劉彩鳳，范曉萍，王慧穎 指導(dǎo)：李坤寅

1.廣州市越秀區(qū)光塔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510120 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405 3.深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518100

李坤寅教授運(yùn)用金匱腎氣丸加味治療多囊卵巢綜合征合并不孕癥經(jīng)驗介紹

劉彩鳳1，范曉萍2，王慧穎3指導(dǎo)：李坤寅

1.廣州市越秀區(qū)光塔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510120 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405 3.深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518100

多囊卵巢綜合征；不孕癥；金匱腎氣丸；李坤寅

李坤寅教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)婦科學(xué)博士研究生導(dǎo)師，師從全國第三批名老中醫(yī)歐陽惠卿教授，從事婦科臨床、教學(xué)和科研二十九年余，具有豐富的臨床經(jīng)驗，擅長治療不孕癥、多囊卵巢綜合征、痛經(jīng)、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、圍絕經(jīng)期綜合征、功能失調(diào)性子宮出血等婦科疾病。其中對多囊卵巢綜合征合并不孕癥的診治具有獨(dú)特的見解，筆者有幸能夠跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將李坤寅教授運(yùn)用金匱腎氣丸加味治療多囊卵巢綜合征合并不孕癥的經(jīng)驗介紹如下。

1 明確病因，分臟施治，尤重腎虛

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種以月經(jīng)失調(diào)、不孕、內(nèi)分泌改變、男性化表現(xiàn)等為主要臨床表現(xiàn)的內(nèi)分泌與代謝紊亂的疾病，常見于青春期及育齡期婦女。其發(fā)病原因尚不清楚，目前認(rèn)為主要與胰島素抵抗、高胰島素血癥以及遺傳因素等相關(guān)[1]。中醫(yī)學(xué)無PCOS病名，根據(jù)其癥狀，多散見于不孕、閉經(jīng)、崩漏等疾病中，基本病機(jī)以“痰濕、血瘀阻滯沖任胞宮，以致不能攝精成孕”論著者居多。李坤寅教授認(rèn)為，PCOS的發(fā)生多與腎之先天不足相關(guān)。腎為先天之本，藏精化氣，推動人體的生長、發(fā)育與生殖。《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！斌w內(nèi)腎精充盛，則天癸得到不斷的充盈，經(jīng)調(diào)而子嗣。若先天腎精、腎氣乏源，推動、氣化作用減弱，或后天房事不節(jié)，耗精傷腎，以致精不化血、沖任血海匱乏，卵泡不能正常發(fā)育及排出，從而導(dǎo)致月經(jīng)后期、月經(jīng)過少甚至不孕。正如《圣濟(jì)總錄》云：“女子無子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也?！崩罾ひ淌谂R癥時亦強(qiáng)調(diào)五臟整體性及腎臟陰陽之平衡，重視他臟對腎臟的作用。若素性抑郁，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，或飲食失宜、脾失健運(yùn)，生化乏源，皆可影響女子行經(jīng)及生殖。治療上調(diào)補(bǔ)腎陰、腎陽，兼顧肝脾，以達(dá)“經(jīng)調(diào)孕成”之效。

1.1 補(bǔ)腎須陰陽同調(diào) 腎為五臟陰陽之本，正如《景岳全書·傳思錄》中所說：“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)。”李坤寅教授認(rèn)為，腎精為腎之物質(zhì)基礎(chǔ)，其分化的腎陰、腎陽平衡協(xié)調(diào)，共同調(diào)控機(jī)體的生理機(jī)能，若先天腎精、腎氣不足，則可影響腎陰、腎陽推動、溫煦以及抑制、涼潤的功能。腎陽不足，命門火衰，腎失溫煦，不能促進(jìn)卵泡的生長及排出，天癸乏源，導(dǎo)致月經(jīng)后期或閉經(jīng)；腎陰不足，則精血不充，不能為卵泡生長發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)，以致不能攝精成孕，陰虛血少、沖任不足則月經(jīng)量少甚或閉經(jīng)。腎陰、腎陽互用互制，一方衰弱則另一方相對亢盛抑或損及另一方，致腎陰、腎陽平衡失調(diào)。《素問·至真要大論》云：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！崩罾ひ淌谂R癥運(yùn)用補(bǔ)腎之法必陰陽同調(diào)，善用附子、桂枝大補(bǔ)腎陽，以生地黃、山茱萸、石斛滋補(bǔ)腎陰。正如張介賓所說：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭?！?/p>

