張穎熙，夏杰長

(中國社會科學院 財經(jīng)戰(zhàn)略研究院，北京 100028)

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·經(jīng)濟增長與經(jīng)濟發(fā)展·

供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和移動醫(yī)療行業(yè)發(fā)展

張穎熙，夏杰長

(中國社會科學院 財經(jīng)戰(zhàn)略研究院，北京 100028)

近年來，受社會資本的熱捧，中國移動醫(yī)療行業(yè)發(fā)展十分迅猛，前景十分廣闊。供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是推動中國移動醫(yī)療行業(yè)進一步發(fā)展的內(nèi)在動力，將極大地助推醫(yī)療資源效率的提升和資源配置優(yōu)化。移動醫(yī)療能否大發(fā)展，取決于中國醫(yī)療改革能否有實質(zhì)性的突破。協(xié)調(diào)推進以“三醫(yī)聯(lián)動”為核心的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是醫(yī)改取得實質(zhì)性進展的關(guān)鍵目標，也是互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)布局移動醫(yī)療的切入點和核心動力。

移動醫(yī)療；供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革；“三醫(yī)聯(lián)動”；醫(yī)保改革；互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)

2016年中央經(jīng)濟工作會議提出，要推進供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，矯正要素配置扭曲，擴大有效供給。供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革初期治理的核心是淘汰落后產(chǎn)能并通過市場優(yōu)化產(chǎn)能供給，而政府在多個渠道降低直接管理，鼓勵創(chuàng)新，更多地轉(zhuǎn)向以監(jiān)管為核心的治理模式。供給理論強調(diào)改善供給能力來調(diào)整需求，好的供給自然能帶來需求，通過降低政府對資源的支配，加強市場優(yōu)化資源配置來達到良好的治理效果。從供給側(cè)角度看，中國醫(yī)療行業(yè)的核心問題是優(yōu)質(zhì)有效的供給匱乏，滿足不了日益增長的需求。就目前的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)看，需求在節(jié)節(jié)攀升，而有效優(yōu)質(zhì)的供給卻始終非常匱乏。比如，高端醫(yī)療資源主要集中在城市三甲醫(yī)院，基層醫(yī)療服務(wù)嚴重不足。據(jù)統(tǒng)計，2014年，中國一、二、三級公立醫(yī)院平均診療人次分別為2.6、16.7和71.5(萬人次/醫(yī)院)。*數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒(2014)》。因此，相對于那些需求疲軟的行業(yè)，醫(yī)療服務(wù)是供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革最有可能顯現(xiàn)成效的領(lǐng)域。

鑒于老齡化和醫(yī)療服務(wù)需求的高漲，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革明確了“十三五”時期中國醫(yī)療改革的方向和思路。2016年初，李克強總理在政府工作報告中，關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生改革2016年的工作部署提出了14項建議，其中不少與醫(yī)療供給側(cè)改革密切相關(guān)。比如協(xié)調(diào)推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，在70%左右地市開展分級診療試點，擴大公立醫(yī)院綜合改革試點城市范圍，協(xié)同推進醫(yī)療服務(wù)價格、藥品流通等改革，鼓勵社會辦醫(yī)，發(fā)展中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥事業(yè)等。其中，以移動醫(yī)療為代表的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”成為推動供給側(cè)改革的重要手段之一，被提到臺前。事實上，早在供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革概念提出以前，以春雨醫(yī)生為首的國內(nèi)領(lǐng)先移動健康管理平臺已開始探索醫(yī)療資源的變革之路，即在醫(yī)療資源有限且不均的情況下，利用移動互聯(lián)網(wǎng)手段，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升醫(yī)療資源使用效率等手段，有效地提升了醫(yī)療資源供給能力。

在供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革背景下，如何看待中國移動醫(yī)療發(fā)展的前景和困境，醫(yī)療供給側(cè)改革能否真正打破中國移動醫(yī)療的制度困境？本文將重點圍繞上述兩個問題，著重從供給側(cè)改革角度探討“十三五”時期中國移動醫(yī)療發(fā)展的前景及相關(guān)政策建議。

一、中國移動醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀

移動醫(yī)療是在傳統(tǒng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈的基礎(chǔ)上，新增了以移動終端為載體的運營商、移動互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)其他利益相關(guān)方的各種角色，包括移動網(wǎng)絡(luò)運營商、系統(tǒng)集成商、軟件硬件供應商、移動網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和設(shè)備供應商、移動終端制造商、移動醫(yī)療產(chǎn)品營銷傳播推廣公司、移動醫(yī)療應用服務(wù)商等。它融合了傳統(tǒng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)和移動互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)，整合了線上線下兩方面的優(yōu)勢，是一個移動互聯(lián)網(wǎng)顛覆傳統(tǒng)行業(yè)的典型案例。

