任列鈺

余姚市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 余姚 315400

古方新用醫(yī)案2則

任列鈺

余姚市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 余姚 315400

便血；潰瘍性結(jié)腸炎；腹痛；粘連性腸梗阻；十灰散；加味少腹逐瘀湯

例1 十灰散案

袁某，男，21歲，上海求學(xué)，初診于2013年8月12日。因“反復(fù)腹痛、便血3月”于2013年3月11日，在上海長海醫(yī)院就診，癥見：腹痛，左下腹隱痛，腹瀉每天3～4次，便黏液膿血，膿少血多，伴里急后重，無發(fā)熱、畏寒，無惡心、嘔吐。于1周后，行結(jié)腸鏡檢查，診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎(左半結(jié)腸型)”。予美沙拉嗪顆粒1 g，每天3次口服治療，2周后癥狀未見明顯改善，美沙拉嗪顆粒加量至1 g，每天4次。續(xù)服2周后腹痛腹瀉癥狀緩解，但仍時有膿血便、里急后重。用藥3月后，膿血便、里急后重癥狀減輕，遂自行減藥至1 g，每天3次。2周后，腹痛腹瀉又作，便血無膿，色暗紅，里急后重加重。美沙拉嗪顆粒又加量至1 g，每天4次，2周后，上癥未見改善，故來本院就診。診見：腹痛，左下腹隱痛，大便每天3～4次，便血，無膿，夾帶小血塊，色暗紅，伴里急后重，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)?？紤]為“潰瘍性結(jié)腸炎(左半結(jié)腸型)活動期”，住院治療。根據(jù)患者癥狀、體征，中醫(yī)診斷為血證之便血，證屬濕熱下注、迫血妄行型，治宜清熱利濕、涼血止血，予加味十灰散保留灌腸，美沙拉嗪顆粒維持現(xiàn)有劑量。處方：大薊炭、小薊炭、荷葉炭、側(cè)柏葉炭、白茅根炭、茜草根炭、梔子炭、大黃炭、牡丹皮炭、棕櫚炭各15g，白芍20 g，黃連、檳榔、炙甘草各10 g，白頭翁、秦皮各30 g，木香8 g。取汁200 mL滴入直腸保留2 h，每天1次。保留灌腸1周后，便血消失，腹痛腹瀉、里急后重減輕；繼灌腸一周，腹痛腹瀉除，里急后重癥狀減輕，予出院，繼用美沙拉嗪顆粒維持不減量。2周后，門診復(fù)診，仍有里急后重，較輕，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈數(shù)。繼續(xù)予上方保留灌腸2周，美沙拉嗪顆粒劑量不變，上癥緩解。回上海求學(xué)，繼用美沙拉嗪顆粒1月，復(fù)查結(jié)腸鏡：黏膜稍充血水腫，無明顯潰瘍，無肉芽增生。維持美沙拉嗪顆粒原劑量1月后，減量至1 g，每天3次，而后每月減0.5 g，直至減至維持劑量0.5 g，每天3次。1年多來，上癥有反復(fù)，運用本法治療，病情都得以快速緩解，現(xiàn)病情穩(wěn)定。

