陳麗仙，黃　燕，吳　薇，王小云，陳　延，周　紅，廖若莎，葉潤英（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405）

·教學(xué)探索·

PBL教學(xué)法在中醫(yī)臨床課程教學(xué)中的實踐與效果評價*

陳麗仙，黃燕，吳薇，王小云，陳延，周紅，廖若莎，葉潤英（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405）

【提要】以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)模式改革是目前高等醫(yī)學(xué)教育改革廣泛運用的一種教學(xué)方法，成為近年來高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的方向。該文結(jié)合該院校實踐情況，總結(jié)了學(xué)院七年制中醫(yī)學(xué)臨床課程實施PBL教學(xué)實施方案，并建立了與之配套的一系列教學(xué)質(zhì)量效果評價體系，有效保障了PBL教學(xué)的順利實施，經(jīng)過5年的實踐已初見成效。

基于問題的學(xué)習(xí)；中醫(yī)課程；臨床醫(yī)學(xué)；教學(xué)方法

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）是一種在教師的指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體，以問題為核心進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)的教學(xué)方式，其旨在培養(yǎng)學(xué)生的探索意識、創(chuàng)新能力和實踐能力［1］。PBL教學(xué)模式正逐漸成為近年來高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的趨勢和熱點，已經(jīng)在國內(nèi)許多高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用實施，在中醫(yī)院校還處于小規(guī)模實施起步階段。本院從2011年開始在七年制學(xué)生中實施臨床課程PBL教學(xué)，經(jīng)過5年的實踐已經(jīng)初見成效。

1　PBL教學(xué)實施方案

1.1病案教案編寫本院經(jīng)過5年的探索實踐，編撰出《內(nèi)科》、《急診》、《婦科》、《兒科》等系列PBL教學(xué)的病案教案教材，病案教案分教師版和學(xué)生版，在七年制精英班學(xué)生的后期專業(yè)課學(xué)習(xí)階段獨立開課學(xué)習(xí)。病案教案以系統(tǒng)疾病為切入點，教師根據(jù)臨床病案和課程內(nèi)容編寫，設(shè)計出涵蓋該系統(tǒng)解剖特點、生理、病理等相關(guān)基礎(chǔ)知識，以及人文、社會、行為、心理、倫理等真實情景，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動機(jī)和思考，誘發(fā)出學(xué)習(xí)要點的故事案例，引導(dǎo)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文等方面展開討論，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊合作能力、創(chuàng)新思維能力、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和解決問題能力為主要目標(biāo)的病案教案，使其具有故事性、趣味性。病案教案按劇幕的形式，將相關(guān)問題分成數(shù)幕，設(shè)計的引導(dǎo)問題適合學(xué)生現(xiàn)階段的學(xué)習(xí)水平。病案教案內(nèi)容體例包含案例系統(tǒng)、案例主題、教學(xué)對象、參考書籍、編寫人員、教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容、教學(xué)重點及難點、關(guān)鍵詞、教學(xué)各課時安排、教學(xué)建議、推薦學(xué)習(xí)文獻(xiàn)、指導(dǎo)課各幕等。病案教案的編寫是PBL教學(xué)的關(guān)鍵和難點，需要教師不僅熟悉本學(xué)科內(nèi)容，還要了解其他相關(guān)學(xué)科的內(nèi)容，需要教師投入更多的精力，發(fā)揮集體的智慧，在教學(xué)實踐中不斷地修改并完善。