從國外移動醫(yī)療發(fā)展歷程和產(chǎn)業(yè)生命周期看，移動醫(yī)療的發(fā)展歷程可以分為市場探索期、市場啟動期、高速發(fā)展期和應用成熟期。中國移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)端于20世紀80年代，經(jīng)過漫長的市場探索，2014年步入了市場啟動期。*參見易觀智庫研究報告：《2016—2018年中國移動醫(yī)療市場規(guī)模預測》，www.analysys.cn。近幾年來，社會資本對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的投融資十分火熱。據(jù)統(tǒng)計，2014年，中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的融資額大幅增長226%，達到了6.91億美元。其中，移動醫(yī)療投資占到了大部分，從2013年開始投資比例超過了60%。*相關(guān)數(shù)據(jù)來源于國泰君安證券研究報告：《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療長期繁榮，黃金時代已經(jīng)到來》，2015年6月15日。隨著風險投資(VC)和私募股權(quán)投資(PE)對移動醫(yī)療的熱捧，移動醫(yī)療市場規(guī)模擴張迅猛。根據(jù)Analysys易觀智庫監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2015年中國移動醫(yī)療市場規(guī)模達到48.8億元人民幣，較2014年增長62%。預計2018年中國移動醫(yī)療市場規(guī)模接近300億元人民幣，2016—2018年的年均復合增長率超過60%。

從商業(yè)模式來看，按照國際上的共識，可分為向藥企收費、向醫(yī)生收費、向醫(yī)院收費、向保險公司收費和向消費者收費這五種模式。據(jù)調(diào)查，中國市場上的移動醫(yī)療絕大多數(shù)是面向患者的，面向醫(yī)生等專業(yè)人士的應用可以說是鳳毛麟角，可以為保險公司提供服務(wù)的更是沒有。國內(nèi)很多互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)仍然以獲取流量和培養(yǎng)用戶消費習慣作為首要目標，真正能產(chǎn)生價值的應用還不多，而美國大概有31%的移動醫(yī)療是服務(wù)醫(yī)藥專業(yè)人士的。由此可見，靠泛泛的產(chǎn)品沖人氣已經(jīng)很難盈利，個人用戶是吝嗇的，那么到底誰來為移動醫(yī)療買單？移動醫(yī)療已進入后流量時代，個人消費模式已經(jīng)完全不適應趨勢的發(fā)展，機構(gòu)付費才是未來發(fā)展的核心[1]。美國移動醫(yī)療的快速發(fā)展主要依靠的是把支付方從個人轉(zhuǎn)向了機構(gòu)——主要是保險公司、雇主和藥企。但是美國移動醫(yī)療的發(fā)展模式在中國很難效仿，因為這些機構(gòu)支付方還不成熟。因此，國內(nèi)移動醫(yī)療市場尚未形成成熟的商業(yè)模式，這與國家在醫(yī)療方面的投入、醫(yī)療體制的束縛、商業(yè)保險市場不發(fā)達、技術(shù)障礙以及人們的醫(yī)療觀念意識都有密切關(guān)系，特別是醫(yī)療體制問題是當前制約移動醫(yī)療發(fā)展的首要障礙。

二、制約中國移動醫(yī)療發(fā)展的制度困境

(一)公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療資源，導致移動醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺失

