李鋼 陳宏尊 劉成業(yè) 鄭楊睿

·臨床研究·

顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動脈瘤的診斷及治療

李鋼1陳宏尊2劉成業(yè)3鄭楊睿3

目的探討創(chuàng)傷性顱內(nèi)假性動脈瘤的臨床特點、手術(shù)方法及治療效果。方法回顧性分析2008年10月至2014年12月在解放軍第四二五醫(yī)院和中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院神經(jīng)外科收治的14例創(chuàng)傷性顱內(nèi)假性動脈瘤患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點和手術(shù)方法。1例海綿竇段動脈瘤行頸動脈血流阻斷試驗（Matas試驗）后，行頸外動脈-大腦中動脈搭橋及動脈瘤孤立術(shù)，10例患者行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，3例行假性瘤頸加固或夾閉術(shù)。結(jié)果手術(shù)切除獲取假性動脈瘤標(biāo)本3例，病理學(xué)檢查顯示為大量血栓及機化物，無彈性纖維或平滑肌細胞等正常血管壁成分，符合假性動脈瘤的特點。出院時GOS評分5分6例，4分4例，3分4例。14例患者隨訪了6個月至6年，其中10例DSA或CTA檢查顯示動脈瘤消失，載瘤動脈通暢，所有被隨訪的患者均未再出血。結(jié)論創(chuàng)傷性顱內(nèi)假性動脈瘤是一種特殊動脈瘤，手術(shù)風(fēng)險高、難度大。術(shù)前需充分認識到假性動脈瘤的特點，了解顱內(nèi)血管的代償情況。充分認識假性動脈瘤的特點并行個體化的手術(shù)治療，能獲得良好的預(yù)后。

顱腦創(chuàng)傷；顱內(nèi)動脈瘤；假性動脈瘤

顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動脈瘤 （traumatic intracranial aneurysms，TICA）是由于顱腦損傷造成血管壁全層損傷而形成，通常在損傷動脈破口處形成血腫，局限化血腫在受到動脈血流的不斷沖擊下形成血腫內(nèi)空腔，成為假性動脈瘤[1]。創(chuàng)傷性假性動脈瘤與真性動脈瘤不一樣，既沒有真性動脈瘤完整的血管壁結(jié)構(gòu)，也不具備真正意義上與載瘤動脈相連的瘤頸，手術(shù)過程中甚至可能出現(xiàn)動脈瘤體脫落的情況，對其處理具有更大的風(fēng)險性。本次研究選取2008年10月至2014年12月解放軍四二五醫(yī)院和中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院神經(jīng)外科診治的一組顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動脈瘤患者資料，報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取自2008年10月至2014年12月解放軍四二五醫(yī)院和中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院神經(jīng)外科診治的14例顱內(nèi)假性動脈瘤手術(shù)患者資料，男性10例，女性4例，年齡14～63歲，平均年齡31.9± 14.4歲。1例有經(jīng)鼻蝶手術(shù)史，其余13例均具有明確的顱腦創(chuàng)傷史（表1）。本組患者從外傷到診斷的時間為6～67 d，平均為24.9±15.4 d。主要臨床表現(xiàn)包括突發(fā)頭痛、意識障礙、顱神經(jīng)麻痹、反復(fù)鼻出血等，頭部CT提示有腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折、顱內(nèi)積氣等，再出血表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血或合并顱內(nèi)血腫，所有患者均經(jīng)DSA診斷顱內(nèi)假性動脈瘤。

表1 顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動脈瘤患者臨床資料

二、影像學(xué)特征

本組患者除1例經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者外，其余13例顱腦創(chuàng)傷患者患者傷后首次CT掃描均有不同程度腦挫裂傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血，3例伴有腦內(nèi)血腫。病情變化后經(jīng)DSA檢查確診為動脈瘤，其中12例動脈瘤位于前循環(huán)血管，包括頸內(nèi)動脈9例，大腦前動脈2例，大腦中動脈1例，另2例位于小腦后下動脈。假性動脈瘤的DSA影像特征表現(xiàn)為類圓形的瘤腔，可以呈現(xiàn)為葫蘆樣、水滴狀或不規(guī)則形態(tài)。7例患者行MR檢查，顯示血管旁有類圓形異常病變影像，病變中央?yún)^(qū)顯示為血栓混雜信號或流空信號，MR顯示病變大小均明顯大于DSA上所顯示瘤腔大小。