1.2PBL教學(xué)實施流程PBL教學(xué)一般將學(xué)生分為小班教學(xué)，學(xué)生是學(xué)習(xí)主體；教師引導(dǎo)學(xué)生面對多項臨床問題，利用已學(xué)過的理論知識來解決這些臨床實際問題，使學(xué)生逐步掌握臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的特點和臨床思維技巧，最后總結(jié)歸納，大致分為問題提出、資料查閱、討論研究和總結(jié)反思4個主要步驟［2］。本院將PBL教學(xué)作為獨立課程單列，與原有醫(yī)學(xué)課程并行，病案以系統(tǒng)為基礎(chǔ)設(shè)計，將所有學(xué)科的知識完全融合，教學(xué)團(tuán)隊也由臨床不同學(xué)科的教師組成［3］。本院從第七學(xué)期開始（七年制臨床中醫(yī)專業(yè)學(xué)生進(jìn)入專業(yè)課學(xué)習(xí)階段），持續(xù)3個學(xué)期，每個學(xué)期討論3個病案，每個病案通過3～4次討論課，每個討論課3學(xué)時完成，將小組人數(shù)10～12人分為一組，并配備1位受過PBL教學(xué)專門培訓(xùn)的教師，在專門的PBL課室，實施PBL教學(xué)。在整個PBL教學(xué)流程，首先對學(xué)生進(jìn)行PBL教學(xué)模式的培訓(xùn)宣教，要求學(xué)生課前要全面細(xì)致地預(yù)習(xí)及準(zhǔn)備資料，還要結(jié)合提綱、病例去查閱大量的文獻(xiàn)資料，并積極與其他學(xué)生交流溝通，大家同心協(xié)力得出最佳結(jié)論，主要以第一幕教學(xué)內(nèi)容為培訓(xùn)范圍；接著是PBL課堂教學(xué)，讓學(xué)生輪流擔(dān)任PBL教學(xué)主持人、記錄員，遵循PBL教學(xué)理念，實施PBL教學(xué)。病案教學(xué)討論結(jié)束后，利用20～30 min進(jìn)行學(xué)生小組小結(jié)與自我評估，分享學(xué)習(xí)心得和體會，教師聽取學(xué)生對病案的意見和建議，以便修改、完善；最后課后見習(xí)，將學(xué)習(xí)的知識運用到臨床實踐，檢驗學(xué)習(xí)效果，鞏固所學(xué)知識。

1.3教學(xué)團(tuán)隊建設(shè)在PBL教與學(xué)的過程中，只有教師角色的正確轉(zhuǎn)變才能使PBL教學(xué)模式合理、順利實施［4］。教師從主動的知識傳授者變?yōu)閷W(xué)習(xí)活動的組織者、參與者、引導(dǎo)者，輔導(dǎo)教師是“tutor”，對教師自身的素質(zhì)和教學(xué)技巧都有很高的要求，要求教師不但對本專業(yè)熟練掌握，而且應(yīng)當(dāng)扎實掌握相關(guān)學(xué)科知識，具備提出靈活運用知識的能力、嚴(yán)密的邏輯思維能力和良好的組織管理能力，要善于調(diào)動學(xué)生的積極性等技巧。在PBL教學(xué)中需要來自于各學(xué)科組成的PBL教師團(tuán)隊的支持，以充實和豐富解決問題所需要的各學(xué)科知識、信息，確保PBL教學(xué)中學(xué)習(xí)資源的開放性［5］。隨著PBL教學(xué)逐漸推廣，使更多的學(xué)生參與，PBL教師團(tuán)隊的建設(shè)尤顯突出，學(xué)院每年都選送優(yōu)秀的各學(xué)科臨床教師走出去學(xué)習(xí)交流培訓(xùn)，使更多的教師學(xué)會做輔導(dǎo)教師，使更多的教師參與到PBL教學(xué)中來?，F(xiàn)在本院已經(jīng)成立了學(xué)院PBL教師團(tuán)隊，其中有教案設(shè)計組，每組都有不同學(xué)科專業(yè)背景的教師組成，發(fā)揮教學(xué)團(tuán)隊的智慧、群策群力，負(fù)責(zé)討論撰寫病案；還有管理組負(fù)責(zé)對病案科學(xué)合理的審議論證，負(fù)責(zé)對各學(xué)科PBL教學(xué)人員的相關(guān)培訓(xùn)，并對PBL課堂教學(xué)進(jìn)行隨機(jī)檢查、評估，定期召開PBL教學(xué)經(jīng)驗交流會，提高PBL教師教學(xué)整體素質(zhì)和水平，保證PBL教學(xué)質(zhì)量。

2　PBL教學(xué)質(zhì)量評價體系

PBL教學(xué)模式中的評價是一種建立在學(xué)習(xí)目標(biāo)完成程度上的評判，其重要作用在于能夠提供學(xué)習(xí)過程和結(jié)果的直接反饋，從而使課程制定者能清楚地了解實際教學(xué)情況，并為進(jìn)一步完善和發(fā)展PBL教學(xué)模式的應(yīng)用過程提供依據(jù)［6］。學(xué)院在實施5年的PBL教學(xué)實踐中逐漸研究并制定了一套完整的評價體系，根據(jù)評價對象、評價目的不同，制定不同的評價內(nèi)容、評價指標(biāo)，對PBL教學(xué)每個環(huán)節(jié)進(jìn)行多層次的全面評估。