醫(yī)療服務(wù)的核心是患者，醫(yī)療服務(wù)鏈就是圍繞著患者這一核心，由醫(yī)療服務(wù)提供者(醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生等)分階段參與，共同構(gòu)建而成的醫(yī)療服務(wù)體系。傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)鏈只關(guān)注治療環(huán)節(jié)，這是因為傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)鏈是斷裂的，只有中間環(huán)節(jié)，沒有診療前的疾病預防和健康數(shù)據(jù)采集，也缺乏診療后的疾病追蹤和患者健康管理?；ヂ?lián)網(wǎng)時代的醫(yī)療服務(wù)鏈應該是一個閉合的環(huán)狀，它分為診療前、診療中和診療后三大部分。當前，中國移動醫(yī)療主要集中在診療前和診療后兩個環(huán)節(jié)，對診療中，這個醫(yī)療服務(wù)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)卻鮮有問津。原因恰恰在于我們的公立醫(yī)院幾乎壟斷了醫(yī)師資源，醫(yī)生很難通過移動醫(yī)療設(shè)備及APP為患者提供詳細充足的專業(yè)建議。因此，即便互聯(lián)網(wǎng)巨頭們對移動醫(yī)療這塊蛋糕早已垂涎不已，但是不攻克和醫(yī)院信息化系統(tǒng)對接這一難關(guān)，就始終無法深入涉足這一領(lǐng)域。另外，就公立醫(yī)院自己開發(fā)移動醫(yī)療板塊來看，受到醫(yī)保、物流等方面的政策限制，仍然無法大力推開。因此，未來能否打通醫(yī)院、政府、藥企、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)等多方環(huán)節(jié)，提高醫(yī)院自身的積極性和主動性，抑或敞開醫(yī)院大門，鼓勵市場第三方的加入，對擴大移動醫(yī)療在診療中環(huán)節(jié)的應用，打通整個醫(yī)療服務(wù)鏈至關(guān)重要。

(二)醫(yī)療保險體系不發(fā)達，遠不能支撐移動醫(yī)療的發(fā)展

移動醫(yī)療利用遠程醫(yī)患交流，可以降低患者就診和住院次數(shù)，從而有效節(jié)省醫(yī)療支付方的保費賠付。但由于中國醫(yī)保體系尚不發(fā)達，移動醫(yī)療與醫(yī)保的銜接存在巨大的缺口，無論從醫(yī)保目錄的覆蓋程度還是保障額度上，都不利于移動醫(yī)療的進一步發(fā)展。從社會基本醫(yī)療保險看，當前我們的醫(yī)保目錄中涵蓋的主要是基本藥物和基本治療費用，保額相對較低，對患者只保有最基本的支持。相比之下，美國的醫(yī)療保險種類寬泛，目前已支持包括可穿戴設(shè)備等輔助醫(yī)療產(chǎn)品，同時對于醫(yī)療產(chǎn)品加入醫(yī)保目錄持相對開放態(tài)度，允許不斷加入有利于患者的產(chǎn)品。從商業(yè)醫(yī)療保險看，由于中國的醫(yī)療保障制度基本都由政府的基本醫(yī)療保險支付和覆蓋，商業(yè)醫(yī)保只是充當輔助和補充角色，商業(yè)保險的覆蓋面較低、保險種類也較少。相比之下，美國的醫(yī)保體系是建立在商業(yè)醫(yī)保基礎(chǔ)上，商業(yè)醫(yī)療保險的市場化運作機制較為靈活，善于接受新興醫(yī)療創(chuàng)新產(chǎn)品。例如，Welldoc是美國領(lǐng)先的移動慢性病管理服務(wù)提供商，其在2013年推出了旗下的2型糖尿病管理應用BlueStar，成為美國首款通過FDA認證并需要醫(yī)生處方開具的糖尿病管理APP，用戶使用BlueStar的費用主要由商業(yè)保險公司覆蓋。*參見廣發(fā)證券研究報告：《醫(yī)療信息化——移動醫(yī)療與健康管理》，2015年3月3日。

由此，基于中國現(xiàn)有的醫(yī)保制度架構(gòu)和政府有限的投入能力，移動醫(yī)療市場的發(fā)展空間一方面取決于短期內(nèi)基本醫(yī)療保險能否放寬醫(yī)保名目、拓展保險種類、打通移動支付接入醫(yī)保的線上結(jié)算通道，另一方面取決于商業(yè)醫(yī)療保險能否進一步擴充目錄和提升參與程度。理論上，商業(yè)保險的市場化特性使得其能夠自行擴充、更新其覆蓋的醫(yī)療產(chǎn)品種類。商業(yè)醫(yī)療保險的介入程度在很大程度上決定了未來新興的移動醫(yī)療產(chǎn)品是否能夠快速推廣。事實上，相對于前者，放開后者的政策限制，積極鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療深度合作，在短期內(nèi)可能是更加現(xiàn)實的解決方案。