三、治療方法

本組患者1例采用顱內(nèi)外血管搭橋并動脈瘤孤立術(shù)（圖1），3例采用開顱手術(shù)夾閉動脈瘤破口或瘤頸加固（圖2），11例采用血管內(nèi)介入治療，含單純彈簧圈栓塞及支架輔助彈簧圈栓塞兩種方法（圖3、4）。擬行動脈瘤孤立術(shù)者，需在術(shù)前DSA檢查做交叉代償循環(huán)充盈試驗，評估顱內(nèi)血流代償情況并行頸動脈血流阻斷試驗（Matas）試驗；手術(shù)夾閉動脈瘤破口者在術(shù)前DSA確診后，開顱過程中盡量減少腦組織的牽拉，術(shù)中見到有血管搏動的血腫機化團塊要謹慎分離，盡可能在暴露載瘤動脈近心端和遠心端前不直接觸及假性動脈瘤。擬行瘤頸夾閉或加固者，要考慮到假性動脈瘤無確切的瘤壁及瘤頸結(jié)構(gòu)，動脈瘤破口及瘤體周圍增厚的蛛網(wǎng)膜等粘連組織不需要過多解剖，將其向動脈瘤瘤頸處聚集形成較厚的“瘤頸”，有利于動脈瘤夾夾閉；若分離過程中動脈瘤出血或瘤體從載瘤動脈上剝落，可臨時阻斷載瘤動脈遠心和近心端控制出血，進一步解剖顯示破口后用迷你動脈瘤夾夾閉破口及部分血管壁進行血管塑形重建，動脈瘤夾盡量平行于載瘤動脈以減少載瘤動脈腔的狹窄，松開臨時阻斷夾后可用多普勒進行血流監(jiān)測或行熒光造影，根據(jù)血管狹窄情況適當(dāng)調(diào)整動脈瘤夾位置，確保載瘤動脈通暢。本組患者多數(shù)采用了血管內(nèi)介入治療，在造影確診后即可行栓塞治療，采用支架輔助彈簧圈栓塞的方法可以更好地重建血管壁破口和改善血流導(dǎo)向，有利于假性動脈瘤的栓塞。

結(jié)果

本組14例顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動脈瘤患者均獲得治愈，未發(fā)生圍手術(shù)期死亡病例。3例手術(shù)患者獲取的病理標(biāo)本送檢報告為大量血栓或機化物及少量纖維組織，未檢出含彈性纖維或平滑肌細胞等正常血管壁成分，1例顱內(nèi)外血管搭橋并動脈瘤孤立患者發(fā)生大腦中動脈系統(tǒng)部分梗塞。本組患者隨訪6個月至 6年不等，有 4例在治療后 6～9個月復(fù)查DSA，7例在治療后10個月至18個月復(fù)查DSA，3例在治療后2年以上復(fù)查DSA，隨訪階段DSA復(fù)查未出現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā)，載瘤動脈通暢，所有隨訪患者均未發(fā)生再出血，半年以上GOS評分5分6例，4分4例，3分4例。

圖1 采用顱內(nèi)外血管搭橋并動脈瘤孤立術(shù)的患者資料

討論

創(chuàng)傷性假性動脈瘤占顱內(nèi)動脈瘤1%[1]，外傷造成的顱內(nèi)動脈瘤通常包括假性動脈瘤和夾層動脈瘤，屬于顱內(nèi)動脈瘤的特殊類型。顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動脈瘤的“瘤壁”由機化的結(jié)締組織膜構(gòu)成，沒有正常血管壁的結(jié)構(gòu)，其抗張力低，隨著血流沖擊、瘤腔血栓溶解，瘤體還可以不斷增大，并容易發(fā)生破裂出血。創(chuàng)傷性顱內(nèi)假性動脈瘤從血管破損、血腫形成和機化、動脈瘤形成到動脈瘤破裂往往需要一段時間，因此患者常常表現(xiàn)為外傷后病情穩(wěn)定一段時間后再度惡化，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為遲發(fā)性顱內(nèi)出血，多數(shù)表現(xiàn)有蛛網(wǎng)膜下腔出血。Larson等[2]報道顱腦損傷與顱內(nèi)假性動脈瘤破裂的間隔時間平均約為21 d。

