李琦　黃正華　許瑩　方如平　戴樸

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小兒微創(chuàng)圓窗入路人工耳蝸植入術(shù)△

李琦1黃正華1許瑩1方如平1戴樸2

【摘要】目的探討小兒微創(chuàng)圓窗入路人工耳蝸植入的可行性及關(guān)鍵手術(shù)技巧。方法回顧性分析2011年10月到2013年10月接受微創(chuàng)人工耳蝸植入術(shù)的56例患兒(年齡6個(gè)月~5歲8個(gè)月，平均14.9±3.5個(gè)月)的臨床資料，其中54例行微創(chuàng)圓窗植入，描述術(shù)中的圓窗暴露方式并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥；對(duì)于14例術(shù)前有一定殘余聽(tīng)力的患兒(250、500、或1 000 Hz三個(gè)頻率中至少一個(gè)頻率的純音聽(tīng)閾≥75 dB HL)，記錄術(shù)前及術(shù)后的250、500及1 000 Hz的純音測(cè)聽(tīng)或行為測(cè)聽(tīng)聽(tīng)閾圖，術(shù)后聽(tīng)力保護(hù)程度以完全保護(hù)(聽(tīng)力損失≤10 dB)、 中度損失(聽(tīng)力損失約11~20 dB)、重度損失(聽(tīng)力損失約21~40 dB)或無(wú)聽(tīng)力(聽(tīng)力損失>40 dB或最大聲刺激無(wú)反應(yīng))為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)分析殘余聽(tīng)力保存率。結(jié)果96.4%(54/56)的小兒使用微創(chuàng)圓窗入路順利全植入人工耳蝸電極，隨訪5~28個(gè)月，所有小兒植入裝置工作良好，3例(3/54，5.56%)發(fā)生小的并發(fā)癥：2例為術(shù)區(qū)皮瓣腫脹，一周后治愈，1例并發(fā)周?chē)悦姘c，3月后痊愈；術(shù)后殘余聽(tīng)力完全保護(hù)8例(57.14%，8/14)，3例為中度聽(tīng)力損失(21.43%，3/14)，術(shù)后較術(shù)前低頻聽(tīng)力平均損失10.5 dB，中頻聽(tīng)力平均損失12 dB。結(jié)論微創(chuàng)圓窗入路人工耳蝸植入術(shù)安全有效，面隱窩開(kāi)放技術(shù)有利于圓窗的暴露，有一定殘余聽(tīng)力的兒童人工耳蝸植入后其殘余聽(tīng)力可得到完全或部分保護(hù)。

【關(guān)鍵詞】人工耳蝸植入；兒童；圓窗；聽(tīng)力保護(hù)

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2015-12-299：23

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20151229.0923.006.html

隨著人工耳蝸植入開(kāi)展的日益普及，技術(shù)日臻成熟，植入技術(shù)進(jìn)一步向微創(chuàng)化發(fā)展。人工耳蝸植入技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)仍然是希望患者術(shù)后更快恢復(fù)和并發(fā)癥更少。以往常規(guī)的人工耳蝸植入技術(shù)包括大的切口(8~10 cm)、軟組織皮瓣、耳蝸開(kāi)窗等。大的手術(shù)切口和皮瓣技術(shù)會(huì)切斷血管，容易遺留死腔，發(fā)生術(shù)后血腫形成、皮瓣壞死和感染等并發(fā)癥；近年來(lái)，人工耳蝸植入的微創(chuàng)觀念進(jìn)一步深入，一些作者報(bào)道了各自微創(chuàng)技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，主要是小切口和保留殘余聽(tīng)力的手術(shù)技巧[1~4]。通過(guò)面神經(jīng)隱窩入路的電極植入過(guò)程已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，目前主要有耳蝸開(kāi)窗和圓窗或者擴(kuò)大圓窗入路，圓窗入路插入電極時(shí)磨除的耳蝸骨質(zhì)更少，從而減少內(nèi)耳的創(chuàng)傷和外淋巴液流失，更有利于保存患者的殘余聽(tīng)力。為了進(jìn)一步探討小兒微創(chuàng)圓窗入路人工耳蝸植入的可行性及手術(shù)技巧，現(xiàn)對(duì)近年來(lái)完成的經(jīng)微創(chuàng)圓窗入路小兒人工耳蝸植入術(shù)患者的臨床資料分析報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象以2011年10月至2013年10月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院確診并完成微創(chuàng)圓窗入路人工耳蝸植入術(shù)的56例患兒為研究對(duì)象，年齡6個(gè)月~5歲8個(gè)月，平均14.9±3.5月；術(shù)前評(píng)估所有小兒均為重度-極重度感音神經(jīng)性聾，全部小兒術(shù)前行高分辨率CT(HRCT)顳骨掃描和/或高分辨率核磁共振(MRI)耳蝸及內(nèi)聽(tīng)道掃描，顯示伴慢性分泌性中耳炎3例，大前庭水管綜合征9例，共同腔畸形1例。植入體均為奧地利Medel標(biāo)準(zhǔn)電極，接收-刺激器(Receiver/Stimulator, R/S)型號(hào)為奧地利Pulsar及Sonata。