(三)行業(yè)監(jiān)管與標準缺乏，相關(guān)法律政策尚需完善

隨著移動醫(yī)療行業(yè)生態(tài)的不斷演進，以網(wǎng)絡(luò)輕問診和慢性病管理為主體的移動醫(yī)療各項業(yè)務(wù)已經(jīng)得到長足的發(fā)展，尤其近兩年已經(jīng)逐步進入老百姓的日常生活。雖然在規(guī)范醫(yī)療行為方面，中國有《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)師、中醫(yī)師個體開業(yè)暫行管理辦法》等，但是對移動醫(yī)療行業(yè)的政策法律監(jiān)管方面暫時還沒有明文規(guī)定。中國移動醫(yī)療行業(yè)想在全球范圍內(nèi)取得長足發(fā)展，必須與國際接軌，尤其要符合國際醫(yī)療標準。然而，目前國內(nèi)很多醫(yī)療實踐還沒被納入國際醫(yī)療標準范疇，行業(yè)缺乏國際制度性規(guī)范[2]。據(jù)調(diào)查，中國50%的受訪者認為硬件及軟件標準的缺失是阻礙移動醫(yī)療市場發(fā)展的重要原因。標準缺乏將引起市場的不確定性，增加公司開發(fā)新產(chǎn)品及提供服務(wù)的難度。移動醫(yī)療作為新興產(chǎn)業(yè)，關(guān)于它的法律創(chuàng)建，在沒有任何國內(nèi)法律借鑒的條件下，還需要相當一段時間的立法過程。而且移動醫(yī)療APP種類繁多，這導致立法部門很難制定出一部統(tǒng)一的法律來適用于不同的情況，以保證多方利益的平衡，涉及醫(yī)療環(huán)節(jié)的復雜性也導致法律難以明確一個單體APP在各個環(huán)節(jié)的責任。

三、供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是推動中國移動醫(yī)療行業(yè)快速發(fā)展的內(nèi)在動力

要理解中國移動醫(yī)療未來的發(fā)展，必須從理解未來中國醫(yī)療服務(wù)改革的目標和方向開始。2016年是“十三五”規(guī)劃的第一年，也是中國經(jīng)濟進入深度調(diào)整期和轉(zhuǎn)型期的關(guān)鍵之年。所謂供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，就是從供給、生產(chǎn)端入手，通過解放生產(chǎn)力，提升競爭力促進經(jīng)濟發(fā)展。具體而言，它要求清理僵尸企業(yè)，淘汰落后產(chǎn)能，將發(fā)展方向鎖定在新興領(lǐng)域、創(chuàng)新領(lǐng)域，創(chuàng)造新的經(jīng)濟增長點。對于醫(yī)療行業(yè)來說，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的核心就是增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)供給，提高醫(yī)療資源配置效率。而移動醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的內(nèi)在動力恰恰來自于醫(yī)療資源效率提升和配置優(yōu)化。醫(yī)療資源供給稀缺、配置不合理為移動醫(yī)療創(chuàng)造了機遇。醫(yī)療資源稀缺且不均衡主要體現(xiàn)在兩個方面：一是空間配置極不合理，醫(yī)療機構(gòu)過度集中于大城市，基層醫(yī)療條件落后；二是醫(yī)療機構(gòu)層次分布不合理，呈倒金字塔型。前面已經(jīng)提到，制約中國移動醫(yī)療發(fā)展的最大障礙就是體制機制的束縛，導致醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈在政府部門、醫(yī)療機構(gòu)、保險公司、醫(yī)藥電商、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)等多個環(huán)節(jié)難以有效銜接。協(xié)調(diào)推進以“三醫(yī)聯(lián)動(醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥)”為核心的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是新時期醫(yī)改取得突破的關(guān)鍵目標。在醫(yī)改規(guī)劃目標的政策指導下，“三醫(yī)聯(lián)動”將推動傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)快速變革，為消融行業(yè)堅冰奠定堅實基礎(chǔ)，并為互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)布局移動醫(yī)療提供切入點和核心動力[3]。

(一)醫(yī)療端：實現(xiàn)分級診療和放開醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)是推動移動醫(yī)療發(fā)展的關(guān)鍵