圖3 采用單純彈簧圈栓塞血管內(nèi)介入治療的患者資料

一、顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動脈瘤成因

顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動脈瘤的損傷機制包括：（1）槍彈、銳器等穿通性損傷；（2）閉合性顱腦損傷中，顱底骨折常常是血管損傷的主要原因，因顱底骨折刺破頸內(nèi)動脈可形成頸內(nèi)動脈海綿竇段、床突旁或床突上段等不同部位的假性動脈瘤；（3）顱腦損傷發(fā)生時因局部暴力使血管撞擊堅韌的硬膜結(jié)構(gòu)也可形成假性動脈瘤[3]；或因顱腦損傷時腦組織加速或減速運動造成動脈撕裂而形成假性動脈瘤[4,5]；（4）醫(yī)源性損傷，如經(jīng)鼻手術(shù)損傷頸內(nèi)動脈可造成醫(yī)源性的假性動脈瘤[6]。

二、診斷方法

創(chuàng)傷性假性動脈瘤在年齡及性別的分布上不同于真性動脈瘤，前者好發(fā)于中、青年男性并有明確外傷史，本組患者多為青年人，平均年齡32歲，而一般意義上的動脈瘤多見于老年人。從影像學(xué)特征看，創(chuàng)傷性顱內(nèi)假性動脈瘤不在通常動脈瘤好發(fā)的動脈分叉部位，少見清晰的動脈瘤頸，瘤體形態(tài)也不規(guī)則，瘤腔內(nèi)可能存在血栓而無法真實反映出瘤體情況，造影過程有充盈和排空延遲，MR檢查是明確瘤腔、瘤壁情況的有效方法。了解創(chuàng)傷性假性動脈瘤的臨床特征對于改善患者治療結(jié)果具有重要意義。通常認為存在以下情況要考慮到假性動脈瘤的可能：（1）具有明確的顱腦損傷史，尤其是伴有顱底骨折者；（2）外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)出血，包括硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)或腦實質(zhì)內(nèi)出血；（3）DSA造影顯示動脈瘤部位非真性動脈瘤好發(fā)部位，形態(tài)上往往呈類圓形。但也有學(xué)者認為，由于假性動脈瘤的囊腔是在血腫逐漸液化，并在載瘤動脈與動脈瘤持續(xù)搏動壓力的沖擊下，使液化血腫通過破口與真性動脈瘤相通而形成，故DSA顯示的假性瘤腔內(nèi)壁大多不光滑，而且隨著血腫對擬診顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動脈瘤液化的程度的不同，假性瘤囊的形態(tài)大小亦不同[7]。

圖4 采用支架輔助彈簧圈栓塞血管內(nèi)介入治療的患者資料

而DSA陰性的患者，應(yīng)在2～4周后再行DSA檢查，因為首次檢查可能會因假性動脈瘤內(nèi)存在大量的血栓性物質(zhì)而掩蓋尚未充分形成的瘤腔[2]；周新民和葉富華[8]認為在手術(shù)或外傷的急性階段血管造影往往是陰性結(jié)果，可能與血腫未完全吸收，瘤腔未完全形成有關(guān)。曾博等[9]提出，假性動脈瘤的血流狀態(tài)為渦流，而真性動脈瘤為湍流，所以假性動脈瘤造影劑存留時間長，動脈瘤充盈晚，排空也晚；（4）顱腦損傷程度是非致死性的，損傷嚴重程度與患者顱內(nèi)出血及臨床表現(xiàn)不相符，再出血時間與常見的顱腦損傷延遲性出血時間不相符。