按：潰瘍性結(jié)腸炎是以腹痛腹瀉、里急后重以及黏液膿血便為主癥的炎性腸病，以結(jié)腸黏膜慢性炎癥和潰瘍形成為主要病理特點，具有病程長，易復(fù)發(fā)和難治愈的特點。美沙拉嗪顆粒乃治療最有效藥物之一。本病屬中醫(yī)學(xué)痢疾、便血等范疇，本案患者屬血證之便血，主要病機為濕熱之邪滯于大腸，氣血壅滯，腸道傳化失司，脂膜血絡(luò)受損而為病。治以清熱利濕、涼血止血之加味十灰散，其中十灰散出自元代醫(yī)家葛可久的《十藥神書》，有涼血止血，兼能化瘀之效。方中大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、荷葉、白茅根清熱涼血止血，棕櫚炭收斂止血，牡丹皮、梔子清熱涼血，與通腑瀉熱之大黃相配，既涼血止血而又無留瘀之弊，炭藥療效更佳[1]，可使瘀血盡去；白芍柔肝理脾、調(diào)和氣血止痛，黃連、白頭翁、秦皮清熱利濕，可使腹痛腹瀉盡消；檳榔、木香行氣導(dǎo)滯，可使里急后重自除；炙甘草清熱解毒、補中緩急。諸藥合用，可達劉河間所說“行血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，十灰散含有較多鞣質(zhì)和鈣離子[1]。由于鞣質(zhì)可與蛋白質(zhì)結(jié)合成大分子物質(zhì)，可使創(chuàng)傷組織表面蛋白質(zhì)凝固，形成痂膜，以減少分泌和血漿滲出，保護傷部，防止感染[1]。鈣離子能促血液及蛋白質(zhì)凝固，具收斂、止血、止瀉作用，并能降低細胞的通透性，減少滲出物，有消炎作用[2]。黃連、白頭翁、秦皮具有抗炎、抑菌功能；炙甘草還具有非特異性的免疫增強、抗?jié)兗邦愃萍に氐淖饔肹3]。左半結(jié)腸的潰瘍性結(jié)腸炎運用保留灌腸的治療方法，可使藥物對結(jié)腸潰瘍黏膜發(fā)揮其最佳效果。

例2 加味少腹逐瘀湯案

趙某，男，61歲，退休工人，初診于2013年10月8日。1年前，因“便血半年”在浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為乙狀結(jié)腸癌，行“乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)”。術(shù)后半月出現(xiàn)腹痛腹脹，有惡心，無嘔吐，無畏寒發(fā)熱，肛門無排氣排便。到該院復(fù)診，實驗室檢查：白細胞計數(shù)11.5×109/L，中性粒細胞89%，C-反應(yīng)蛋白21 mg/L，電解質(zhì)正常。腹部X片：中下腹部有2個小液平，考慮腸梗阻。住院予禁食，胃腸減壓，抗炎補液，平衡電解質(zhì)治療，兩天后腹痛腹脹明顯減輕、無惡心，肛門有排氣無排便，停胃腸減壓，予流質(zhì)。4天后腹痛腹脹癥狀緩解，肛門排便，予出院。近半年來，每因稍有勞累、飲食不節(jié)、情志不疏即發(fā)作，痛苦不堪。此次因勞累后，上癥又作，急來本院就診。診見：下腹痛，呈陣發(fā)性，不劇，伴腹脹，有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量少，伴發(fā)熱畏寒，體溫38.5℃，肛門無排便排氣，舌質(zhì)紫暗、舌下絡(luò)脈青紫，脈細澀。實驗室檢查：白細胞計數(shù)12.1×109/L，中性粒細胞百分比91%，C-反應(yīng)蛋白29 mg/L，電解質(zhì)鉀3.1 mol/L，余正常。腹部X片：下腹部有數(shù)個小液平，腸腔脹氣明顯，考慮腸梗阻。擬“粘連性腸梗阻，乙狀結(jié)腸癌術(shù)后”入院，西醫(yī)予禁食、胃腸減壓、抗炎補液、糾正水電解質(zhì)紊亂治療。中醫(yī)診斷：腹痛，屬瘀血阻滯、腑氣不通型；治宜活血化瘀止痛，理氣消脹通腑；方用加味少腹逐瘀湯。考慮患者腸梗阻癥狀較重，口服或胃管注入有加重病情之慮，故選擇保留灌腸，中藥劑量加大，處方：小茴香、木香各10 g，干姜6 g，肉桂8 g，延胡索、蒲黃、五靈脂、枳實各30 g，赤芍、川芎、沒藥、全當歸、大黃、厚樸各20 g，金銀花15 g。取汁200 mL滴入直腸保留60 min以上，每天2次。1天后，體溫37.5℃，腹痛腹脹減輕，惡心消失，無嘔吐，肛門有少許排氣。2天后，體溫恢復(fù)正常，肛門出現(xiàn)排氣排便，腹痛腹脹消失，復(fù)查血常規(guī)白細胞計數(shù)7.2×109/L，中性粒細胞0.72，C-反應(yīng)蛋白12 mg/L，電解質(zhì)正常。腹部X片：腸腔稍脹氣，未見液平。予停胃腸減壓，余治療不變。3天后，癥狀完全緩解，予流質(zhì)，減少輸液量。4天后，患者胃納恢復(fù)，予增加飲食量，繼續(xù)減少輸液量。5天后，復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)正常，腹部X片：未見明顯異常。停輸液，繼續(xù)中藥保留灌腸。1周后，患者未感不適，停中藥保留灌腸治愈出院。1月后，患者因飲食不節(jié)，下腹脹痛又作，來門診復(fù)查。腹部X片：腸腔脹氣，未見液平。要求住院保留灌腸治療。診見：下腹脹痛，不劇，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、畏寒，肛門有排氣無排便，舌質(zhì)暗紅、舌下絡(luò)脈青，脈澀。囑流質(zhì)飲食，予原方去金銀花，大黃、枳實、厚樸劑量減半，保留灌腸。1天后，上癥即改善，肛門排便；2天后癥狀消失，囑其緩慢恢復(fù)正常飲食，繼續(xù)中藥保留灌腸治療至1周，治愈出院。隨訪半年，粘連性腸梗阻未再發(fā)。