分級診療的醫(yī)療資源配置方法是為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的獲取設(shè)定準入門檻，并通過支付方案傾斜形成對優(yōu)選獲取基層醫(yī)療資源的正向激勵。2015年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》(以下簡稱《意見》)明確提出，“建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對于促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義”?！兑庖姟分刑岬?，要充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段在分級診療中的作用。分級診療最重要的是患者信息共享，患者無論在哪個機構(gòu)就診，醫(yī)務(wù)人員都能及時了解到患者的健康、診療、用藥情況，全程跟蹤病人的健康信息，為患者提供連續(xù)的整合服務(wù)。在這個環(huán)節(jié)，移動醫(yī)療恰好能發(fā)揮巨大的作用，它能實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)共享、互聯(lián)互通。2015年，微醫(yī)集團打造了全國最大的移動醫(yī)療服務(wù)平臺，即杭州市級醫(yī)院診間跨省轉(zhuǎn)診預約平臺。目前該平臺已在杭州市第一人民醫(yī)院等10家市級醫(yī)院全面運行，患者在診期間能直接預約北京、上海專家，實現(xiàn)異地醫(yī)保報銷。以往基層醫(yī)院向大醫(yī)院的轉(zhuǎn)診通道十分復雜且不順暢，搭建轉(zhuǎn)診平臺可顯著暢通基層向大醫(yī)院的轉(zhuǎn)診通道，而且豐富對癥專家選擇。由此可見，轉(zhuǎn)診平臺成功的關(guān)鍵在于打通渠道，建立順暢的上下層醫(yī)生聯(lián)系平臺[4]。

2015 年年初，國家衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)是未來發(fā)展的一個大趨勢。推進該項工作的核心點就是要解決醫(yī)生、醫(yī)院與患者之間的信息不對稱問題，建立醫(yī)生與患者之間的信任關(guān)系。美國移動醫(yī)療較為成熟與其醫(yī)生可以自由執(zhí)業(yè)的制度環(huán)境是分不開的。在美國，患者先和信賴的醫(yī)生建立長久的互動和往來，醫(yī)生可以通過移動醫(yī)療對患者健康狀況進行監(jiān)控和解答。但在中國，鑒于公立醫(yī)院的壟斷，醫(yī)生和患者沒有建立實質(zhì)性的、長期一對一溝通的習慣。因此，從放開醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)到實現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)的過程中，醫(yī)患之間信任關(guān)系的建立對推動移動醫(yī)療的進一步發(fā)展至關(guān)重要。

(二)醫(yī)保端：隨著醫(yī)?？刭M的深入推進，終將走向移動醫(yī)療服務(wù)

對于醫(yī)療保險來說，無論是基本醫(yī)療保險還是商業(yè)醫(yī)療保險，其核心訴求是如何控制費用支出，即控費問題。過去二十年，世界各國政府部門和保險公司都在持續(xù)推動醫(yī)療與衛(wèi)生的信息化，其最終目的是控制人口老齡化背景下日益增長的醫(yī)療支出缺口[5]。從發(fā)達國家發(fā)展歷程看，醫(yī)?？刭M主要經(jīng)歷從費用控制到藥品福利管理(PBM，Pharmaceutical Benefit Managers)，再到移動醫(yī)療服務(wù)這三個階段。其實質(zhì)是醫(yī)療數(shù)據(jù)的交互深入，并最終在大健康數(shù)據(jù)交互前提下實現(xiàn)服務(wù)的交互深化。

第一階段，即醫(yī)?？刭M階段。醫(yī)?？刭M系統(tǒng)應與醫(yī)院端和社保端相接，進行健康數(shù)據(jù)分析，分析的前提是醫(yī)療數(shù)據(jù)的獲取。其數(shù)據(jù)的獲取既依賴于臨床類知識庫的長期積累，也依賴于醫(yī)院端和社保端數(shù)據(jù)獲取的技術(shù)壁壘。這一階段，數(shù)據(jù)交互僅限于社保、商保審核和監(jiān)控平臺與醫(yī)院之間，即內(nèi)部的交互。但總體上，醫(yī)?？刭M階段的數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)是醫(yī)療數(shù)據(jù)的交互。第二階段，即藥品福利管理(PBM)。PBM就是通過審核醫(yī)院和藥房的處方以及保險公司保單，對醫(yī)保費用支出進行審核。這與醫(yī)?？刭M階段的事前控費比較相似，但不同的是，PBM企業(yè)通過其豐富的參保人資源，介入藥品管理和產(chǎn)品設(shè)計環(huán)節(jié)。PBM 業(yè)務(wù)的核心目標是提高醫(yī)保資金的利用效率，因此其監(jiān)控觸角涉及醫(yī)療服務(wù)的整個療程，包括從最開始的藥品購買、藥房管理、藥品使用目錄管理、處方行為、醫(yī)療檢查以及報銷管理等方面。第三階段，即移動醫(yī)療服務(wù)，包括慢性病管理、遠程醫(yī)療等。在移動醫(yī)療服務(wù)階段，可通過對就醫(yī)流程的改造，從源頭遏制就醫(yī)費用的提升。比如B2C的慢性病管理，實時監(jiān)測健康狀況，減少醫(yī)院就診時間。在這一階段，對移動醫(yī)療來說，已經(jīng)不僅限于醫(yī)療數(shù)據(jù)的相互交互，而是升級為包含醫(yī)療數(shù)據(jù)在內(nèi)的全生命周期大健康數(shù)據(jù)的交互，并在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)交互的深入。這些服務(wù)包括醫(yī)院的診斷、區(qū)域醫(yī)療的會診和后期的康復管理等。