1.2微創(chuàng)入路人工耳蝸植入術(shù)除2例小兒采用耳蝸開(kāi)窗外，其余54例小兒均采用圓窗入路或者擴(kuò)大圓窗入路[5]，所有小兒均為單側(cè)植入，均使用小切口和柔技術(shù)(soft technique)。兒童人工耳蝸植入的重點(diǎn)程序包括：切口及放置接收刺激器的設(shè)計(jì)、乳突切開(kāi)術(shù)、開(kāi)放面神經(jīng)隱窩、圓窗入路放置電極、接收刺激器骨槽的磨制、固定接收刺激器、設(shè)備測(cè)試以及關(guān)閉術(shù)腔。

手術(shù)要點(diǎn)簡(jiǎn)述如下：①設(shè)計(jì)切口并用記號(hào)筆標(biāo)記，耳后皮膚切口2.5~3.0 cm，向內(nèi)沿乳突前緣切開(kāi)骨膜，肌骨膜切口和皮膚切口錯(cuò)開(kāi)1.0 cm以上。②乳突切除術(shù)，磨薄外耳道后壁，暴露面神經(jīng)隱窩，磨除面神經(jīng)前部及部分外耳道后壁，充分暴露圓窗龕；擴(kuò)大暴露是耳蝸切開(kāi)最重要的步驟，在不損傷面神經(jīng)的情況下減容面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)以及去除面神經(jīng)前段的骨質(zhì)可以達(dá)到(圖1)。③直視下制作磨床及鉆孔，3-0可吸收線固定，2歲以下的小兒經(jīng)常要暴露硬腦膜，以便接收刺激器在頭皮下更加平復(fù)。④識(shí)別圓窗，圓窗膜通常在鐙骨肌腱下方1.0到1.5 mm，1.0 mm金剛鉆研磨圓窗龕前上部龕唇，去除圓窗上方及下方的骨質(zhì)，大部分病例可以清楚的看見(jiàn)圓窗膜，在此區(qū)域之后可以顯露鼓階。圓窗膜暴露的大小范圍是1.0~1.4 mm，以地塞米松沖洗后，向圓窗膜處注入透明質(zhì)酸鈉，避免外淋巴液流出，鉤針挑開(kāi)圓窗膜，緩慢插入電極。電極插入圓窗與其表面維持一個(gè)傾斜并靠前的角度，合適的開(kāi)窗電極本身會(huì)密封圓窗口，可以不用肌肉或脂肪填塞圓窗口。如圓窗龕消失，可于圓窗部分鉆孔以便暴露圓窗區(qū)域，如果無(wú)法明確看見(jiàn)此區(qū)域，可以通過(guò)較低密度的骨質(zhì)以及此區(qū)域的有色骨質(zhì)辨認(rèn)是否到達(dá)圓窗龕。暴露圓窗時(shí)電鉆應(yīng)慢速磨除骨質(zhì)并充分沖洗，注意鉆軸的位置避免損傷面神經(jīng)，在電極插入前不打開(kāi)內(nèi)膜，避免骨粉或血液進(jìn)入耳蝸，避免使用吸引器以降低內(nèi)耳損傷風(fēng)險(xiǎn)。

特殊情況處理：①圓窗位置不易暴露，向下外方擴(kuò)大面神經(jīng)隱窩，外耳道后壁下方磨薄磨低(圖2)；②面神經(jīng)隱窩狹窄(<2 mm)(本組中1例32周早產(chǎn)兒，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其面神經(jīng)隱窩狹窄)，鼓索神經(jīng)游離前置擴(kuò)大面神經(jīng)隱窩(圖3)；③圓窗膜暴露困難，圓窗膜面積過(guò)小，磨去圓窗的后上和前內(nèi)緣以擴(kuò)大暴露(圖4)。3例伴分泌性中耳炎的小兒未放置鼓膜通氣管，僅吸出分泌物后行乳突輪廓化。

