張歷　王遠(yuǎn)方　楊陽　馬蘭　鄒臘春

【摘要】 目的 研究氣管插管時機對心肺復(fù)蘇成功率的影響， 同時探討心肺復(fù)蘇胸外按壓頻率、深度以及峰壓限制對心肺復(fù)蘇成功率的影響。方法 81例入院后出現(xiàn)心搏呼吸驟?；颊撸?以插管時機分為立即插管組（A組， 36例）和先行無創(chuàng)通氣待氧合達(dá)到90%以上再行插管組（B組， 46例）；以完成插管時間分5 min內(nèi)插管成功組（C組， 21例）和>5 min插管成功（D組， 24例）；呼吸機輔助通氣氣道峰壓報警線設(shè)置分40 cm H2O[（1 cm H2O=0.098 kPa）， E組， 26例]和60 cm H2O（F組， 29例）。比較各組患者的預(yù)后及對氧分壓和分鐘通氣量的影響。結(jié)果 A、B兩組患者復(fù)蘇成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， B組出院成活率、自主循環(huán)維持（DOSC）時間優(yōu)于A組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；C、D兩組患者DOSC時間、復(fù)蘇成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；E、F組分鐘通氣量和氧分壓比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 啟動氣管插管的時間雖然重要， 但更重要的是整個復(fù)蘇過程中保證基本的氧供；合理的按壓頻率、深度及報警線設(shè)置提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 氣管插管；呼吸機；心肺復(fù)蘇；胸外心臟按壓；成功率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.202

心跳呼吸驟停引起組織器官缺血缺氧， 如果短時間內(nèi)不能糾正， 最終導(dǎo)致器官功能衰竭。 特別是大腦對缺氧耐受性極差， 極易產(chǎn)生功能障礙和不可逆損傷。及時暢通呼吸道， 建立人工氣道、維持基本的氧合是心肺復(fù)蘇最重要的環(huán)節(jié)。胸外按壓是心肺復(fù)蘇最重要的內(nèi)容， 按壓頻率和深度影響心肺復(fù)蘇質(zhì)量。呼吸機輔助通氣氣道峰壓報警線設(shè)置影響患者通氣和氧合， 合理的氣道峰壓設(shè)置提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量。本研究通過回顧2008～2013年81例心肺復(fù)蘇患者的臨床資料， 對影響心肺復(fù)蘇質(zhì)量的相關(guān)因素作以分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧分析本科 2008～2013年81例入院后出現(xiàn)心搏呼吸驟?；颊叩呐R床資料。其中男 45例， 女36例；平均年齡 （61.29±16.52）歲 ；原發(fā)病為腦出血、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、休克， 惡性心律失常、嚴(yán)重低鉀、心力衰竭和呼吸衰竭。①按插管時機將患者分為立即插管組（A組， 36例）和先行無創(chuàng)通氣待氧合達(dá)到90%以上再行插管組（B組， 45例）。B組中男25例， 女20例；平均年齡 （59.71±17.45）歲 ；A組中男 20例， 女16例；平均年齡 （63.46±15.09）歲。②B組按心跳驟停到完成插管的時間分為C組（5 min內(nèi)， 21例）和D組 （5 min后， 24例 ）。C組中男 12例， 女9例；平均年齡 （62.18± 17.00）歲。D組中男 13例， 女11例；平均年齡 （58.39±17.74）歲。③呼吸機氣道峰壓報警線設(shè)置40 cm H2O患者26例為E組， 報警線設(shè)置60 cm H2O患者29例為F組。各組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 所有患者心肺復(fù)蘇成功后都行亞低溫治療， 同時病因治療對癥治療， 如控制出血、糾正嚴(yán)重低鉀、高鉀及代謝性酸中毒等。

1. 3 復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn) 心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)并維持 ≥6 h為復(fù)蘇成功， 否則為復(fù)蘇失敗。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 A、B組DOSC時間和復(fù)蘇成功率比較 兩組患者比較， B組復(fù)蘇成功率與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；B組DOSC時間明顯長于A組， B組出院成活率明顯高于A組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 C、D組DOSC時間和復(fù)蘇成功率比較 兩組DOSC時間和復(fù)蘇成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 E、F組分鐘通氣量、平均動脈壓、氧分壓比較 F組分鐘通氣量及氧分壓明顯高于E組， 兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 兩組平均動脈壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