隨著控費的深入，走向移動醫(yī)療服務(wù)是必然的。美國的醫(yī)保控費已經(jīng)走在了世界前列。*例如，美國PBM代表企業(yè)——快捷藥方公司(Express Scripts)，其來自藥品的收入與毛利貢獻占絕對主導比例，審核保單等相關(guān)IT服務(wù)收入占比僅1%～5%。中國目前還處于第一階段，即主要圍繞如何控制醫(yī)藥費用。未來，隨著醫(yī)保控費要求的日益提高和醫(yī)藥大數(shù)據(jù)的緊密結(jié)合，由醫(yī)保控費衍生出的藥品福利管理(PBM)和移動醫(yī)療必然會得到快速發(fā)展。事實上，國內(nèi)已經(jīng)有醫(yī)藥企業(yè)開始在該領(lǐng)域布局。例如，海虹控股在2009年開始與世界500強——美國ESI集團戰(zhàn)略合作，開發(fā)醫(yī)保智能管理平臺助力醫(yī)保審核，并向藥品福利管理(PBM)轉(zhuǎn)型[6]。2014年，公司基于醫(yī)保端巨大的數(shù)據(jù)卡位優(yōu)勢與全國范圍內(nèi)的近一百家三甲醫(yī)院開展深度合作，建設(shè)新健康醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為參保人提供智慧健康檔案、預約就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診、健康干預等服務(wù)，實現(xiàn)了健康產(chǎn)業(yè)鏈條向醫(yī)院端及患者端的延伸。*參見國泰君安證券研究報告：《卡位醫(yī)療支付端，志在中國國民健康第一平臺》，2015年8月17日。

(三)醫(yī)藥端：打通醫(yī)保線上支付和放開處方藥網(wǎng)上銷售將加快推動移動醫(yī)療發(fā)展

中國醫(yī)藥網(wǎng)售比例顯著低于發(fā)達國家水平，放開藥品互聯(lián)網(wǎng)銷售迫在眉睫。根據(jù)易觀智庫數(shù)據(jù)，2013年，中國醫(yī)藥電商滲透率僅為0.35%，而美國同期醫(yī)藥電商滲透率達到30%，歐洲達到23%，日本達到17%。*參見易觀智庫研究報告：《中國醫(yī)藥B2C市場專題研究報告》，www.analysys.cn。究其原因，處方藥解禁和網(wǎng)上藥店醫(yī)保支付這兩大難題，一直是橫亙在醫(yī)藥電商發(fā)展道路上的攔路虎。隨著醫(yī)改的深入推進，政策在醫(yī)藥端的改革也在醞釀中。2014年5月，國家藥監(jiān)局發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)營監(jiān)督管理辦法(征求意見稿)》，明確提出允許互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營者按照藥品分類管理規(guī)定的要求，憑處方銷售處方藥。然而2015年4月正式出臺的《藥品管理法(修訂版)》卻只字未提互聯(lián)網(wǎng)售藥?？紤]到網(wǎng)絡(luò)售藥監(jiān)管難度大，這項政策出臺的節(jié)奏已經(jīng)放緩。但網(wǎng)絡(luò)售藥政策收緊的同時，政府已開始嘗試放開網(wǎng)購醫(yī)保政策。據(jù)統(tǒng)計，目前中國藥品零售市場的規(guī)模大概為2 030億元，而整個網(wǎng)上醫(yī)藥行業(yè)的銷售額僅有68億元，占比不到0.04%。相比之下，2010年美國的藥品網(wǎng)絡(luò)零售規(guī)模達到了1 700億美元，在整體藥品零售規(guī)模中占比近30%。*參見國聯(lián)證券研究報告：《廣告法不準代言賣藥，網(wǎng)上藥店試點醫(yī)保支付》，2015年9月7日。目前，全國已有海南、浙江海寧、遼寧沈陽和廣州四個地區(qū)實現(xiàn)了醫(yī)保網(wǎng)上購藥。雖然只能使用個人賬戶資金，但離打通網(wǎng)上售藥醫(yī)保在線支付更近了一步。未來，隨著處方藥網(wǎng)售的落地和醫(yī)?？ň€上支付問題的解決，有望給醫(yī)藥電商以及整個移動醫(yī)療行業(yè)帶來革命性變化。目前國內(nèi)醫(yī)藥電商，如阿里健康正在試圖顛覆傳統(tǒng)的“醫(yī)藥/器械制造企業(yè)—醫(yī)藥流通企業(yè)—醫(yī)療機構(gòu)—患者—保險機構(gòu)”醫(yī)藥流通產(chǎn)業(yè)鏈，借助移動互聯(lián)網(wǎng)、云計算等技術(shù)，與線下連鎖藥店合作，實現(xiàn)醫(yī)藥購買的流程再造，打造醫(yī)藥流通O2O。