圖1　磨除面神經(jīng)前部及部分外耳道后壁，充分暴露圓窗龕(黑色箭頭)

1.3術(shù)后殘余聽(tīng)力保護(hù)評(píng)估方法對(duì)14例術(shù)前有一定殘余聽(tīng)力(250、500、或1 000 Hz三個(gè)頻率中至少一個(gè)頻率的純音聽(tīng)閾≥75 dB HL)的患兒，記錄術(shù)前及術(shù)后的250、500及1 000 Hz的純音測(cè)聽(tīng)或行為測(cè)聽(tīng)的聽(tīng)閾圖，術(shù)后聽(tīng)力保護(hù)程度以完全保護(hù)(損失≤10 dB)、中度損失(損失11~20 dB)、重度損失(損失21~40 dB)或無(wú)聽(tīng)力(損失>40 dB或最大聲刺激無(wú)反應(yīng))為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)分析殘余聽(tīng)力保存率。

1.4手術(shù)并發(fā)癥分類(lèi)按照Cohen等[6]分類(lèi)，分為小的和較大的并發(fā)癥，小的并發(fā)癥是指不需要再次手術(shù)的并發(fā)癥，如小的血腫、不需要處理的外耳道撕裂等；大的并發(fā)癥是指需要進(jìn)一步手術(shù)處理的并發(fā)癥；還有外科技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如：接收-刺激器位置移動(dòng)，電極移位，術(shù)后血腫，術(shù)后感染需要口服抗生素等。

1.5隨訪所有小兒均術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，隨訪時(shí)間最短5個(gè)月，最長(zhǎng)28個(gè)月，平均12.2個(gè)月。

2結(jié)果

本組54例患兒(96.4%，54/56)經(jīng)微創(chuàng)圓窗入路順利插入電極，且電極均全部植入，所有患兒植入電極和接收刺激器固定良好，切口一期愈合，術(shù)后X線或者CT檢查植入電極無(wú)移位。

術(shù)后發(fā)生小的并發(fā)癥3例(3/54，5.56%)，其中，皮瓣腫脹2例，1例7月齡，1例8月齡，術(shù)后48小時(shí)皮瓣腫脹最明顯，經(jīng)改變耳部加壓方式，使用頭部包扎網(wǎng)套包扎固定，一周后皮瓣腫脹消退；周?chē)悦姘c1例，14月齡，術(shù)后面神經(jīng)麻痹分級(jí)House-Brackmann評(píng)分III級(jí)，使用地塞米松5 mg/天，5天后改為3 mg/天，3天后停用，術(shù)后約3個(gè)月完全恢復(fù)。

術(shù)后殘存聽(tīng)力完全保護(hù)患兒為8例(57.14%，8/14)，3例患兒術(shù)后聽(tīng)力為中度損失(21.43%，3/14)，術(shù)后較術(shù)前低頻聽(tīng)力平均損失10.5 dB，中頻聽(tīng)力平均損失12 dB。

3討論

隨著人工耳蝸植入技術(shù)進(jìn)一步向微創(chuàng)化發(fā)展，局部小切口對(duì)組織破壞少，可以保護(hù)組織的血運(yùn)，同時(shí)小切口皮瓣有類(lèi)似 “緊袋”(tight pocket)的作用，死腔小，易固定，不宜發(fā)生血腫。與耳蝸開(kāi)窗相比，圓窗入路人工耳蝸植入電極從圓窗植入時(shí)利用了耳蝸本身的結(jié)構(gòu)，對(duì)耳蝸結(jié)構(gòu)損傷小；圓窗植入更加符合鼓階的解剖，能保證電極準(zhǔn)確植入鼓階，給予螺旋神經(jīng)節(jié)更近更直接的刺激。圓窗入路微創(chuàng)手術(shù)也符合保存殘余聽(tīng)力的手術(shù)原則，即盡可能減少對(duì)耳蝸細(xì)微結(jié)構(gòu)的破壞，降低術(shù)后耳蝸發(fā)生炎癥纖維化反應(yīng)的可能。相對(duì)于成人，兒童術(shù)后面對(duì)潛在進(jìn)一步聽(tīng)力損失的時(shí)間更長(zhǎng)，兒童的特殊生理以及聽(tīng)力損失原因使其更容易發(fā)生進(jìn)一步聽(tīng)力損失，微創(chuàng)手術(shù)后耳蝸結(jié)構(gòu)完整有利于人工耳蝸的再植入，且毛細(xì)胞殘留也使今后的基因治療成為可能。