三、處理方法

顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動脈瘤發(fā)病率雖然相對較低，但介入治療有一定困難，具有較高的再出血率[10]。顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動脈瘤缺乏真正意義上的瘤壁和瘤頸，再破裂出血的機會較一般動脈瘤高，因此，原則上一旦懷疑假性動脈瘤時，應(yīng)在充分做好術(shù)前準(zhǔn)備后應(yīng)盡早手術(shù)，在降低再出血風(fēng)險的同時，還要盡可能減少載瘤動脈的狹窄程度以保障遠端的血供。治療困難、需要孤立動脈瘤、閉塞載瘤動脈的患者，可以在術(shù)前行Matas試驗，提高腦對缺血的耐受性。規(guī)范的Matas試驗和經(jīng)血管造影交叉充盈試驗可以證實顱內(nèi)血管是否代償良好，為降低假性動脈瘤的手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后腦缺血的發(fā)生提供依據(jù)。尤其對于一些不能直接夾閉而必須孤立動脈瘤、犧牲載瘤動脈，并進行顱內(nèi)-外血管旁路移植術(shù)的患者，更應(yīng)行Matas試驗。當(dāng)假性動脈瘤周圍有足夠的纖維組織支撐時，就具備彈簧圈栓塞治療的條件，或者假性動脈瘤周圍有顱骨支撐時，急性期也可以進行彈簧圈治療[10]。但要注意假性動脈瘤無真性瘤壁，且顱內(nèi)假性動脈瘤載瘤血管迂曲、部位特殊等，使得彈簧圈極易穿破動脈瘤而移位，造成術(shù)中的嚴重出血。本組顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動脈瘤患者的治療方法包括以下幾種。

1.假性動脈瘤孤立并血流重建。在孤立假性動脈瘤之前，應(yīng)當(dāng)通過DSA評估顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)情況及通過Matas試驗評估腦組織耐受缺血能力，再通過腦血管搭橋術(shù)如頸外動脈-頸內(nèi)動脈搭橋術(shù)、頸外動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)或雙側(cè)大腦前動脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)，重建腦血流，以避免缺血性腦損害。

2.顱內(nèi)假性動脈瘤手術(shù)夾閉。一些顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動脈瘤可以采取手術(shù)夾閉破口或瘤頸加固的方法治療，術(shù)中可見到有血管搏動的血腫機化團塊，需要注意小心謹慎分離以暴露載瘤動脈及動脈瘤頸。假性動脈瘤沒有明確的瘤壁及瘤頸結(jié)構(gòu)，可以將瘤體周圍增生的蛛網(wǎng)膜等結(jié)構(gòu)撥向動脈瘤形成處，形成一個厚實的“瘤頸”以便于用動脈瘤夾一并夾閉。如果在分離過程中假性動脈瘤整體剝落并引發(fā)大出血，可以臨時阻斷載瘤動脈并顯示破口，采用多動脈瘤夾塑形的方法夾閉破口，然后進行載瘤動脈各段的血流檢測，并依此調(diào)整動脈瘤夾位置以避免載瘤動脈狹窄。通常認為手術(shù)夾閉或或瘤頸加固的方法適用于位于表淺血管，易于暴露的假性動脈瘤患者[11]。

3.顱內(nèi)假性動脈瘤介入栓塞。隨著介入材料和技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)介入方法成為處理顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動脈瘤的有效手段，介入治療的方法包括以下幾種。（1）單純彈簧圈瘤內(nèi)栓塞：由于創(chuàng)傷性顱內(nèi)假性動脈瘤沒有完整的血管壁結(jié)構(gòu)，采用單純彈簧圈瘤內(nèi)填塞可能出現(xiàn)彈簧圈移位、動脈瘤復(fù)發(fā)并易再破裂出血。因此對于確定的創(chuàng)傷性假性動脈瘤，學(xué)者們不推薦采用單純瘤內(nèi)彈簧圈栓塞的方法。（2）支架輔助彈簧圈栓塞：由于假性動脈瘤缺乏真正的瘤壁限制，單純彈簧圈填塞可能突破瘤腔或使瘤腔越來越大，支架輔助可以防止彈簧圈突入載瘤動脈內(nèi)而提高動脈瘤的栓塞程度，并且能改變動脈瘤局部的血流動力學(xué)，促進瘤頸處內(nèi)膜覆蓋及愈合，降低動脈瘤復(fù)發(fā)。黃清海和劉建民[12]報道，血管內(nèi)支架是通過改變載瘤動脈內(nèi)血流動力學(xué)，引起瘤腔內(nèi)血栓形成，從而閉塞瘤腔，而載瘤動脈保持通暢。Fiorella等[13]報道使用血管內(nèi)支架進行血管重建來治療難以使用彈簧圈栓塞的假性動脈瘤取得了較好的效果。Li等[14]報道了使用帶膜支架治療顱內(nèi)頸內(nèi)動脈的假性動脈瘤。但支架輔助栓塞需要術(shù)后抗凝、抗血小板治療，因此要求進一步提高即刻的致密栓塞率。（3）載瘤動脈血管內(nèi)閉塞術(shù)：對于困難的假性動脈瘤，可以采取載瘤動脈閉塞術(shù)，但要注意術(shù)前須行球囊閉塞試驗，以確認患者能否耐受急性閉塞。（4）覆膜支架：作為一種腔內(nèi)隔絕物，隔絕血流對動脈瘤壁的沖擊，使瘤內(nèi)血栓形成而治愈動脈瘤，理論上是最為理想的治療材料。單覆膜支架輸送的難度較大，存在一定的技術(shù)操作難度。（5）低孔率支架 （血流導(dǎo)向裝置）：由于顱內(nèi)血管伴有豐富的重要穿支，對覆膜支架的應(yīng)用有一定的限制，因此有學(xué)者結(jié)合既往多支架治療顱內(nèi)動脈瘤的經(jīng)驗，采用低孔率支架治療顱內(nèi)假性動脈瘤，通過支架植入后降低假性動脈瘤內(nèi)壁面剪切力和最高流速使假性動脈瘤閉塞，在此基礎(chǔ)上，又進一步研發(fā)出了低孔率（70%）的血流導(dǎo)向裝置管道。Kallmes等[15]的研究顯示，該裝置可使動脈瘤完全閉塞或接近閉塞，并且所有被支架網(wǎng)絲覆蓋的側(cè)支血管均保持通暢，證實低孔率支架治療顱內(nèi)動脈瘤是一個安全、有效的方法。