四、相關(guān)政策建議

受醫(yī)療體制的束縛，現(xiàn)階段的移動醫(yī)療還停留在通過數(shù)據(jù)采集和分析來為傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)提供延伸和診斷輔助。移動醫(yī)療在短期內(nèi)的發(fā)展更多側(cè)重于技術(shù)類服務(wù)，而非整體性服務(wù)。但是從發(fā)達國家移動醫(yī)療的發(fā)展趨勢來看，未來移動醫(yī)療的發(fā)展將緊密圍繞醫(yī)療服務(wù)的需求，其核心必定是圍繞醫(yī)院診療平臺這個核心，做好醫(yī)療過程的前端和后端兩個環(huán)節(jié)的服務(wù)，包括在線預約掛號、診前答疑咨詢以及診后購藥服務(wù)和隨訪在線服務(wù)等方面，提供基于互聯(lián)網(wǎng)的解決方案，這是移動醫(yī)療對于提升患者貫穿診療全過程體驗的價值所在。移動醫(yī)療在深入推進中舉步維艱，原因不外乎兩點：一方面，醫(yī)療行業(yè)的參與要素方很多，各自關(guān)系復雜；另一方面，以藥養(yǎng)醫(yī)形成的20 多年里，造就了一大批既得利益者，阻礙改革的推進。因此，移動醫(yī)療能否大發(fā)展，取決于醫(yī)療改革能否有實質(zhì)性的突破。依據(jù)前文的分析，我們認為，推動中國移動醫(yī)療發(fā)展必須從供給側(cè)角度出發(fā)，通過行政手段打破既得利益分配，協(xié)調(diào)推進以“醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥”為核心的“三醫(yī)聯(lián)動”改革。

(一)實施“三醫(yī)合一”政策，建立“三醫(yī)聯(lián)動”的改革推進機制

“三醫(yī)聯(lián)動”改革的思路已經(jīng)提出了很多年，但一直進展緩慢。其根源在于行政管理體制的束縛，改革缺乏統(tǒng)籌設(shè)計，聯(lián)動效果無法發(fā)揮作用。為解決“三醫(yī)聯(lián)動”各自為政、聯(lián)而不動、互為分割的問題，破解醫(yī)改瓶頸，加快醫(yī)改的迅速協(xié)調(diào)發(fā)展，建議從國家層面實施“三醫(yī)合一”政策。具體來說，就是要組建強有力的“三醫(yī)合一”機構(gòu)，即從國家層面設(shè)置一個專門負責組織實施和管理醫(yī)改的部門，將衛(wèi)生計生部門的醫(yī)療管理職能、發(fā)改部門的醫(yī)藥價格管理職能、人社部門醫(yī)保管理的職能統(tǒng)一起來，以解決三醫(yī)各自為政、聯(lián)而不動的問題。

(二)打破公立醫(yī)院的壟斷，鼓勵社會辦醫(yī)，加強監(jiān)管，促進有序競爭

無論是打破公立醫(yī)院的壟斷，還是鼓勵社會力量辦醫(yī)，對政府來說應該做的主要是放權(quán)和監(jiān)管。一方面，要進一步推進行政審批事項的取消下放；另一方面，要及時清理、制(修)訂行政審批制度改革涉及的行政法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范性文件，確保落實到位。眾所周知，資本的天性是逐利的，即使非營利性醫(yī)療機構(gòu)也可以通過關(guān)聯(lián)產(chǎn)業(yè)獲得利益。因此，需要政府部門在引入市場力量的同時，必須要加強監(jiān)管，維護醫(yī)療服務(wù)秩序，保障公平競爭，彌補市場失靈。

