鄭　偉，茅一萍，周　宏，韓方正，翟仁旭，趙　益

(1 徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，江蘇 徐州　221000； 2 山東大學醫(yī)學院， 山東 濟南　250012)

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·論著·

重癥監(jiān)護病房呼吸機相關肺炎集束化干預效果

鄭偉1，茅一萍1，周宏1，韓方正1，翟仁旭1，趙益2

(1 徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，江蘇 徐州221000； 2 山東大學醫(yī)學院， 山東 濟南250012)

[摘要]目的探討集束化干預措施預防呼吸機相關肺炎(VAP)的效果。方法監(jiān)測2012年1月—2013年12月入住某綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護病房(ICU)的患者，2012年1—12月的患者為對照組，2013年1—12月的患者為干預組(采取集束化干預措施)，比較兩組患者呼吸機使用率及VAP發(fā)病率。結(jié)果共監(jiān)測患者4 560例，干預組2 608例，對照組1 952例。呼吸機使用率干預組為53.95%，對照組為61.17%，干預組呼吸機使用率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=65.756，P<0.01)。干預組VAP發(fā)病率為13.00‰，對照組為19.56‰，干預組VAP發(fā)病率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.649，P=0.031)。VAP類型比較，干預組遲發(fā)型VAP所占比例高于對照組(41.82‰ VS 24.59‰)。結(jié)論集束化干預措施有助于減低ICU患者VAP發(fā)病率。

[關鍵詞]呼吸機相關肺炎；重癥監(jiān)護病房；醫(yī)院感染；感染控制；目標性監(jiān)測

[Chin J Infect Control，2016，15(1)：31-33]

呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)最常見的醫(yī)院感染之一。VAP是指氣管插管或氣管切開患者機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，撤機或拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎仍屬VAP。美國國家醫(yī)療安全網(wǎng)(NHSN)2009年來自1 749所醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，VAP平均發(fā)病率為2/1 000機械通氣日[1]。我國VAP發(fā)病率為4.7%～55.8%或8.4/1 000～49.3/1 000機械通氣日[2]。VAP導致ICU患者病死率升高，患者機械通氣時間和住院日延長，并增加患者的住院費用。呼吸機的集束化管理(ventilator care bundle，VCB)是目前醫(yī)學領域知名度最高，應用最廣泛的集束化措施。某院通過ICU目標性監(jiān)測，了解ICU VAP的發(fā)病率，并對采取的集束化干預措施效果進行評價。

1對象與方法

1.1監(jiān)測對象2012年1月—2013年12月入住某三甲綜合醫(yī)院ICU的所有患者，其中2012年1—12月入住的患者為對照組，2013年1—12月入住的患者為干預組。

1.2監(jiān)測方法依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[3]，采用目標性監(jiān)測方法，由醫(yī)院感染管理專職人員每天對ICU使用呼吸機的患者進行監(jiān)測，對轉(zhuǎn)出ICU患者隨診至轉(zhuǎn)出后48 h內(nèi)；由ICU護士每日填寫ICU患者日志，發(fā)生醫(yī)院感染的病例，填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。VAP的診斷標準依據(jù)《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》[2]。

1.3干預措施依據(jù)相關文獻[4-6]制定集束化干預措施。床頭抬高30～45°；嚴格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生；及時清除螺紋管冷凝水；采用洗必泰進行口腔護理4～6次/日；持續(xù)進行聲門下分泌物引流；每4 h監(jiān)測氣管導管套囊壓力，控制在25～30 cm H2O；積極使用胰島素控制血糖；嚴格掌握氣管插管或切開適應證；減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物；多重耐藥菌感染或攜帶者實施單間隔離，并有醒目的標識，分組護理，相對固定人員；實施每日喚醒計劃；對于人工氣道/機械通氣患者，每日評估是否可以撤機和拔管。

2結(jié)果

2.1基本資料共監(jiān)測患者4 560例，干預組2 608例，對照組1 952例。兩組患者的性別、年齡、合并基礎疾病及手術情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2使用呼吸機及VAP發(fā)生情況干預組呼吸機使用率為53.95%，對照組為61.17%，干預組呼吸機使用率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=65.76，P<0.01)。干預組VAP發(fā)病率為13.00‰，對照組為19.56‰，干預組VAP發(fā)病率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.65，P=0.03)。VAP類型比較，干預組遲發(fā)型VAP所占比例高于對照組(41.82‰ VS 24.59‰)。見表2。

表1兩組患者基本情況比較(例)

Table 1Basic information of two groups of patients (No. of cases)

項目干預組對照組χ2P性別男173912820.500.48女869670年齡(歲)>65156511321.800.18≤651043820合并基礎疾病是151310931.780.18否1095859手術是13829961.650.20否1226956

表2　干預前后患者使用呼吸機及VAP發(fā)生情況

3討論

任何機械通氣患者都存在發(fā)生VAP的風險，機械通氣時間越長，風險越高。因此，預防VAP的發(fā)生，首先應盡可能的避免或減少機械通氣時間。研究[7]表明，無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸可降低VAP發(fā)生的風險，并且可有效降低患者死亡率。每日喚醒計劃，以及間斷鎮(zhèn)靜對減少機械通氣時間的作用也得到證實[8]。本研究采取的集束化預防控制措施中，包括嚴格掌握氣管插管或切開的指征、每日實施喚醒計劃、間斷鎮(zhèn)靜，以及每日評估是否可以撤機或拔管，旨在減少患者機械通氣時間，結(jié)果表明，干預組的呼吸機使用率低于對照組，從根本上降低了VAP的發(fā)生風險。