Coordes等[7]研究表明圓窗膜面積在0.4~1.5 mm, 平均1.05 mm，適用于所有電極插入，而且圓窗插入電極更符合解剖結(jié)構(gòu)，能保證電極精準(zhǔn)插入鼓階，有更好的基底刺激(basal stimulation)[8]；但值得注意的是，由于電極設(shè)計(jì)等原因，澳大利亞Cochlear公司的彎電極一般不建議采用圓窗植入。結(jié)合本組患兒的手術(shù)表明經(jīng)過(guò)面神經(jīng)隱窩擴(kuò)容，幾乎所有小兒都可以行圓窗入路人工耳蝸植入術(shù)，即使是12月齡以下的小兒也可以通過(guò)面神經(jīng)隱窩徑路暴露圓窗。面神經(jīng)隱窩擴(kuò)容主要采用磨低面神經(jīng)嵴，外耳道后壁下方磨薄磨低及鼓索神經(jīng)游離前置的方法，本組患兒中有1例面神經(jīng)隱窩狹窄的小兒，為早產(chǎn)兒，胎齡32周，考慮早產(chǎn)可能影響了其面神經(jīng)隱窩的發(fā)育[4]。

人工耳蝸植入術(shù)后殘余聽(tīng)力損失的可能原因包括耳蝸開(kāi)窗鉆孔時(shí)造成的聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)損傷，由于電極插入造成的損失包括螺旋骨板碎裂、基底膜裂解、鼓階骨膜撕裂；其他可能的原因包括耳蝸內(nèi)淋巴液的穩(wěn)態(tài)破壞、細(xì)菌感染、骨質(zhì)增生或者由于電極植入體、骨粉或血液等外來(lái)物質(zhì)造成耳蝸纖維化。精細(xì)的手術(shù)技術(shù)可能有利于保護(hù)人工耳蝸植入術(shù)后患者的殘余聽(tīng)力，從圓窗植入電極，無(wú)需鉆頭打磨耳蝸，可避免鉆頭噪聲對(duì)患兒聽(tīng)力的再次損傷，避免在內(nèi)耳開(kāi)窗過(guò)程產(chǎn)生的130 dB的潛在聲創(chuàng)傷；人工耳蝸植入手術(shù)中“柔技術(shù)”理念應(yīng)貫穿于手術(shù)過(guò)程的始終，在開(kāi)窗時(shí)應(yīng)避免鉆頭鉆開(kāi)內(nèi)膜導(dǎo)致的淋巴液過(guò)早外漏，在內(nèi)耳打開(kāi)后應(yīng)立即植入電極，并在放入電極前使用透明質(zhì)酸防止淋巴液外漏和骨屑進(jìn)入內(nèi)耳，同時(shí)使用激素防止術(shù)后的纖維化反應(yīng)，緩慢插入減少電極插入過(guò)程中的耳蝸損傷等操作技巧均有利于保護(hù)患者的殘余聽(tīng)力。遵循上述操作原則，本組14例術(shù)前存在低頻為主的殘余聽(tīng)力的患兒，術(shù)后大多數(shù)(11例)均較好的保存了殘余聽(tīng)力。

接收-刺激器固定是人工耳蝸植入的重要步驟之一，因?yàn)樾侯^部軟組織較成人薄，固定尤為重要[3]。近來(lái)有作者報(bào)告小切口微創(chuàng)的軟組織瓣技術(shù)，不需要打骨孔固定，僅僅使用分離合適緊密的骨膜瓣固定[9，10]。本組患兒術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)接收-刺激器移位，結(jié)合本組患兒的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為骨膜瓣固定技術(shù)仍有潛在的接收-刺激器移位可能，打孔后固定更為可靠，可防止術(shù)后出現(xiàn)接收-刺激器移位；小兒磨制骨槽時(shí)多需暴露硬腦膜，顱骨打孔固定有可能發(fā)生硬腦膜的損傷和腦脊液漏，應(yīng)注意避免；手術(shù)經(jīng)驗(yàn)表明硬腦膜暴露對(duì)術(shù)后的愈合沒(méi)有影響，不會(huì)引起顱內(nèi)外的并發(fā)癥，而且小切口技術(shù)有類(lèi)似骨膜瓣固定的作用，使接收-刺激器固定更加牢靠。