心肺復(fù)蘇過程中保持呼吸道通暢、建立人工氣道是心肺復(fù)蘇的重要環(huán)節(jié)， 其目的主要是保證機體基本的氧供[1]。大多數(shù)患者在實施心肺復(fù)蘇時已經(jīng)處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)， 即使短暫的缺血缺氧都可能導(dǎo)致機體致命的傷害。由于氣管插管成功率還達(dá)不到100%， 即使是訓(xùn)練有素的麻醉科醫(yī)生操作， 氣管插管失敗率仍達(dá)0.5% ～3.5%， 一次插管成功率只有89%， 完成插管要耽誤胸外按壓時間約2～3 min[2]。而人體腦組織對缺氧的耐受性最差， 心跳停10 s， 腦內(nèi)可利用的氧就會耗竭[3]?；谶@一思考， 作者在氣管插管前使用呼吸氣囊面罩給氧或呼吸機面罩給氧， 當(dāng)血氧飽和度達(dá)到90%最好95%以上時行氣管插管， 并在整個過程中監(jiān)測血氧飽和度， 保證血氧飽和度>80%， <80%即停止插管， 給予無創(chuàng)通氣， 在血氧飽和度提高后再行插管。這就保證了在整個心肺復(fù)蘇過程中機體能得到基本的氧供， 即使很多患者插管時間大于所謂的黃金5分鐘， 并不影響復(fù)蘇質(zhì)量。本研究B組心肺復(fù)蘇成功率雖然和A組比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 但出院成活率明顯高于A組， D組雖然插管時間明顯長于C組， 但復(fù)蘇成功率和出院成活率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明在心肺復(fù)蘇過程中保持基本的氧合對患者的預(yù)后至關(guān)重要。同時在氧供得到基本保障的情況下整個插管過程可以從容進行， 避免慌亂中出錯。

部分患者血氧飽和度不明顯， 可能由于末梢循環(huán)不好或嚴(yán)重低氧， 也有相當(dāng)數(shù)量的患者是由于胸外按壓力度不夠所致。雖然血氧飽和度不明顯， 但仍然無創(chuàng)通氣2～3 min， 通過血氣分析監(jiān)測絕大部分患者氧分壓可達(dá)60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上。作者體會短時間內(nèi)有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣對改善機體氧合沒有明顯區(qū)別， 本研究早期插管組和晚期插管組有效循環(huán)維持時間和復(fù)蘇成功率都沒有顯著差別， 這和文獻(xiàn)報道相吻合[4]。

由于院內(nèi)心肺復(fù)蘇胸外按壓和人工呼吸是同時進行， 因此存在呼吸、循環(huán)不匹配的情況， 有時會影響患者通氣及氧合。作者在臨床中發(fā)現(xiàn)， 合理的胸外按壓氣道峰壓大多>40 cm H2O， 但較少>60 cm H2O。因此嘗試把峰壓報警限調(diào)高到60 cm H2O， 結(jié)果每分鐘通氣量和氧合明顯改善， 同時氣壓傷等并發(fā)癥并沒有增加。文獻(xiàn)報道峰壓報警線可提高到100 cm H2O， 有待以后進一步探索[4]。需注意無創(chuàng)通氣可能引起胃腸脹氣， 嚴(yán)重可能引起惡心嘔吐， 造成誤吸及氣道阻塞。因此面罩給氧只是一個過渡， 當(dāng)達(dá)到氧合標(biāo)準(zhǔn)后應(yīng)盡快行氣管插管。

受專家啟發(fā)， 峰壓報警線可以設(shè)置在100 cm H2O， 但臨床醫(yī)師很難接受這么高的峰壓， 擔(dān)心造成氣壓傷和對循環(huán)的影響。作者逐步提高峰壓報警線， 發(fā)現(xiàn)高峰壓報警線與常規(guī)峰壓報警線產(chǎn)生的副作用并沒有區(qū)別， 同時雖然峰壓報警線在100 cm H2O， 但臨床很少達(dá)到100 cm H2O， 而且很少超過60 cm H2O， 因此把峰壓報警線設(shè)置在60 cm H2O， 結(jié)果顯示患者氧合明顯改善， 通氣功能得到改善， 而副作用并沒有增加。

