狗脊、續(xù)斷、肉叢蓉、補骨脂、杜仲等八味中藥對去勢大鼠骨質(zhì)疏松模型分別進行治療，通過骨形態(tài)計量學(xué)參數(shù)測量計算，認為其中以骨碎補、淫羊藿、杜仲的作用最為顯著。其他研究較多的中藥單味藥物包括：淫羊藿、蛇床子、續(xù)斷、骨碎補、補骨脂、牛膝、杜仲、鹿茸、海馬、三七、肉蓯蓉、山茱萸、續(xù)斷等。這些藥物的作用機理主要是：①可以促進成骨細胞的增殖以及礦化功能，并能促進骨髓基質(zhì)細胞向成骨細胞分化，在基因水平上促進骨形成蛋白-2（BMP-2）mRNA的表達（淫羊藿、蛇床子、牛膝、杜仲）［11～15］；②促進成骨細胞的增殖，提高成骨細胞蛋白質(zhì)含量和堿性磷酸酶活性，降低Ca含量，抑制骨髓細胞誘導(dǎo)分化，形成破骨細胞樣細胞進而抑制骨吸收（骨碎補）［16～17］；③抑制破骨細胞功能，使骨吸收減少（黃芪、骨碎補、續(xù)斷、杜仲、山茱萸等）［18～20］；④具有類激素樣作用，能增加大鼠骨強度，提高血中無機磷酸鹽水平（海馬、鹿茸、蛇床子、補骨脂）［21～23］。中醫(yī)的“腎”不單是一個實質(zhì)性器官，它涉及多個生理系統(tǒng)，溫補腎陽，通絡(luò)壯骨類中藥也主要是通過中醫(yī)學(xué)理論中“腎主骨，腎中先天之精與腎之陰陽調(diào)節(jié)人體生長發(fā)育”來辨證使用，其治療作用機制的大體可歸納為以下幾方面：①對成骨細胞與破骨細胞的作用；②類激素樣作用和類促性腺激素樣作用；③“Ca”調(diào)節(jié)作用；④對人1，25二羥基維生素D3［1，25（OH）2-D3］的作用；⑤微量元素的作用；⑥對細胞因子的作用。

綜上所述，通過統(tǒng)計及辨證分析DOP的辨證分型、用藥及藥物研究規(guī)律，認為其病機是以虛為本，責(zé)之腎、脾、肝，以實為標(biāo)，屬虛實夾雜的頑疾。消渴病的中醫(yī)病機主要責(zé)于陰虛燥熱，隨著病程的延長以及患者年齡的增加，陰病及陽，多演變?yōu)殛庩杻商?，及入絡(luò)夾瘀，同時中醫(yī)認為腎主骨、肝主筋，《素問·上古天真論》云：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少……天癸竭……，丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動，八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極則齒發(fā)去……”很好地說明了老年人的生理特點。老年人肝腎不足，氣血虧損，血行乏力，又易致瘀，故糖尿病合并骨質(zhì)疏松的患者病變雖錯綜復(fù)雜，但千變?nèi)f化不離“虛”和“瘀”兩端。選藥上以溫補腎陽、滋補肝腎、補血活血藥為主，中醫(yī)中藥等的運用可以很好的緩解患者的癥狀和體征，可以大大的改善患者的生存質(zhì)量，具有針對性強、肝腎毒副作用小、持續(xù)時間長的特點，較西醫(yī)治療具有一定的優(yōu)勢。因此，應(yīng)用中藥治療骨質(zhì)疏松癥不僅可以提高人體整體功能，還可少用或不用激素類藥物，既治療又扶正，可以緩解骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的腰背痛、全身骨痛、乏力等臨床癥狀，又可提高激素水平、降低骨鈣的丟失。同時對衰老癥狀也有較大改善，可以提高中老年人的生活質(zhì)量。但中醫(yī)治療也有其不足，其中大多數(shù)仍停留在臨床觀察，研究尚缺乏系統(tǒng)性，臨床缺乏對DOP統(tǒng)一的診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)，治療上多采用中藥復(fù)方內(nèi)服，方藥味偏多，對復(fù)方制劑或中成藥的系統(tǒng)研究仍較缺乏。今后應(yīng)進一步加強對DOP病機的研究，在補腎養(yǎng)肝活血諸法上更添新法，研制出更為有效的中藥制劑，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。同時采用國內(nèi)外的新技術(shù)、新方法，更客觀深入地研究中醫(yī)藥治療DOP的深層機理，使用藥更加科學(xué)合理。

［1］仝小林，劉銅華.糖尿病中西醫(yī)防治的關(guān)鍵問題和臨床對策［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2007：470.

