不同洗胃方式對(duì)重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒69例效果觀察

馮軼，饒正偉，馮剛，劉容，何瑛

（遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州563100）

不同洗胃方式對(duì)重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒69例效果觀察

馮軼，饒正偉，馮剛，劉容，何瑛

（遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州563100）

目的探討不同的洗胃方式對(duì)重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）患者的臨床效果。方法選取2006年6月至2016年1月該院收治的重度AOPP患者69例（觀察組39例，對(duì)照組30例），對(duì)照組患者入院時(shí)在急診科洗胃后，住院再次洗胃至胃內(nèi)液體為清亮、無(wú)蒜臭味液體后拔除胃管；觀察組經(jīng)上述洗胃后采用保留胃管持續(xù)引流、間歇性洗胃、腹部按摩洗胃、改變體位洗胃方法，分析兩組患者治療效果、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組39例患者治療有效31例（79.5%），對(duì)照組30例患者治療有效13例（43.3%），兩組治療效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.63，P＜0.05）；觀察組14 d內(nèi)出院26例（優(yōu)良率83.9%），對(duì)照組8例（優(yōu)良率53.3%），兩組住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.89，P＜0.05）；觀察組患者中并發(fā)呼吸衰竭發(fā)生率為20.5%（8/39），對(duì)照組為40.0%（12/30），且觀察組發(fā)生中間綜合征1例（2.6%），對(duì)照組3例（10.0%），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組發(fā)生胃出血16例（41.0%）明顯于高對(duì)照組11例（36.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)內(nèi)科相應(yīng)治療后出血停止，未發(fā)生致死性大出血及需經(jīng)內(nèi)鏡下、外科手術(shù)治療的出血。結(jié)論持續(xù)胃管引流、間歇性洗胃、腹部按摩、改變體位洗胃的方法能徹底清除體內(nèi)毒物，提高救治成功率，減少住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

有機(jī)磷化合物；洗胃；中毒

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）起病急、病情兇險(xiǎn)、病死率高，在經(jīng)濟(jì)文化落后地區(qū)發(fā)病率較高，多數(shù)因家庭矛盾、社會(huì)矛盾自服中毒。洗胃是快速、直接、有效清除胃內(nèi)毒物，減少毒物吸收最有效的方法，也是臨床搶救AOPP成功的關(guān)鍵，洗胃的方式?jīng)Q定清除毒物的效果。本研究對(duì)69例重度AOPP患者采用不同的洗胃方式進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料選取2006年6月至2016年1月本院收治的重度AOPP住院患者69例，其中敵敵畏中毒46例、樂(lè)果中毒19例、甲胺磷中毒3例、混合性含有機(jī)磷中毒1例。其中男23例，女46例；年齡16～75歲，平均43.8歲；中毒途徑均為口服。觀察組39例，住院時(shí)間6～15 d，平均9.8 d；對(duì)照組30例，住院時(shí)間7～19 d，平均12.8 d。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)按參考文獻(xiàn)[1]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AOPP進(jìn)行分級(jí)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法兩組患者治療的共同措施包括：（1）一般治療，臥床、吸氧、禁食、生命體征監(jiān)測(cè)。（2）徹底清除毒物，去除全身衣褲，徹底清洗全身皮膚、毛發(fā)、修剪指甲，更換一次性床單，重新下胃管或者經(jīng)保留的胃管徹底洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、利尿。（3）解毒物應(yīng)用，阿托品半衰期為2 h，中毒量（5～10 mg）與致死量（80～130 mg）[2]相差甚遠(yuǎn)，應(yīng)用小劑量即使過(guò)量或中毒經(jīng)暫停使用后中毒癥狀很快緩解，主張小劑量（0.5～1.0 mg）短間歇期（每次10～15 min）延長(zhǎng)至小劑量最長(zhǎng)間歇期（8～12 h）給藥是臨床上較為安全有效的方法；動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)有助于判斷真實(shí)的阿托品化[3]，氯解磷定首次0.50～0.75 g靜脈注射后再0.50～0.75 g靜脈滴注，每6～8小時(shí)1次。（4）防治并發(fā)癥，維持水電質(zhì)平衡，維護(hù)重要器官功能，呼吸衰竭時(shí)及時(shí)開(kāi)放氣道呼吸機(jī)輔助呼吸，煩躁及精神行為異常者予以約束帶約束。對(duì)照組住院后再次洗胃至胃內(nèi)液體清亮、無(wú)蒜臭味液體后拔除胃管觀察組經(jīng)上述洗胃后采用留置胃管持續(xù)引流胃液、間歇性洗胃（每1～2小時(shí)1次），采用腹部按摩洗胃、改變體位洗胃法。