提高出院成活率除了在心肺復(fù)蘇過程中保證基本的氧供外， 心肺復(fù)蘇質(zhì)量以及對細(xì)節(jié)的把握都至關(guān)重要。胸外按壓的持續(xù)性是指南高度強調(diào)的流程， 作者在實際操作中要求胸外按壓停止不能>5 s， 即使插管過程中也盡量不停止胸外按壓， 僅在暴露聲門后進氣管導(dǎo)管時才停止胸外按壓。雖然節(jié)約很少時間， 但對缺氧很嚴(yán)重的機體可能起到重要作用。按壓深度也影響復(fù)蘇質(zhì)量[5]， 作者在長期的臨床實踐中體會， 有效的胸外按壓深度監(jiān)護儀上會出現(xiàn)規(guī)則寬大的心電波形、血氧飽和度顯示數(shù)值、大多數(shù)都有一定的血壓值， 如果是有創(chuàng)動脈監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)， 按壓深度不同血壓也不一樣。因此在胸外按壓時主要以心電監(jiān)護儀的相關(guān)指標(biāo)（血氧飽和度、血壓、“QRS”波形及頻率）為參考依據(jù)， 以得到基本的血壓和血氧飽和度為目標(biāo)， 避免過度按壓和按壓不足。有效的胸外按壓很消耗體力， 不及時更換胸外按壓人員可能影響按壓質(zhì)量。作者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)女性醫(yī)務(wù)人員胸外按壓質(zhì)量較差， 主要表現(xiàn)為深度不夠。建議在急診科和ICU配備體質(zhì)健壯的醫(yī)務(wù)人員， 最好是男性醫(yī)務(wù)人員。同時按壓頻率也影響復(fù)蘇質(zhì)量， 作者發(fā)現(xiàn)按壓頻率在110～130次/min時能得到較高的血氧飽和度和血壓值。這與文獻(xiàn)報道一致[1]。

心肺復(fù)蘇成功后器官功能的維護特別是腦功能的維護直接影響患者的預(yù)后， 特別是出院成活率。亞低溫治療是目前最有效的腦復(fù)蘇方法， 必須在第一時間應(yīng)用。循環(huán)功能的維護也很重要， 由于心肺復(fù)蘇時使用了大量的腎上腺素， 短期內(nèi)血壓較高， 但隨著時間的推移， 藥性逐漸降低， 血壓會再度下降， 如果沒有采取防范措施和及時發(fā)現(xiàn)， 可能造成機體的再次缺血缺氧， 對才復(fù)蘇成功的脆弱的器官功能無疑是個嚴(yán)重打擊。復(fù)蘇成功后常規(guī)運用多巴胺微泵維持升壓， 部分患者予小劑量腎上腺素或垂體后葉素維持升壓， 同時有條件都行有創(chuàng)動脈監(jiān)測， 維持平均動脈壓>65 mm Hg。

腎上腺素的使用作者發(fā)現(xiàn)小劑量優(yōu)于大劑量。本組資料平均腎上腺素用量7 mg， 一部分患者只用到3～5 mg。原因在于腎上腺素本身對心臟有傷害作用。

電除顫對室顫患者至關(guān)重要， 電除顫只適合室顫和無脈心動過速， 因電除顫本身對心臟也有傷害作用。文獻(xiàn)報道， 晚期循環(huán)功能的再度衰竭跟早期電除顫有關(guān)。但臨床濫用電除顫的情況不在少數(shù)， 很多醫(yī)務(wù)人員對心室停頓的患者也在實施電除顫。這應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的高度重視。

綜上所述， 復(fù)蘇是否成功和病因的去除或控制， 以及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定密切相關(guān)。積極控制嚴(yán)重失血、糾正離子紊亂及代謝性酸中毒等都是心肺復(fù)蘇的重要措施。

參考文獻(xiàn)

[1] 羅學(xué)宏.急診醫(yī)學(xué).北京：高等教育出版社， 2008：432-436.

[2] 方偉敏， 陳曉平.氣管插管時機對心肺復(fù)蘇的影響.中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2003， 12（5）：336-337.

[3] 朱仁春， 楊建平.心肺復(fù)蘇的成功率與氣管插管時機相關(guān)性的探討.中國危重病急救醫(yī)學(xué)， 2004， 16（3）：171.

[4] 高繼英， 石代樂， 薛乾隆， 等.心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇研究進展.河北醫(yī)學(xué)， 2015， 21（3）：515.

[5] 江志安， 秦淑輝， 丁研， 等.早期氣管插管對心肺復(fù)蘇成功率的影響.中國急救醫(yī)學(xué)， 2002， 22（8）：488-489.

[收稿日期：2015-10-23]