2.1教師評價教師評價體系主要設(shè)計了專家（或教師同行）對教師的評價和學(xué)生對教師的評價。首先，專家（或教師同行）評價表包含教師和團(tuán)隊2個一級指標(biāo)，教師指標(biāo)包含教師鼓勵小組成員積極參與討論，幫助小組關(guān)注學(xué)習(xí)主題，引導(dǎo)學(xué)生深入思考，掌握課程進(jìn)度，傾聽學(xué)生發(fā)言，及時反饋評價，尊重關(guān)心學(xué)生，營造學(xué)習(xí)氛圍等，團(tuán)隊指標(biāo)包含小組團(tuán)結(jié)合作，發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵線索提出推理引發(fā)討論、傾聽他人意見、與他人共享信息等。其次，學(xué)生對教師評價表包含態(tài)度和技能2個一級指標(biāo)，態(tài)度指標(biāo)包含尊重關(guān)心學(xué)生、容忍學(xué)生的錯誤等，技能指標(biāo)主要包含保持PBL理念，鼓勵和引導(dǎo)學(xué)生深入思考，防止中心偏離，傾聽學(xué)生發(fā)言，關(guān)注學(xué)習(xí)進(jìn)程，及時反饋評價，營造學(xué)習(xí)氛圍等。評價按不同權(quán)重并給予優(yōu)、良、中、差區(qū)分，總分各100分。最后，以專家（或教師同行）評價總分的60%與學(xué)生評價總分的40%綜合得分為教師最后評估分。

2.2學(xué)生評價學(xué)生評價體系主要設(shè)計了輔導(dǎo)教師對學(xué)生的評價，主要是對學(xué)習(xí)小組團(tuán)隊的評價，評價標(biāo)準(zhǔn)主要從小組角色分工情況、討論資料準(zhǔn)備情況，討論過程提出證據(jù)支持推理，提出問題引發(fā)討論解決問題情況、時間控制情況、記錄清晰情況等方面，評價等級按不同權(quán)重并給予優(yōu)、良、中、差區(qū)分，總分100分。在此基礎(chǔ)上評選出表現(xiàn)最好的2名學(xué)生和表現(xiàn)差的2名學(xué)生作為團(tuán)隊得分上下調(diào)10%，其余學(xué)生以團(tuán)隊得分作為最后得分。

2.3PBL教學(xué)效果問卷調(diào)查為了能夠了解PBL教學(xué)法的有效性，以此幫助教師不斷地更改、完善教學(xué)模式，教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)素養(yǎng)，就需要制定教學(xué)效果評價表對相關(guān)信息進(jìn)行反饋［7］。為此，本院制定了PBL教學(xué)效果的問卷調(diào)查包括課程結(jié)束后的教學(xué)效果問卷和臨床實習(xí)階段的跟蹤問卷。

2.3.1課堂教學(xué)效果的問卷課程結(jié)束后，采用問卷調(diào)查形式進(jìn)行，教師和學(xué)生對PBL教學(xué)模式的認(rèn)識、看法、實效進(jìn)行綜合評價，并收集對今后教學(xué)的意見和建議。其包括教師用卷和學(xué)生用卷，其中從課堂學(xué)習(xí)效果、運用知識能力、相關(guān)能力培養(yǎng)檢測、教學(xué)團(tuán)隊的評價、總體效果評價等方面設(shè)計相關(guān)二級指標(biāo)項目進(jìn)行教師和學(xué)生2個方面的調(diào)查，檢驗PBL實施的實際教學(xué)效果，調(diào)查學(xué)生對PBL教學(xué)模式的滿意水平和教師對PBL教學(xué)法實施情況。

2.3.2臨床實習(xí)跟蹤問卷學(xué)生跟蹤問卷旨在收集參加了PBL教學(xué)法學(xué)習(xí)后對學(xué)生能力培養(yǎng)效果方面跟蹤對比，由臨床帶教教師對參加PBL教學(xué)的學(xué)生與其他沒有參加PBL教學(xué)的學(xué)生各項能力的客觀評價。

2.4學(xué)生座談會每學(xué)期末，本院都會邀請參與PBL教學(xué)的學(xué)生參加座談，就PBL教學(xué)實施過程的各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題困難進(jìn)行討論，并收集對今后教學(xué)的意見和建議。