Stratigouleas等[2]報(bào)告次要并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%(15/176)；Bhatia等[11]在300例人工耳蝸植入者發(fā)現(xiàn)4.3%(13/300)的皮瓣并發(fā)癥，包括皮瓣感染壞死、厚度問(wèn)題、延期愈合等。O’donoghue等[12]報(bào)道微創(chuàng)人工耳蝸植入術(shù)23例，術(shù)后3例發(fā)生皮瓣腫脹，考慮與小切口固定接收-刺激器時(shí)過(guò)度牽拉有關(guān)。文中結(jié)果顯示，微創(chuàng)小切口圓窗植入技術(shù)并不增加人工耳蝸植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，本組病例中僅3例(5.56%)術(shù)后發(fā)生小的并發(fā)癥(2例皮瓣水腫，1例周?chē)悦姘c)。常規(guī)8~10 cm的手術(shù)切口術(shù)后易發(fā)生皮瓣水腫、淤血，并且增加了術(shù)后感染和組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)[2]；本組2例皮瓣腫脹小兒均為12月齡以下的嬰兒，年齡小和術(shù)耳加壓包扎不當(dāng)容易發(fā)生這類(lèi)并發(fā)癥，經(jīng)改進(jìn)加壓方式后未再發(fā)生。

人工耳蝸植入時(shí)完全插入標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度電極可能比短電極更具優(yōu)勢(shì)，標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度電極可以一次激動(dòng)更多電極信號(hào)，全植入電極刺激頻率更完善，使術(shù)后助聽(tīng)效果更好；本組所有病例均插入了標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度電極。人工耳蝸微創(chuàng)手術(shù)一般不需要備皮，有利于減少較大小兒心理上的不適感；合并分泌性中耳炎并不是禁忌癥，不影響手術(shù)和圓窗膜的暴露，本組中即有3例患兒伴慢性分泌性中耳炎。另外，對(duì)兒童實(shí)施微創(chuàng)人工耳蝸植入術(shù)者需要有嫻熟的耳科手術(shù)基本功，要具備兒童耳蝸植入手術(shù)最前沿和最基礎(chǔ)的知識(shí)，應(yīng)詳細(xì)了解耳蝸植入手術(shù)的相關(guān)手術(shù)技巧，以防止發(fā)生并發(fā)癥，并最大程度的保存患者的殘余聽(tīng)力。

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(2015-01-30收稿)

(本文編輯雷培香)

·聽(tīng)力康復(fù)·

Minimal Access Surgery with Round Window Insertion for Pediatric Cochlear Implantation

Li Qi*， Huang Zhenghua， Xu Ying， Fang Ruping， Dai Pu

(*Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Nanjing Children’s Hospital,

Nanjing Medical University, Nanjing, 210008, China)

【Abstract】ObjectiveTo discuss the feasibility of round window membrane (RWM) approaches and the key surgical techniques of CI with round window (RW) insertion in children with profound sensorineural hearing loss. MethodsThe prospective study included 56 patients (October 2013 to October 2011). Cochlear implantation electrode insertion was performed using a RW insertion in 54 patients. The minimal access technique and soft technique were performed in all children. Postoperative complications were evaluated in all RWM approaches.Pre-implant and post-implant pure tone thresholds and pure tone average(PTA) were calculated from unaided pre- and post-operative audiograms from 250,500, and 1 000 Hz in 14 patients. Hearing preservation rates were determined.ResultsCI was performed in a total of 56 children. Of these, 54 children (96.4%) had round window insertion. All children had full insertions of the electrode array, in which the CI went normally and the electrode array was protected well. All implant devices worked normally and all patients performed well during an average follow-up period of 5~28 months. No major complications were encountered.Complete hearing preservation was achieved in 8/14 patients (57.14%), while 3/14 (21.43%) had moderate hearing loss.ConclusionCochlear implantation can be performed safely and effectively in children by minimal access surgery with RW insertion. Facial recess open technology may facilitate round window exposure in some children.

△江蘇省科教興衛(wèi)重點(diǎn)醫(yī)學(xué)人才基金(RC2011028)、衛(wèi)生部行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)基金(201202005)、江蘇省省級(jí)重點(diǎn)研發(fā)專(zhuān)項(xiàng)資金資助(BE2015608)聯(lián)合資助

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科(南京210008)；2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科

【Key words】Cochlear implant;Pediatric;Round window;Hearing preservation

通訊作者：戴樸(Email：daipu301@vip.sina.com)

作者簡(jiǎn)介：李琦，男，河南人，副主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)槎@的基因診斷、人工耳蝸植入、兒童聽(tīng)力學(xué)。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R764.9+3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1006-7299(2016)01-0067-04

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.01.017