(三)積極組建醫(yī)療聯(lián)合體，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理流動、下沉基層

鼓勵建立以利益共享為紐帶，以協(xié)同服務(wù)為核心，以醫(yī)療技術(shù)為支撐，以支付方式為杠桿的多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體。在城市主要以三級醫(yī)院為龍頭，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立聯(lián)合體；在縣域主要以縣級醫(yī)院為骨干，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立聯(lián)合體。借助醫(yī)聯(lián)體開展分級診療和鼓勵醫(yī)生多點職業(yè)是短期內(nèi)比較切實可行的辦法，這對推動移動醫(yī)療的發(fā)展也有積極的促進作用。醫(yī)聯(lián)體要成功必須要處理好兩方面的問題：一是要創(chuàng)新管理體制和運行機制，提高運作效率。醫(yī)聯(lián)體的有效運作需要突破現(xiàn)有體制的約束，獲得更多的人事和經(jīng)營自主權(quán)，實現(xiàn)政事分開、管辦分開。目前中國公立醫(yī)療機構(gòu)為非營利性事業(yè)單位法人，治理模式多為黨委領(lǐng)導下的院長負責制，而院長并不具有醫(yī)院的整體財產(chǎn)處分權(quán)和某些重要職能讓渡權(quán)。因此，醫(yī)聯(lián)體的有效運作前提在于公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建立和完善。二是要建立收益分享、風險分擔機制，以促進資源整合。真正的醫(yī)聯(lián)體既是利益共同體，也是責任共同體。不同層級的醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平不同，也有不同的利益需求和風險承擔能力。在組建醫(yī)聯(lián)體時，要確立各機構(gòu)之間利益分享和責任承擔的基本原則。

(四)加快醫(yī)保改革，打通網(wǎng)上支付環(huán)節(jié)，實現(xiàn)醫(yī)保與移動支付端的無縫連接

當前，通過支付寶、微信、APP等方式就診支付已逐漸成為新常態(tài)，但對大部分患者和第三方互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)來說，最敏感的是支付環(huán)節(jié)的醫(yī)保統(tǒng)籌報銷問題。目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以及全國各大醫(yī)療機構(gòu)的移動端在線支付環(huán)節(jié)，在與醫(yī)保對接實現(xiàn)及時結(jié)算時還不夠順暢。對于一些在線醫(yī)療項目，如廣東的“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”和寧波的“云醫(yī)院”，其支付路徑甚不明朗，原因在于缺乏醫(yī)保中心直接對接移動企業(yè)的醫(yī)保支付方案。出于對醫(yī)保在線支付存在數(shù)據(jù)安全、控費壓力以及支付穩(wěn)定性等方面的考慮，醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)和移動醫(yī)療企業(yè)之間還在不斷博弈。因此，如何盡快讓醫(yī)保部門開放面向移動支付端口，已經(jīng)成為進一步促進移動醫(yī)療行業(yè)發(fā)展迫切需要解決的問題。

[1]趙衡，孫雯藝.后流量時代的移動醫(yī)療[EB/OL].(2014-11-13).http://www.caixin.com.

[2]楊立成,等.醫(yī)聯(lián)體模式下構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機制的探討[J].中國醫(yī)院，2015，(7).

[3]福建省財政廳.三醫(yī)聯(lián)動推動中國公立醫(yī)院綜合改革[J].中國財政，2015,(12).

[4]杜娜.三醫(yī)聯(lián)動改革對策研究[J].天津社會保險，2015,(32).

[5]杜創(chuàng).平臺理論視角下互聯(lián)網(wǎng)與分級診療[J].中國衛(wèi)生政策研究，2016,(1).

[6]錢昇,張燕艷.基于中美移動醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)的主體行為分析[J].杭州電子科技大學學報：社會科學版，2015,(6).

[責任編輯：房宏琳]

2016-04-28

中國社會科學院財經(jīng)戰(zhàn)略研究院創(chuàng)新工程項目“邁向現(xiàn)代服務(wù)業(yè)強國：約束條件、時序選擇和實現(xiàn)路徑”(2016CJY005)

張穎熙(1979—)，女，副研究員，從事服務(wù)消費研究；夏杰長(1964—)，男，副院長，研究員，從事服務(wù)經(jīng)濟理論與政策研究。

F121；F719

A

1002-462X(2016)08-0101-06