1.2 補(bǔ)腎須肝脾共治 PCOS合并不孕癥患者肝、脾功能失調(diào)亦影響“腎主生殖”?！陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗吩唬骸爸鏖]藏者腎也，司疏泄者肝也。”腎之閉藏與肝之疏泄作用相互協(xié)調(diào)，則能正常排卵與行經(jīng)；若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，沖任血海蓄溢失常，則致月經(jīng)失調(diào)、婚久不孕；若肝郁久生熱，發(fā)于陽部，則易生面部痤瘡。故有“女子以肝為先天”之說?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，脾主運(yùn)化，化生水谷精微、充養(yǎng)血脈，為他臟提供物質(zhì)基礎(chǔ)，并能充養(yǎng)先天之精，維持人體生命活動，故稱“脾為后天之本”。若思慮勞倦傷脾、肝郁乘脾則導(dǎo)致脾之運(yùn)化失調(diào)，氣血生化乏源，而“女子以血為本”，進(jìn)而反作用于肝、腎二臟，以致經(jīng)血匱乏，先天失充，生殖功能減退，故李杲在《脾胃論·脾胃盛衰論》中云：“百病皆由脾胃衰而生也”。李坤寅教授臨癥時重視健脾疏肝，常以茯苓、白術(shù)、山藥、陳皮等健脾益氣，以白芍、當(dāng)歸、甘草養(yǎng)血柔肝，木香、香附、柴胡疏肝理氣，桑葉清肝熱，從而肝脾同調(diào)以益腎，雖未用補(bǔ)腎藥物，卻共奏補(bǔ)腎之效。

2 辨證為綱，效法《金匱》，善用附桂

對于PCOS合并不孕癥治療上，李坤寅教授采用“辨證為主，病證結(jié)合”的治療思路。PCOS合并不孕癥患者多以腎虛為主要病因，以月經(jīng)稀發(fā)、婚久不孕、腰酸，舌淡、脈弦細(xì)等為主要表現(xiàn)，整體治療大法以補(bǔ)腎為主，方用金匱腎氣丸加減。金匱腎氣丸出自《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》及《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，原書主治“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”。全方共有八味藥物，附子、桂枝辛溫，為溫陽要藥，補(bǔ)腎陽而為君藥；重用生地黃滋陰補(bǔ)腎，伍以山茱萸補(bǔ)益肝腎、山藥補(bǔ)脾腎之氣，共為臣藥；再以澤瀉、茯苓利水滲濕，與桂枝相配又能溫化痰飲；牡丹皮入血分，性味辛、苦而寒，伍桂枝又能化血分之滯[2]，全方補(bǔ)陽藥物用量及種類皆少于滋陰之品，取“少火生氣”之意，《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》云：“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也”。李坤寅教授將此方用于PCOS合并不孕癥患者的治療，亦取其補(bǔ)腎之意，將附子、桂枝之用量稍予增加，同時增入石斛以滋陰清熱，桑葉、竹茹甘寒以防附、桂燥熱太過，增生龍骨重鎮(zhèn)安神、平肝潛陽，其中桑葉亦能清熱平肝、竹茹亦可化痰，全方補(bǔ)而不燥，滋而不膩，腎陰、陽同補(bǔ)，肝脾同調(diào)。多數(shù)醫(yī)家主張慎用附子，認(rèn)為附子為大辛、大熱、有毒之品，殊不知其最善補(bǔ)命門之不足，與桂枝相伍，可取得用溫?zé)崴幎恢盁岬男Ч鸞3]。另外附子的應(yīng)用重在劑量，經(jīng)方中生附子常用量為15 g，炮附子在湯劑中常用量15 g[4]，李坤寅教授常使用淡附片，用量多為10 g，皆在安全用量范圍內(nèi)。臨癥時李坤寅教授根據(jù)病人藥效反饋以及伴隨癥狀有無改善，來評判是否耐受此方，并囑其若出現(xiàn)口干、便干等內(nèi)熱癥狀，可晨服淡鹽水，晚服蜂蜜水，火熱盛者可泡服菊花水或?qū)⒏焦饻p量以改善癥狀。