3　評價體系的應(yīng)用

經(jīng)過5年的PBL教學(xué)實踐和研究，學(xué)院采用多參數(shù)指標(biāo)、多層面的評價體系，確保了PBL教學(xué)有效實施和質(zhì)量效果。評價體系涵蓋了PBL教學(xué)各環(huán)節(jié)的學(xué)生評價、教師評價、教學(xué)效果問卷調(diào)查和學(xué)生座談的評價體系，評價標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容全面、科學(xué)、客觀、易操作。評價體系對于教師工作指導(dǎo)及檢查、學(xué)生的激勵和促進(jìn)其掌握PBL技巧，收集教師和學(xué)生的滿意度和意見，都取得了較好效果。教師評價和學(xué)生評價都取得優(yōu)良得分，可以發(fā)現(xiàn)教師和學(xué)生在PBL教學(xué)實施過程都保持了較高的教學(xué)改革熱情、責(zé)任心和奉獻(xiàn)精神。從課堂討論和問卷調(diào)查結(jié)果來看，在PBL教學(xué)課程完成后，教師和學(xué)生問卷有超過80%的認(rèn)為口頭表達(dá)與文字表達(dá)能力得到有效培養(yǎng)和訓(xùn)練，有超過70%的認(rèn)為在查閱評判文獻(xiàn)能力、學(xué)生獨立思考和解決問題能力、綜合分析能力、構(gòu)建知識能力方面得到有效培養(yǎng)和提升；在臨床實習(xí)期間，臨床帶教的教師對參加了PBL教學(xué)法學(xué)習(xí)的學(xué)生相比其他未參加的學(xué)生，有超過70%的教師認(rèn)為學(xué)生在攝取臨床病案知識能力、解決問題的自信心、自主學(xué)習(xí)能力、獨立思考能力方面尤為突出，超過60%的教師認(rèn)為學(xué)生在口頭表達(dá)能力、與人協(xié)作能力、綜合分析邏輯思維能力表現(xiàn)尤為明顯。該問卷結(jié)果還顯示，與講授法比較，有84.28%的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)法必須自主學(xué)習(xí)；與討論法比較，有62.86%的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)法的問題的深度與廣度有拓展，對問題的探討較深入；與自學(xué)法比較，有71.42%的學(xué)生認(rèn)為合作學(xué)習(xí)中能夠?qū)W習(xí)其他人長處，展示自己的實力；有62.85%的學(xué)生認(rèn)為能夠有效運用所學(xué)知識，有95.72%的學(xué)生和83.33%教師認(rèn)為PBL教學(xué)法還適用于臨床實踐帶教，所以PBL教學(xué)法是一種較適合醫(yī)學(xué)教育的方法，但同時也存在不足，有88.57%的學(xué)生和83.33%的教師均認(rèn)為在大班教學(xué)時較難實施和推進(jìn)，有75.72%的學(xué)生和83.33%的教師認(rèn)為PBL教學(xué)法需要教學(xué)機(jī)智、能力較強(qiáng)的教師。

總之，教師開展PBL教學(xué)過程中，不斷地進(jìn)行經(jīng)驗和不足的總結(jié)，影響PBL教學(xué)實施的因素很多，例如學(xué)生人數(shù)多、PBL課室少、查閱資料受限、配套設(shè)施不完備、師資力量不足等［8］，將PBL引入中醫(yī)學(xué)教育，應(yīng)特別注意結(jié)合我國中醫(yī)學(xué)教育的實際情況，學(xué)生中醫(yī)辯證思維的如何建立；中醫(yī)特色如何強(qiáng)化；在PBL教學(xué)的各個環(huán)節(jié)中注意中醫(yī)方向的引導(dǎo)，這些還將值得大家進(jìn)一步深入實踐與研究。PBL教學(xué)模式是一個全新的教學(xué)改革方式，其具備了較多的優(yōu)點，與傳統(tǒng)教學(xué)模式互補［9］，在當(dāng)前高等醫(yī)學(xué)教育改革中，仍要充分尊重和運用傳統(tǒng)的傳授式教學(xué)模式（LBL）中的精華部分，同時結(jié)合PBL教學(xué)模式［10］，培養(yǎng)出更多的、更為優(yōu)秀的中醫(yī)學(xué)臨床高層次、復(fù)合型中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用人才。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.055

C

1009-5519（2016）11-1736-03

2013年廣東省教改項目（A1-AFD004133A20）。

（2016-02-24）