總之，顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動脈瘤是一種特殊而復(fù)雜的類型，其診斷和處理策略與一般動脈瘤不同。充分的術(shù)前檢查及評估可以提高對顱內(nèi)假性動脈瘤的認識，采取個體化的神經(jīng)外科技術(shù)能降低假性動脈瘤的手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險。

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Diagnosis and treatment of intracranial traumatic pseudoaneurysms

Li Gang1,Chen Hongzun2, Liu Chengye3,Zheng Yangrui3.1Department of Neurosurgery,the Third People’s Hospital of Hainan Province,572000 Sanya,China;2Department of Neurosurgery,The Chinese People’s Liberation Army 425 Hospital,572000 Sanya,China;3Department of Neurosurgery,Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital,Sanya 572013,China

Li Gang,Email:lig0550@126.com

ObjectiveTo investigate the characteristics of traumatic intracranial pseudoaneurysms and the surgical treatment ethods and outcome.MethodsThe information of a total of 14 cases of traumatic intracranial pseudoaneurysms from October 2008 to December 2014 was analyzed retrospectively about the clinical manifestations,imaging characteristics and surgical method.One case with cavernous sinus segment carotid pseudoaneurysm underwent ECA-MCA bypass and aneurysm isolated after blood flow after blocking test (Matas test);ten patients underwent endovascular interventional embolization;three patients underwent pseudoaneurysm neck reinforcement or clipping.ResultsThree cases underwent surgical removal of the aneuryms and had the pathological specimens. The pathological examination showed compound for a large number of thrombosis and machine,without inelastic fiber or smooth muscle cells and other normal blood vessels.It conforms to the characteristics of pseudoaneurysms.These patients’GOS score when discharged from hospital including 5 in 6 cases,4 in 4 cases and 3 in 4 cases.All the patients were followed up from 6 months to 6 years,10 cases DSA and CTA examination showed aneurysms disappear and the parent artery patency.All patients were followed up without bleeding again.ConclusionTraumatic intracranial pseudoaneurysms is a special kind of aneurysm,with high operation risk and difficult.It is necessary to fully understand the characteristics of pseudoaneurysms and the status of compensatory intracranial vascular preoperative.If the characteristics of pseudoaneurysms can be fully understood and individualized surgical treatment can be undergone,the patients could have a good outcome.

Traumatic brain injury;Intracranial aneurysm;Pseudoaneurysm

2016-02-01）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.05.003

三亞市醫(yī)療衛(wèi)生科技創(chuàng)新項目（2014YW40）

572000 三亞，海南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科1；572000三亞，中國人民解放軍第四二五醫(yī)院神經(jīng)外科2；572013 三亞，中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院神經(jīng)外科3

李鋼，Email：lig0550@126.com

李鋼,陳宏尊,劉成業(yè),等.顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動脈瘤的診斷及治療[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(5):271-277.