3 分期用藥，補(bǔ)通并行，標(biāo)本兼顧

女子生理性月經(jīng)周期分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、以及經(jīng)前期四個時期，整個過程呈現(xiàn)腎陰陽消長以及氣血盈虧規(guī)律性變化，臨床調(diào)經(jīng)亦多遵循此規(guī)律周期性用藥。李坤寅教授對于PCOS合并不孕癥病人的治療，臨癥時強(qiáng)調(diào)“調(diào)經(jīng)亦是助孕”，發(fā)散性將用藥時期分為經(jīng)前與經(jīng)后兩個時期：“經(jīng)前以通為法，經(jīng)后以補(bǔ)為重”。其認(rèn)為經(jīng)前期陰陽俱盛，精血下聚胞宮，此時宜加以活血化瘀藥物疏導(dǎo)，血液通利，促使經(jīng)血來潮；而經(jīng)后期血脈空虛，需著力行補(bǔ)益之法。PCOS病人多表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量減少，甚至閉經(jīng)，少數(shù)表現(xiàn)為不規(guī)則出血。若月經(jīng)稀發(fā)，數(shù)月未至，提示經(jīng)血乏源，無血下聚胞宮，則先予金匱腎氣丸加減以益沖任，充血脈，為月經(jīng)來潮提供物質(zhì)基礎(chǔ)；再予四物湯為主方加減，養(yǎng)血活血，推動氣血運(yùn)行以行經(jīng)，常用藥物為赤芍、烏藥、當(dāng)歸、生地黃、川芎、雞血藤、牛膝等。若經(jīng)期紊亂，陰道淋漓出血不凈，提示腎虛沖任不固，不能制約經(jīng)血，同時離經(jīng)之血便是瘀血，瘀阻沖任，新血不得歸經(jīng)則漏下不止[5]，則先予補(bǔ)腎化瘀止血之法，常用藥物為續(xù)斷、山茱萸、茜草、海螵蛸、龍骨、牡蠣、三七、蒲黃等，還可輔以健脾益氣之品增強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能，如黨參、白術(shù)等，若出血日久，可加以白花蛇舌草清熱解毒；待血止后，予金匱腎氣丸加減及四物湯加減分期調(diào)經(jīng)。同時囑患者監(jiān)測基礎(chǔ)體溫，根據(jù)體溫波動，適時加入鱉甲或穿山甲等性味咸寒、走竄力強(qiáng)、軟堅散結(jié)之品，以助卵泡破裂排出，并指導(dǎo)夫妻同房。李坤寅教授亦主張臨癥須全面審查，若患者兼有外感或其他表邪，當(dāng)治標(biāo)為主，待表證解除后再行調(diào)經(jīng)助孕。

4 情志疏導(dǎo)，調(diào)攝起居，指導(dǎo)飲食

張景岳《婦人規(guī)·子嗣類》提出“情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”，強(qiáng)調(diào)七情內(nèi)傷導(dǎo)致不孕。女性在不同的生理時期易產(chǎn)生情緒的波動，且最易為情所傷，導(dǎo)致氣血失調(diào)和肝的功能失常而發(fā)生婦科疾病[2]。李坤寅教授認(rèn)為，情志因素對女性月經(jīng)及生殖功能的影響較大，同時婚久不孕更增添患者心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步加重病情，故臨癥時注重心理疏導(dǎo)，耐心傾聽并詢問患者病痛，主張男女雙方共同就診，向雙方詳細(xì)講解并分析病情，以期患者得到家人的理解與支持，共同為患者增加信心。所謂“心病還須心藥醫(yī)”。

中醫(yī)學(xué)亦強(qiáng)調(diào)生活因素在疾病發(fā)生、發(fā)展中的重要作用，重視養(yǎng)生以防病健體。若房事不節(jié)、飲食失宜、勞逸失度等則易傷及脾腎影響女性行經(jīng)及受孕，特別是現(xiàn)代作息顛倒、嗜好煙酒等不良生活方式，以及環(huán)境污染等外界因素更增加婦科疾病的發(fā)生率。李坤寅教授臨癥時囑患者注意經(jīng)期衛(wèi)生，節(jié)制房事；戒煙戒酒；避免熬夜，早睡早起，適當(dāng)鍛煉身體，培養(yǎng)愛好；在飲食方面不提倡患者自行無節(jié)制藥膳補(bǔ)益，建議正常飲食，營養(yǎng)均衡即可。旨在通過生活調(diào)攝輔助病情改善。