［2］Kemink SA，Hermus AR，Swinkels LM，et al.Osteopeniaininsulin—dependentdiabetesmellitus：prevalence and aspects ofpathophysiology［J］.J EndocrinolInvest，2000，23（5）：295-303.

［3］Durate VM，Ramos AM，Rezende LA，et al.Osteopenia：a bone disorder associated with diabetes mellitus［J］.J Bone Miner Metab，2005，23（1）：58-68.

［4］劉素榮，程益春.強腎膠囊治療糖尿病骨質(zhì)疏松癥臨床觀察及機制研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，28（4）：764-767.

［5］李輝，關(guān)勃.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病合并骨質(zhì)疏松60例［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，33（2）：24-25.

［6］盧明，趙莉娟.生脈飲加川芎膠囊治療糖尿病骨質(zhì)疏松癥86例療效觀察［J］.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，11（3）：48-49.

［7］商學(xué)征，謝培風(fēng)，郭翔宇，等.補腎通絡(luò)中藥對糖尿病骨質(zhì)疏松患者骨密度及平衡能力的影響［J］.首都醫(yī)藥，2010，8（16）：60-61.

［8］黃平，王會仍.骨質(zhì)疏松癥骨密度測定與中醫(yī)辨證分型［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，1999，9（1）：21-22.

［9］馬中書，王蕊，邱明才，等.四種補腎中藥對去卵巢大鼠骨質(zhì)疏松骨形態(tài)的作用［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34（2）：82-85.

［10］馬中書，王蕊，邱明才，等.單劑補腎中藥防治去卵巢大鼠骨質(zhì)疏松的骨形態(tài)計量學(xué)研究［J］.天津醫(yī)藥，1999，27（3）：131-134.

［11］馬慧萍，賈正平，白孟海，等.淫羊藿總黃酮對大鼠實驗性骨質(zhì)疏松生化學(xué)指標(biāo)的影響［J］.中國藥理學(xué)通報，2003，19（2）：187-190.

［12］胡彬，吳翠環(huán)，陳璐璐.蛇床子素對大鼠成骨細胞中OPG和RANKL基因mRNA表達的影響［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2004，10（4）：415-419.

［13］高曉燕，王大為，李發(fā)美.牛膝中蛻皮甾酮的含量測定及促成骨樣細胞增殖活性［J］.藥學(xué)學(xué)報，2000，35（11）：868-870.

［14］張立，葛煥琦，趙麗娟，等.杜仲葉醇防治糖尿病合并去勢大鼠骨質(zhì)疏松癥的實驗研究［J］.中國老年學(xué)雜志，2003，23（6）：370-372.

［15］Ha H，Ho J，Shin S，et al.Efects 0f Eucommiae Cortex on osteoblast-like cell proliferation and osteoclast inhibition［J］.Arch Pharm Res，2003，26（11）：929-936.

［16］Jeong JC，Lee JW，Yoon CH，et al.Stimulative effects of Drynariae Rhizoma extracts on the proliferation and differentiation of osteoblastic MC3T3-E1 cells［J］.J Ethnopharmacol，2005，96（3）：489-495.

［17］Jeong JC，Lee JW，Yoon CH，et al.Drynariae Rhizoma promotes osteoblast differentiation and mineralization in MC3T3-E1 cellsthrough regulation of bone morphogeneticprotein-2，alkaline phosphatase，type I collagen and collagenase-l［J］.Toxicol In Vitro，2004，18（6）：829-834.

［18］謝華，吳鐵，黃連芳，等.黃芪水提液對大鼠的類固醇性骨質(zhì)疏松的防治作用［J］.中草藥，1997，28（1）：25-27.

［19］陳小磚，李福安，曹亞飛.續(xù)斷對大鼠去卵巢骨質(zhì)疏松的骨形態(tài)計量學(xué)研究［J］.中醫(yī)正骨，2004，16（5）：7-9.

［20］陳濤.山茱萸水提液對骨質(zhì)疏松模型小鼠骨形態(tài)學(xué)影響［J］.天津藥學(xué)，2003，15（4）：5-6.

［21］姜素芬，吉愛國，梁浩，等.我國海馬的研究進展［J］.中藥材，2007，30（7）：884-887.

［22］鄭洪新，任艷玲，杜松，等.活性鹿茸與熱炸鹿茸對去勢大鼠骨質(zhì)疏松癥防治作用比較研究［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22（4）：616-618.

［23］Xiong Z，Wang D，Xu Y，et al.Osteoblastic differentiation bioassay and its applicationtoinvestigatingthe activity offractions and compounds from Psoralea corylifolia L［J］.Pharmazie，2003，58（12）：925-928.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

R587.2

A

0256-7415（2016）07-0261-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.112

2015-11-25

林璽（1982-），男，主治醫(yī)師，研究方向：糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及治療。