1.2.2 觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療效果、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)（1）治療效果。痊愈：停用阿托品、氯解磷啶后住院觀察1 d，無(wú)中毒癥狀，血膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：氯解磷啶已停用，阿托品用量0.5 mg，間隔時(shí)間4 h以上，患者無(wú)中毒癥狀，血ChE恢復(fù)60%以上；惡化：應(yīng)用阿托品、氯解磷啶過(guò)程中，中毒癥狀加重和（或）出現(xiàn)意識(shí)障礙加重及肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭甚至多器官功能障礙，血ChE＜30%；死亡：經(jīng)臨床及心電圖判斷死亡病例。（2）住院時(shí)間（除放棄治療、死亡病例）。優(yōu)：7 d（包括7 d）以?xún)?nèi)；良：＞7～14d（包括14 d）；差：＞14 d。（3）并發(fā)癥：并發(fā)胃出血、呼吸衰竭、中間綜合征等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較觀察組39例患者治療有效31例（79.5%），對(duì)照組30例患者治療有效13例（43.3%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.63，P＜0.05）。

2.2 兩組患者住院時(shí)間比較兩組患者除放棄治療、死亡病例外，觀察組患者救治有效31例，住院時(shí)間6～15 d，平均9.8 d，住院14 d內(nèi)出院26例（優(yōu)良率83.9%）。對(duì)照組救治有效15例，住院時(shí)間7～19 d，平均12.8 d，住院14 d內(nèi)出院8例（優(yōu)良率53.3%），兩組住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.89，P＜0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者呼吸衰竭發(fā)生率為20.5%（8/39），對(duì)照組為40.0%（12/ 30），且觀察組中間綜合征發(fā)生率為2.6%（1/39），對(duì)照組為10.0%（3/30），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者發(fā)生胃出血16例（41.0%）明顯高于對(duì)照組11例（36.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)內(nèi)科相應(yīng)治療后出血停止，未發(fā)生致死性大出血、需經(jīng)內(nèi)鏡下及外科手術(shù)治療的出血。

3 討論

有研究報(bào)道，重癥AOPP并發(fā)呼吸衰竭發(fā)病率高達(dá)60%，病死率達(dá)48%，呼吸衰竭是AOPP患者死亡的主要原因[4-5]。有機(jī)磷毒物進(jìn)入人體后迅速與體內(nèi)的ChE結(jié)合，生成磷?；疌hE，使ChE喪失水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，作用于膽堿受體；支氣管M受體興奮致使呼吸道分泌物增多，肺小血管通透性增加，支氣管平滑肌痙攣，導(dǎo)致肺通氣和肺換氣障礙，腦內(nèi)乙酰膽堿積聚，直接導(dǎo)致中樞神經(jīng)細(xì)胞突觸傳導(dǎo)阻滯，引起中樞性和外周性呼吸衰竭；呼吸衰竭后的低氧血癥和高碳酸血癥影響血管通透性和腦細(xì)胞代謝，是發(fā)生腦水腫和休克的基礎(chǔ)，而腦水腫和休克又可導(dǎo)致或加重中樞性呼吸衰竭，形成惡性循環(huán)。引起呼吸衰竭主要是體內(nèi)大量毒物殘留，其體內(nèi)毒物殘留的原因主要是洗胃不徹底、毒物由胃黏膜、腸黏膜分泌，經(jīng)腸-血-腸循環(huán)、腸肝-腸循環(huán)吸收導(dǎo)致中毒進(jìn)一步加深。有研究顯示，延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度的洗胃方法，可以提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者搶救效果[6]。本研究中，有6例中毒癥狀好轉(zhuǎn)后在解毒藥減量過(guò)程中突然出現(xiàn)呼吸、心搏驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇后重新洗胃洗出的胃液為白色泡沫及大量蒜臭味液體，提示在心肺復(fù)蘇時(shí)改變體位及腹內(nèi)壓有助于毒物反流入胃內(nèi)。因此，采用腹部按摩洗胃、改變體位洗胃結(jié)合保留胃管持續(xù)引流可取得良好療效。其機(jī)制包括：（1）腹部按摩洗胃，反復(fù)腹部按壓，對(duì)胃內(nèi)、腸腔內(nèi)起到震蕩洗滌作用，腹部按壓時(shí)，腹內(nèi)壓增加，進(jìn)入腸腔的毒物反流入胃內(nèi)；（2）改變體位洗胃，通過(guò)反復(fù)側(cè)臥位、頭低足高位改變體位時(shí)，加之解毒物阿托品的應(yīng)用，腸腔、幽門(mén)管松弛擴(kuò)張，腸腔內(nèi)的毒物很容易逆流入胃內(nèi)。因此，長(zhǎng)時(shí)間間歇性洗胃結(jié)合保留胃管持續(xù)引流，有利于殘留于胃黏膜皺襞內(nèi)、胃黏膜分泌的毒物、腸-血-腸、腸-肝-腸分泌到腸腔毒物反流入胃內(nèi)的毒物排出。作者在臨床實(shí)踐中觀察到，胃腸負(fù)壓瓶引流液多為含有膽汁的液體，提示阿托品用量已足量、中毒程度逐漸減輕，病情預(yù)后好。