5 病案舉例

患者，女，26歲，結(jié)婚2年，性生活正常，未避孕未孕。于2014年8月16日至本院門診就診，患者平素月經(jīng)不規(guī)律，月經(jīng)周期為40天～3月，經(jīng)期5～7天，2012年始月經(jīng)延期明顯，有時需服用黃體酮后月經(jīng)才來潮，體重未見明顯增加。既往多次B超未見明顯異常。2014年5月輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管通暢。2014年5月28日(月經(jīng)第3天)查性激素促卵泡刺激素(FSH)7.78 IU/L、促黃體生成素(LH)4.52 IU/L、睪酮(T)3.78 nmol/L。2014年1—3月曾連續(xù)3月服用“達(dá)英-35”，期間月經(jīng)規(guī)律來潮，2014年4—5月服用氯米芬促排卵治療，期間聯(lián)合B超監(jiān)測卵泡指導(dǎo)同房，未孕。男方2014年5月查精液常規(guī)及形態(tài)學(xué)均無明顯異常。末次月經(jīng)(LMP)：2014年8月9日，6天凈，量中等，色鮮紅，有血塊，無下腹痛，無腰酸，經(jīng)前乳房脹痛。孕1產(chǎn)0(2011年人工流產(chǎn)1次)?；颊咝误w偏瘦，身高163 cm，體重50 kg，體重指數(shù)(BMI)18.8，體毛旺盛，眉毛濃密，唇周可見細(xì)小胡須，自覺情志抑郁，納可，睡眠欠佳，二便可，舌淡暗、苔稍黃膩，脈弦細(xì)。婦檢外陰已婚式，陰毛生長濃密，延伸至肛門，陰道暢，宮頸光滑，子宮及附件區(qū)未觸及明顯異常。結(jié)合上述癥狀及輔助檢查結(jié)果，西醫(yī)診斷：不孕癥；多囊卵巢綜合征；月經(jīng)失調(diào)。中醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕；月經(jīng)后期；辨證以腎虛肝郁為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)?？紤]患者睡眠欠佳，結(jié)合舌脈，可暫予二陳湯加減以治其標(biāo)，處方：陳皮、甘草各6 g，浙貝母、淫羊藿、鹽菟絲子、澤蘭、烏藥各15 g，黃芪30 g，紫河車、皂角刺、石菖蒲、法半夏各10 g，茯苓20 g。10劑，水煎，每天2次溫服。并囑自行監(jiān)測基礎(chǔ)體溫。二診時間8月25日，患者訴睡眠明顯改善，納可，二便正常，舌淡暗、苔薄白，脈弦細(xì)，基礎(chǔ)體溫(BBT)呈單相形?；颊咛禎癜Y狀明顯改善，目前以補(bǔ)腎為主，輔以疏肝健脾，處方：酒萸肉、牡丹皮、淫羊藿各15 g，山藥、茯苓各20 g，淡附片、桂枝、澤瀉、石斛、竹茹、桑葉、合歡皮各10 g，生地黃25 g，陳皮5 g，龍骨30 g，陳皮6 g。7劑，服法同前。囑患者若內(nèi)熱較盛，可晨服淡鹽水，晚服蜂蜜水，或泡服菊花水。三診時間9月13日，患者訴9月2日月經(jīng)來潮，持續(xù)5天干凈，量少于既往經(jīng)量，舌淡暗、苔薄白，脈弦細(xì)，余無不適。予查尿HCG陰性，考慮患者服上方后月經(jīng)來潮，未訴特殊不適，現(xiàn)患者處于經(jīng)后期，繼予上方10劑。繼觀。四診時間9月28日，患者訴雙乳脹悶，晨起口干，余無不適。結(jié)合患者癥狀，目前處于經(jīng)前期，予四物湯加減促進(jìn)月經(jīng)來潮，處方：熟地黃、赤芍、烏藥、續(xù)斷、柏子仁各15 g，益母草30 g，卷柏、淫羊藿、川芎各10 g，木香、甘草各6 g。3劑，不需復(fù)煎，囑患者經(jīng)凈后復(fù)診。繼續(xù)堅持規(guī)律服藥3個月經(jīng)周期，期間月經(jīng)按期來潮，2015年1月18日因月經(jīng)過期7天復(fù)診，查尿HCG陽性，血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)：1231 IU/L、孕酮(P)：43.26 nmol/L。囑患者注意生活起居并以中藥安胎治療，10天后檢查子宮附件彩超。

按：患者因“正常性生活未避孕未孕2年”就診，平素月經(jīng)后期，就診時月經(jīng)剛凈，因痰濕癥狀較為明顯，予二陳湯加減以治其標(biāo)，寓“開路方”之義；二診時患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，標(biāo)已去則重在治本，患者表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、婚久不孕、情志抑郁、經(jīng)前乳房脹痛、舌淡暗、脈弦細(xì)，李坤寅教授辨其病為“多囊卵巢征合并不孕癥”，辨證為腎虛肝郁，予金匱腎氣丸為主方，同時兼顧肝脾，輔以疏肝健脾之法，并囑患者監(jiān)測體溫波動。三診患者服藥后已月經(jīng)來潮，且未訴明顯內(nèi)熱癥狀及其它特殊不適，進(jìn)一步印證方證相合，繼予上方加減。四診患者逢月經(jīng)前期，經(jīng)前癥狀較為明顯，此時沖任之血下聚胞宮，宜順其勢施以活血之法，稍稍通其血脈進(jìn)行疏導(dǎo)，方以四物湯為主方加減，同時伍以熟地黃、續(xù)斷、淫羊藿等補(bǔ)腎之品，一防諸活血藥通利太過，二示補(bǔ)腎之重要性。隨后患者規(guī)律經(jīng)前、經(jīng)后用藥3月，已建立正常月經(jīng)周期，最終成功受孕，正所謂“經(jīng)調(diào)而子嗣”。

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（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2016）02-0182-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.070

2015-07-08

劉彩鳳（1971-），女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。