按：粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶所致的腸梗阻，較常見，其發(fā)生率占各類腸梗阻的20%～40%，常由于腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起。臨床上以手術(shù)后所致的腸粘連性腸梗阻為最多，且易反復(fù)發(fā)作。因為手術(shù)并不能消除粘連，相反還會形成新的粘連，所以對單純性腸梗阻特別是廣泛粘連者，一般采用非手術(shù)治療。根據(jù)其腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便的臨床特點，屬中醫(yī)學(xué)腸結(jié)、腹痛等范疇。本案患者腹痛之病機為“腸積”術(shù)后，臟腑功能受損氣機不利，少腹經(jīng)脈氣血瘀滯，脾胃升降失常，六腑通降失司，腑氣不通，不通則痛。血瘀為本，腑實為標，故治以活血化瘀止痛，理氣消脹通腑之加味少腹逐瘀湯。少腹逐瘀湯出自清代名醫(yī)王清任之《醫(yī)林改錯》，王氏是清朝中醫(yī)外科名家，創(chuàng)立了“瘀血”學(xué)說，強調(diào)“周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”。倡導(dǎo)“補氣活血”和“逐瘀活血”兩大法則，并創(chuàng)制了少腹逐瘀湯，為后世醫(yī)者臨床推崇。原方具有活血祛瘀、溫經(jīng)止痛之功，主治血瘀少腹、痛經(jīng)等。筆者認為不必拘泥，臨證加減，但凡瘀血阻滯之癥均可靈活運用。本案所用加味少腹逐瘀湯是原方加大黃、枳實、厚樸、木香、金銀花，當歸改為全當歸而成。方中蒲黃、五靈脂即失笑散，活血祛瘀止痛；延胡索、沒藥、川芎活血行氣止痛；赤芍、全當歸活血補血止痛；小茴香、干姜、肉桂溫中止痛；金銀花、大黃、枳實、厚樸、木香清熱瀉下、理氣通腑。諸藥合用，共奏活血化瘀止痛，理氣消脹通腑之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究少腹逐瘀湯用藥具有解痙、抗炎、鎮(zhèn)痛，改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等多種功效[4]。本案中運用保留灌腸的方法，既避免了口服湯藥加重腸梗阻之慮，又使藥物直接經(jīng)大腸吸收并發(fā)揮療效，對治療腸梗阻不失為一種捷徑。

[1]崔箭.十灰散止血、凝血作用機制研究[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2004，28(6)：463-466.

[2]沈海葆.中藥炭藥作用原理的探討[J].江西中醫(yī)藥，1986(3)：38.

[3]劉長生，張厚振，木合塔爾·阿尤甫.加味白頭翁湯保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎臨床觀察[J].新疆中醫(yī)藥，2015，33(1)：17-18.

[4]沈映君.中藥藥理學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997：128-134.

（責任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2016）02-0211-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.082

2015-07-12

任列鈺（1974-），男，副主任中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)外科專業(yè)。