采用保留胃管持續(xù)引流、間歇性洗胃、腹部按摩洗胃、改變體位洗胃的方法胃出血發(fā)生率高，主要是胃內(nèi)壓力增高、胃管刺激、清水洗胃導(dǎo)致胃黏膜水腫、應(yīng)激狀態(tài)等導(dǎo)致胃黏膜損傷。本研究結(jié)果顯示，即使洗胃或者留置胃管引流液中出現(xiàn)淡血性或隱血陽(yáng)性時(shí)也不能中斷洗胃及撥出留置的胃內(nèi)引流管，只需加大制酸力度及加用止血合劑。每次洗胃完畢后胃管內(nèi)注射8 mg去甲腎上腺素冰鹽水100 mL保留半小時(shí)后放開(kāi)引流管，直至洗出的胃液或留置胃管引流液隱血陰性。出現(xiàn)上述情況經(jīng)處理后出血停止。最常用的制酸藥物是泵抑制劑（PPIs）和組胺2拮抗劑（H2RAs），但應(yīng)注意預(yù)防腸內(nèi)感染、肺炎等不良反應(yīng)[7]。維護(hù)腸黏膜屏障功能可減少上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防腸源性的全身炎性反應(yīng)綜合征，阻斷膿毒癥、感染性休克及多器官功能障礙綜合征[8]，毒物清除后盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充復(fù)合乳酸菌或雙歧桿菌益生菌調(diào)整腸道微生態(tài)，丙氨酰谷氨酰胺促進(jìn)腸黏膜修復(fù)。

洗胃作為搶救AOPP患者最常用的急救措施，能否徹底清除體內(nèi)毒物是搶救的關(guān)鍵，臨床醫(yī)生應(yīng)特別注意患者膽堿能危象癥狀好轉(zhuǎn)后再發(fā)呼吸衰竭，應(yīng)考慮有機(jī)磷農(nóng)藥殘留重新吸收，再次洗胃、保留胃管持續(xù)引流、間歇性洗胃、腹部按摩洗胃、改變體位洗胃等方法是清除毒物的主要措施。監(jiān)測(cè)肺泡動(dòng)脈氧分壓差可以反映AOPP患者肺部氧交換障礙程度[9]，也可間接反映體內(nèi)有機(jī)磷農(nóng)藥是否有殘留，動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)有助于了解是否存在酸堿紊亂及呼吸衰竭并及時(shí)采取干預(yù)措施，以提高臨床治愈率。

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：886.

[2]陳新廉，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：345.

[3]馮軼，饒正偉，馮剛，等.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)的臨床意義[J].臨床誤診誤治，2009，22（7）：82-83.

[4]馬愛(ài)聞，徐繼楊，夏仲芳，等.有機(jī)磷中毒并發(fā)呼吸衰竭的多因素臨床分析[J].臨床肺科雜志，2010，15（12）：1760-1761.

[5]王增民，呂云霞，崔同軍，等.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡原因分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，14（2）：106-107.

[6]毛仁丹吉，伏旭，馬曉紅，等.國(guó)內(nèi)延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒效果的Meta分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（3）：388-392.

[7]林金鋒，聶時(shí)南.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防性治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2014，34（5）：468-472.

[8]常瑞明，常建星，溫立強(qiáng)，等.心肺復(fù)蘇后受損腸粘膜修復(fù)的影響因素[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2014，34（7）：648-652.

[9]王靈，王萬(wàn)靈，王振華.肺泡動(dòng)脈氧分壓差在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒早期的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（21）：3527-3530.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.047

B

1009-5519（2016）23-3698-02

2016-07-06）