插管患者發(fā)生VAP的病原菌來源主要包括兩種途徑：一是含有病原菌分泌物的誤吸；二是生物膜的形成。聲門下吸引可以移除導管套囊的分泌物，降低誤吸的概率。床頭抬高30°也是防止消化道內(nèi)容物的誤吸。同樣，洗必泰口腔護理是為減少上呼吸道病原菌通過導管進入肺部。以上預防控制措施對預防VAP的效果得到了相關研究[9]的證實。

集束化干預方案是一系列有循證基礎的治療及護理措施的集合，本研究集束化干預方案是建立在國內(nèi)外相關指南的基礎上，并結(jié)合該院自身的實際情況制定。雖然集束化干預措施的最終目的是改善預后，減少VAP的發(fā)病率，但對干預措施的實施進行過程監(jiān)控，提高干預措施的依從性也是重點之一。本研究中，由感染管理科專職人員以及ICU護士長共同督查干預措施的依從性，及時反饋給醫(yī)務人員并進行糾正，完善干預措施。結(jié)果表明，集束化干預措施對預防VAP是有效的，干預組的VAP發(fā)病率低于對照組。

研究[9]表明，聲門下吸引可預防早發(fā)型VAP，但對遲發(fā)型VAP的效果存在爭議。本研究干預組早發(fā)型VAP所占比例低于對照組，而遲發(fā)型VAP所占比例高于對照組，間接反映了本研究的集束化干預措施對早發(fā)型VAP的預防效果較好。相關研究[10-11]指出，抗菌藥物涂層的氣管導管可降低遲發(fā)型VAP的風險。可能與抗菌藥物涂層的氣管導管可減少細菌的定植，從而預防生物膜的形成有關。病原菌一旦進入氣管導管表面，在適宜的環(huán)境下就會生長繁殖形成生物膜。生物膜自發(fā)或者是受到外力影響剝落進入下呼吸道，是引起遲發(fā)型VAP的重要危險因素之一。因此，集束化干預措施有助于降低ICU患者VAP的發(fā)病率。

[參 考 文 獻]

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[2]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)[J].中華內(nèi)科雜志, 2013, 52 (6):524-543.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范[S].北京, 2009.

[4]Gu WJ, Gong YZ, Pan L, et al. Impact of oral care with versus without toothbrushing on the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Crit Care, 2012, 16(5): R190.

[5]李曉紅, 楊俐, 鄒安娜, 等.重癥監(jiān)護室呼吸機相關性肺炎的目標監(jiān)測與干預[J]. 中國感染控制雜志, 2013, 12(4):271-273.

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[8]Yiliaz C, Kelebek Girgin N, Ozdemir N, et al. The effect of nursing - implemented sedation on the duration of mechanical ventilation in the ICU[J]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2010, 16(6): 521-526.

[9]Frost SA, Azeem A, Alexandrou E, et al. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator associated pneumonia: a meta-analysis[J]. Aust Crit Care, 2013, 26(4): 180-188.

[10] Keyt H, Faverio P, Restrepo MI. Prevention of ventilator-associated pneumonia in the intensive care unit: a review of the clinically relevant recent advancements[J]. Indian J Med Res, 2014, 139(6): 814-821.

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(本文編輯：陳玉華)

Effect of bundle intervention on ventilator-associated pneumonia in an intensive care unit

ZHENGWei1,MAOYi-ping1,ZHOUHong1,HANFang-zheng1,ZHAIRen-xu1,ZHAOYi2(1TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou221000,China; 2ShandongUniversitySchoolofMedicine,Jinan250012，China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the effect of bundle intervention measures on preventing ventilator-associated pneumonia (VAP).MethodsPatients who were admitted to an intensive care unit(ICU) of a hospital from January 2012 to December 2013 were monitored, patients from January to December 2012 were as control group, while from January to December 2013 were as intervention group (bundle intervention measures were implemented). Usage rate of ventilators and incidence of VAP between two groups were compared.ResultsA total of 4 560 patients were monitored, 2 608 in intervention group and 1 952 in control group. Usage rate of ventilators in intervention group was lower than control group (53.95% vs 61.17%；χ2=65.756，P<0.01). Incidence of VAP per 1 000 ventilator days in intervention group was lower than control group (13.00‰ vs 19.56‰；χ2=4.649，P=0.031). Percentage of late-onset VAP per 1 000 ventilator days in tervention group was higher than control group(41.82‰ vs 24.59‰).ConclusionBundle intervention measures are helpful for reducing the incidence of VAP in ICU patients.

[Key words]ventilator-associated pneumonia; intensive care unit; healthcare-associated infection; infection control; targeted monitoring

[中圖分類號]R181.3+2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)01-0031-03

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.01.007

[作者簡介]鄭偉(1984-)，女(漢族)，江蘇省徐州市人，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。[通信作者]茅一萍E-mail:385524376@qq.com

[基金項目]江蘇省衛(wèi)生計生委預防醫(yī)學科研課題(Y2015067)

[收稿日期]2015-05-12